Gällande vårdprogram huvud- och halscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-08-25.

12. Diagnosgrupper

12.1Läppcancer

12.1.1  Översikt

ICD-10

  • Överläpp                                      C00.0
  • Underläpp                                    C00.1
  • Kommissur (munvinkel)               C00.6
  • Ospecificerad del av läpp            C00.2

 

12.1.1.1 Anatomi

Läppcancer utgår från det läppröda som börjar vid övergången från hudkanten och slutar där slemhinnan börjar på insidan av läppen. 

12.1.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 7th edition, 2009.

T- kategorier 

N-kategorier

Stadieindelning

Stadieindelning

M1 är alltid stadium IVC

 

12.1.1.3 Epidemiologi/incidens

Läppcancer utgör drygt 10 % av all HH-cancer. 

Under perioden 2008-2012 diagnosticerades 144 fall per år. Jämfört med början av 1970-talet är detta en minskning på cirka 20 %. Den stora minskningen gäller män medan det skett en ökning för kvinnor. De senaste 10 åren har incidensen dock varit oförändrad. 

Tumörformen är fortsatt vanligare bland män (60 %). Medianåldern vid diagnos är 75 år för båda könen. 

Cirka 90 %av all läppcancer är lokaliserad till underläppen, oftast centralt. Cancer på överläppen förekommer i 9 % av fallen, och under 1 % finns i kommissuren (munvinkeln). I SweHNCR har nästan 14 % angetts som ospecificerad cancer eller med övergripande växt (figur 12:1).

Enligt SweHNCR diagnostiserades 85 % med T1-tumörer under perioden 2008–2012, 12 % med T2 och 2 % med T3–T4-tumörer. Drygt 2 procent (2,2 %) hade metastas på halsen vid diagnos.

Figur 12:1. Fördelning av läge för läppcancer 2008–2012, andel fall.

Fördelning av läge för läppcancer 2008–2012, andel fall

12.1.1.4 Etiologi

Kända etiologiska faktorer är solexponering och piprökning.

12.1.1.5 Patologi

Den vanligaste tumörformen är skivepitelcancer (99 %).

12.1.2 Symtom

Patienterna söker oftast vård för ett kvarstående sår eller tumör på läppen. 

12.1.3 Utredning

12.1.3.1 Klinisk utredning

Cancermisstänkta förändringar på läppen utreds med stansbiopsi eller provexcision. Utredningen omfattar klinisk palpation av halsens mjukdelar och lymfkörtlar inklusive bimanuell palpation av nivå Ia och Ib.

Tumörer större än T1N0 ska diskuteras på MDK.

12.1.3.2 Radiologisk utredning

Förslag på utredning

Klinisk T1-tumör:

  • Överväg ultraljudsledd finnålspunktion (UL-FNAC) av halsens lymfkörtlar.

Klinisk T2–T4-tumör:

  • DT av huvud, hals och thorax med intravenös kontrast alt. FDG-PET/CT med diagnostisk DT-kvalitet.
  • Komplettera eventuellt med MR av primärtumörområdet.
  • UL-FNAC av halsens lymfkörtlar. 

Radiologisk utredning av läppcancer är aktuell vid klinisk misstanke om metastaser eller en primärtumör i kategori T2 och större.

DT av huvud, hals och thorax är förstahandsvalet. MR är ett alternativ till DT om kontrastmedel inte kan ges eller om området störs av tandfyllningsartefakter. Vid stora tumörer med uttalad misstanke om metastasering kan man använda FDG-PET/CT av huvud, hals, thorax och buk för att utesluta eller kartlägga fjärrmetastasering.

Läppcancer sprider sig i första hand till ytliga körtelstationer, submentalt och submandibulärt, och de syns väl med ultraljud.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT. 

12.1.4 Behandling

12.1.4.1 Primärtumör

Enligt SweHNCR (2008–2012) behandlades 85 % av patienterna med kirurgi, 3 % med strålbehandling, 3 % med kirurgi kombinerat med strålbehandling och 8 % med ”annan behandling”.

Kirurgi är förstahandsvalet vid läppcancer. Vid T1-tumörer utan tecken på lymfkörtelengagemang excideras tumören och patienten behöver inte presenteras på MDK. Excisionen bör göras med minst 8 mm marginal i form av kilexcision, förskjuten kilexcision, W-excision eller trappstegsplastik. Omkring 50 % av underläppen kan reseceras med bibehållen funktion. Om en större resektion behövs går det att använda en rotationslambå från överläppen (Abbé-Estlander) eller en fri vaskulariserad lambå. För protesbärare är det viktigt att beakta munstorleken postoperativt.

En marginal på 5 mm i fixerat tillstånd betraktas som radikalt, och vid mindre marginal bör patienten diskuteras på MDK.

Strålbehandling, extern eller brachyterapi, kan vara ett utmärkt alternativ vid behandling av större tumörer där kirurgi förväntas ge dålig funktion och kosmetiska problem.

12.1.4.2 Regionala lymfkörtlar

Läppcancer sprider sig i första hand till submentala eller submandibulära lymfkörtlar (nivå I), men det är ovanligt vid tumörstorlek under 2 cm (T1). Riskfaktorer för regional spridning är högre T-klassifikation och perineural växt. Vid större tumörer (> T1) utan tecken på regional metastasering kan man överväga en profylaktisk behandling av halsens lymfkörtlar, men evidensen för denna åtgärd är otillräcklig.

Vid känd lymfkörtelmetastasering utförs en halslymfkörtelutrymning och därefter postoperativ strålbehandling.

12.1.5 Uppföljning

Alla patienter med läppcancer ska följas upp i 5 år och registreras i SweHNCR, oavsett var de behandlats.

12.1.5.1 År 1–2

Under de första 2 åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter kan följas växelvis med onkolog. Kontrollen ska även omfatta bimanuell palpation av submentala och submandibulära lymfkörtlar.

12.1.5.2 År 3–5

Under år 3–5 kontrolleras patienten en gång om året.

12.1.6 Prognos

De flesta tumörerna är små vid diagnosen och prognosen är mycket god. Den relativa 5-årsöverlevnaden för all läppcancer är 92 % (SweHNCR) men försämras vid mer avancerat tumörstadium (figur 12:2).

Figur 12:2. Relativ överlevnad för patienter med läppcancer, per stadium.

Relativ överlevnad för patienter med läppcancer, per stadium

12.2 Munhålecancer

12.2.1 Översikt

Överblick

ICD-10

  • Tunga                   C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.8 C02.9
  • Gingiva                 C03.0, C03.1, C03.9
  • Munbotten            C04.0, C04.1, C04.8, C04.9
  • Bucca                   C06.0, C00.3, C00.4

 

12.2.1.1 Anatomi

Munhålan begränsas framåt av läpparnas insidor. Buccan är kindens insida och sträcker sig bakåt till den främre gombågen, som utgör bakre begränsning mot svalget. Trigonum retromolare utgör den bakersta delen av gingivalslemhinnan i underkäken. Gränsen till tungbasen går mellan de främre gombågarna utmed papillae circumvallatae. Hela den rörliga delen av tungan ligger inom munhålan, medan tungbasen, gombågarna, mjuka gommen och uvula tillhör orofarynx. Munbotten är området mellan alveolarutskottet och tungan. 

Munhålecancer indelas i tung-, gingival-, munbotten-, buccal- och gomcancer (hårda gommen). Om tumören har växt över till flera anatomiska regioner i munhålan klassificeras den efter det område där den har sin största utbredning. Cancer i slemhinnan på alveolarutskottet i över- och underkäken klassificeras som gingivalcancer.

12.2.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 7th edition, 2009.

T-kategorier 

T-kategorier

N-kategorier 

N-kategorier

Stadieindelning

Stadieindelning

M1 är alltid stadium IVC

 

12.2.1.3 Epidemiologi/incidens

Munhålecancer är den vanligaste cancerformen inom huvud- och halsområdet.Under åren 2008–2012 insjuknade i Sverige i genomsnitt 355 personer per år med munhålecancer. Av dessa var 49 % kvinnor och 51 % män. Medianålder vid insjuknandet var 66 år för män och 72 år för kvinnor (SweHNCR).Tungcancer dominerar och utgör cirka 40 % av all munhålecancer medan cancer i hårda gommen är förhållandevis ovanlig (figur 12:3). Beroende på sublokalisation i munhålan upptäcks tumörerna i olika stadier (figur 12:4). Vid diagnosen ses spridning till regionala lymfkörtlar (N1–N3) i 23 % av fallen (SweHNCR 2008–2012).

Figur 12:3. Fördelning av läge för munhålecancer, andel fall 2008–2012. 

Fördelning av läge för munhålecancer, andel fall 2008–2012.

Figur 12:4. Fördelning av stadium per läge för munhålecancer, andel fall 2008–2012. 

Fördelning av stadium per läge för munhålecancer, andel fall  2008–2012

12.2.1.4 Etiologi

Rökning och överkonsumtion av alkohol är välkända etiologiska faktorer för munhålecancer, men studier inte har kunnat påvisa att svenskt snus ökar risken. Dålig munhälsa är en oberoende riskfaktor. Humant papillomvirus (HPV) påvisas mindre ofta än vid orofaryngeal cancer och dess etiologiska betydelse för cancer i munhålan är ännu oklar [88]. I många fall identifieras ingen klar etiologisk faktor.

12.2.1.5 Patologi

Cirka 90 % av all munhålecancer utgörs av skivepitelcancer. Maligna tumörer i de små spottkörtlarna i munnen förekommer i cirka 7 % och är vanligast i hårda gommen. Enstaka fall med malignt melanom (slemhinnemelanom) förekommer liksom en del andra ovanliga tumörformer (SweHNCR).

12.2.2 Symtom

Det vanligaste symtomet är ett kvarstående sår i munnen. Om tumören engagerar alveolarutskottet kan patienter med tandprotes uppleva att den inte passar. Många patienter med gingivalcancer vänder sig först till sin tandläkare. Värk och/eller svårighet att tugga är sena symtom, då tumören är stor eller växer in i underliggande ben. Det är inte ovanligt att patienten har ringa besvär, vilket gör att diagnosen fördröjs.

12.2.3 Utredning

12.2.3.1 Klinisk utredning

Vid det första besöket på en ÖNH-klinik är det lämpligt att göra en biopsi eller finnålspunktion (FNAC) från tumören för en histopatologisk eller cytologisk diagnos. Palpatoriskt misstänkta lymfkörtelmetastaser på halsen ska finnålspunkteras. Mellannålsbiopsi kan vara ett alternativ men öppen biopsi ska undvikas.

Tumörens utseende, lokalisation och utbredning ska beskrivas och helst dokumenteras med foto eller beskrivas i en tumörschablon. Fortsatt handläggning innebär radiologisk utredning och vid behov undersökning under narkos med biopsi, palpation och eventuell tatuering av tumörgränser samt bedömning av resektabilitet.

Man bör undvika en excisionsbiopsi eftersom tumörens ursprungliga utbredning kan bli svår att lokalisera, vilket försvårar senare kirurgisk behandling. I samband med undersökning under narkos utförs ibland panendoskopi för att utesluta en synkron tumör. 

12.2.3.2 Radiologisk utredning

Förslag på utredning

  • DT av huvud, hals och thorax med iv-kontrast.
  • Ev. MR.
  • Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
  • CBCT vid behov.
  • Vid T3–T4-tumörer kan det ev. vara aktuellt att utföra FDG PET/CT.

Syftet med den radiologiska undersökningen är att kartlägga tumörutbredningen, eventuell bendestruktion och perineural-, regional- eller fjärrspridning.

DT av huvud, hals och thorax med kontrast är förstahandsvalet. MR rekommenderas om primärtumörens utbredning är svår att definiera med klinisk undersökning eller om tandfyllningsartefakter stör DT bilden. MR ger ofta mer information om lokal utbredning och benengagemang [89, 90].

Cone Beam CT (CBCT) kan skärpa diagnostiken vid oklarheter och vid misstanke om genomväxt av kortikalt ben.

En extra bildserie med DT och ”puffed cheek”-teknik (patienten blåser upp munhåla och svalg med luft mot stängda läppar) kan utlinjera den primära tumörväxten i slemhinnan och ger en bättre bedömning av eventuell överväxt på alveolarutskottet [91].

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

Vid återfall eller residualtumör kan en kombination av MR och PET-CT vara av värde. MR ger en detaljerad bild av munhålan, och PET-CT gör det lättare att diagnostisera lymfkörtlar och fjärrspridning samt att differentiera mellan fibros och kvarvarande tumör.

12.2.4 Behandling 

Munhålecancer är vanligt förekommande och det finns randomiserade studier, men trots detta saknas tydlig evidens för valet av bästa behandling [92-94] och behandlingstraditionerna varierar.

Under perioden 2008–2012 behandlades 43 % av patienter med oral cancer (alla tumörlokaler och stadier) med enbart kirurgi och 34 % med kirurgi i kombination med pre- eller postoperativ strålbehandling. Cytostatika gavs i kombination med annan behandling i 8 % av fallen (SweHNCR).   

Det vanligaste är att kirurgi rekommenderas för de mindre munhåletumörerna och en kombinationsbehandling vid ett mer avancerat stadium. 

12.2.4.1 Primärtumör

Avgörande för beslutet om kirurgisk behandling är om primärtumören bedöms vara möjlig att radikalt avlägsna med bevarad rimlig postoperativ funktion, i vissa fall med rekonstruktion. Med radikalitet avses 5 mm marginal i fixerat tillstånd, vilket motsvarar 8–10 mm vid operationstillfället [95]. Vid benengagemang eller misstanke om benengagemang, se kaptitel 12.4 Gingivalcancer i mandibel eller maxilla.

Vid tveksam eller bristfällig radikalitet måste man överväga en utvidgad resektion alternativt postoperativ strålbehandling.

Om tumören inte är kirurgiskt resektabel rekommenderas kurativt syftande strålbehandling, eventuellt med tillägg av medicinsk tumörbehandling.

12.2.4.2 Behandling av regionala lymfkörtlar

12.2.4.2.1 N0

Cirka 20–25 % av patienterna med T1–T2N0 tumörer har vid diagnos ockult regional metastasering, dvs. regional spridning som inte diagnostiseras trots adekvat klinisk och radiologisk utredning [96-98]. Därför rekommenderas en aktiv behandling av halsens lymfkörtlar med två alternativa metoder: diagnostisk körtelutrymning respektive profylaktisk strålbehandling. En genomgång av litteraturen visar ingen väsentlig skillnad mellan dessa två behandlingsalternativ när det gäller tumöreffekten. Båda metoderna minskar risken för regionala återfall men någon säker effekt på överlevnaden har inte kunnat fastställas. Ett tredje alternativ är att avstå från att behandla halsen, enligt ”vänta och se”-principen”.

Om en diagnostisk körtelutrymning påvisar regional metastasering rekommenderas postoperativ strålbehandling. Om det finns tumörväxt i resektionsränder eller periglandulär växt kan det vara indicerat med ett tillägg av konkomitant cisplatin [92, 99].

12.2.4.2.2 N+

Regional spridning vid diagnos innebär en tumörsjukdom i stadium III eller IV. I dag rekommenderas två behandlingsalternativ: kirurgi (lymfkörtelutrymning) följt av strålbehandling alternativt strålbehandling följt av kirurgi [93, 94].

Vid regional metastasering, där kirurgi inte är aktuell, ges en kurativ dos strålbehandling mot engagerade körtelstationer, och en profylaktisk dos mot övriga stationer bilateralt.  

12.2.4.3 Medicinsk tumörbehandling

Konkomitant cisplatin kan ges veckovis som tillägg till den postoperativa strålbehandlingen till patienter med WHO:s ”performance status” 0–1, om radikalitet inte uppnåddes vid primäroperationen och/eller vid regional metastasering med periglandulär växt. Cisplatin kan även ges i de fall där tumören initialt bedöms vara icke-resektabel. Om det finns kontraindikationer för cisplatin ger man i stället cetuximab [57].

12.2.5 Uppföljning

Kontrollerna efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala återfall samt att behandla och stödja patienterna med de problem som kvarstår, såsom nutritionssvårigheter, smärta, försämrat tal och försämrad bettfunktion. Ett annat syfte är att bedöma behovet av psykosocialt stöd. 

Vid varje kontroll ska uppföljningen registreras i SweHNCR. 

12.2.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

12.2.5.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.2.6 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för all cancer i munhålan är 61 %. Prognosen varierar beroende på tumörlokal, men överlevnaden är högst bland patienter med cancer i hårda gommen och lägst för dem med munbottencancer (SweHNCR 2008-2012), se figur 12:5. Spridningen är stor beroende på tumörens stadium vid diagnosen, se figur 12:6.

Figur 12:5. Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer.

Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer

Figur 12:6. Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer, per stadium.

Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer, per stadium

12.3 Tungcancer

12.3.1 Översikt

Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer

ICD-10

  • Tungrygg och tungrand                 C02.0, C02.1
  • Tungans undersida                        C02.2
  • Tunga övergripande växt/              C02.3, C02.8, C02.9
    icke specificerad lokalisation       

12.3.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning finns i avsnittet, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.

Tungcancer är den vanligaste tumören i munhålan, med cirka 140 nya fall diagnostiseras årligen. Tumören växer oftast längs tungranden. Enligt SweHNCR är två tredjedelar av tungcancerfallen i stadium I–II vid diagnosen, men ockult metastasering är vanligt förekommande.

12.3.2 Behandling

12.3.2.1 Primärtumör

Kirurgi, dvs. partiell tungresektion eller hemiglossektomi, utförs om tumören bedöms vara resektabel med god marginal. I de fall rekonstruktion bedöms indicerad kan man använda en fri vaskulariserad lambå.

Kirurgi brukar inte rekommenderas i de fall där operation i princip skulle innebära en total glossektomi. 

12.3.2.2 Halsens lymfkörtlar

Aktiv behandling av N0 hals rekommenderas eftersom occult metastasering är vanlig. Vid mycket ytliga och små tumörer kan man överväga att inte behandla halsen. I övrigt, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.

12.3.2.3 Stadium I och II

Rekommenderad behandling är kirurgi av primärtumören med diagnostisk ipsilateral körtelutrymning (oftast nivå I + II + III) eller profylaktisk strålbehandling av halsen.

Vid stadium II kan man överväga postoperativ strålbehandling.

12.3.2.4 Stadium III och IV

Vid stadium III och IV rekommenderas en kombinationsbehandling som kan innebära något av följande alternativ:

  •  kirurgi av primärtumör och halslymfkörtelutrymning följd av strålbehandling mot både primärtumörområde och hals; oftast ges kurativ strålbehandling mot primärtumörområde samt ipsilateralt mot halsen och profylaktisk dos mot kontralaterala halsen
  • preoperativ strålbehandling följd av kirurgisk behandling enligt ovan
  • kurativt syftande strålbehandling med konkomitant cytostatika.

12.3.3 Uppföljning

12.3.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

12.3.3.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.3.4 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden vid tungcancer är 61 %, men det är stora skillnader beroende på stadium (figur 12:7).

Figur 12:7. Relativ överlevnad för patienter med tungcancer, per stadium.

Relativ överlevnad för patienter med tungcancer, per stadium

12.4 Gingivalcancer i mandibel eller maxilla(Cancer i underkäks- eller överkäkstandköttet)

12.4.1 Översikt

Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer

ICD-10

  • Gingivomaxillär cancer                 C03.0
  • Gingivomandibulär cancer            C03.1
  • Gingivalcancer ospecificerad        C03.9

12.4.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning finns i kapitel 12.2 Munhålecancer.

Varje år diagnostiseras cirka 80 fall av gingivalcancer i Sverige, varav två tredjedelar är gingivomandibulära och en tredjedel gingivomaxillära. Tumörerna diagnostiseras ofta i ett avancerat stadium då de har invaderat underliggande ben i mandibel eller maxilla. Risken för benengagemang ökar vid betandat alveolarutskott.

Benengagemang kan vara av erosiv typ (tryck från tumör utan invasiv växt) eller invasiv. Bedömning av benengagemang baseras på klinisk och röntgenologisk undersökning. Behandlingen modifieras med hänsyn till om benengagemang misstänks eller är verifierat. 

Det är också vanligt med utbredning till bucca och munbotten.

Vid diagnosen var fördelningen mellan stadierna enligt följande: stadium I: 18 %, stadium II: 14 %, stadium III: 6 % och stadium IV: 62 % (SweHNCR 2008-2012).

12.4.2 Behandling

12.4.2.1 Primärtumör

12.4.2.1.1 Benengagemang

Lådresektion (marginal resektion) rekommenderas om tumören är adherant mot alveolarutskottet eller ligger an mot tänderna samt om det finns röntgenologiska tecken på ytlig påverkan av alveolärt ben utan inväxt i märgrummet.

Segmentell benresektion (kontinuitetsavbrott) rekommenderas vid inväxt i märgrummet eller vid tumörväxt i atrofisk mandibel.

12.4.2.1.2 Resektionsgränser

Minst 10 mm från klinisk och röntgenologisk tumör. Vid inväxt i märgrummet kan öar av tumörförband finnas inom hela mandibelhöjden och bedömning ska tas med hänsyn till ev. perineural spridning.

12.4.2.1.3 Behandling

Mindre tumörer i stadium I–II behandlas med kirurgisk exstirpation, och vid osäkerhet om benengagemang bör man göra en partiell resektion av det underliggande benet, en så kallad lådresektion. Överväg att komplettera behandlingen med strålbehandling.

Vid avancerad gingivalcancer är en kombinerad behandling med kirurgisk resektion och strålbehandling vedertagen. Den kirurgiska behandlingen sker oftast i samarbete med en käkkirurg.

12.4.2.2 Kirurgi vid avancerade tumörer

12.4.2.2.1 Gingivalcancer i mandibel

En rekonstruktion behöver göras efter kirurgi vid större defekter av mjukvävnad samt efter kirurgisk resektion med ett kontinuitetsavbrott i mandibel. Val av rekonstruktionsmetod ska anpassas till patientens status och förutsättningar att klara en lång operation och efterföljande konvalescens. I det ideala fallet återställer man mandibelns kontinuitet med en senare installation av titanfixturer för tandersättningar i syfte att få ett fungerande bett. Målsättningen är att optimera den postoperativa funktionen med behållande av tumörkirurgisk radikalitet.

12.4.2.2.2 Gingivalcancer i maxilla

Vid tumörväxt i maxilla bör man göra en partiell resektion eller hemimaxillektomi, och i litteraturen anges olika rekonstruktionsmetoder. Titanfixturer för att senare anpassa en gomprotes är ett möjligt alternativ. Vid avancerad primärtumör med omfattande resektion av maxilla och mjukdelar måste man noggrant ta ställning till huruvida kirurgisk radikalitet kan uppnås med bibehållen rimlig livskvalitet.

Den histopatologiska analysen av resektatet ska omfatta urkalkat ben för att säkerställa kirurgiska resektionsränder.

12.4.2.3 Halsens lymfkörtlar

Risken för regional metastasering till halsen är mindre vid gingivomaxillär cancer jämfört med gingivomandibulär cancer och övrig oral cancer. Vid gingivomaxillär cancer T1–T2 och frånvaro av såväl klinisk som radiologisk regional spridning, dvs. N0 hals, kan man överväga att inte behandla halsen.

För behandlingen av halsen i övrigt, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.

12.4.3 Uppföljning

Dessa patienter följs även av käkkirurg/specialisttandvård för att kontrollera bettfunktionen.

12.4.3.1 År 1–2

Under de första två åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

12.4.3.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

12.4.4 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden vid gingivomandibulär eller maxillär cancer är 56 %. Överlevnaden är något bättre för gingivomaxillär cancer (figur 12:8). Tumörer i stadium I–II har god prognos (figur 12:9).

Figur 12:8. Relativ överlevnad för patienter med gingivacancer, per läge.

Relativ överlevnad för patienter med gingivacancer, per läge

Figur 12:9. Relativ överlevnad för patienter med gingivacancer, per stadium.

Relativ överlevnad för patienter med gingivacancer, per stadium

12.5 Munbottencancer

12.5.1 Översikt

Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer 

ICD-10

  • Munbotten främre delenC04.0
  • Munbotten lateral delC04.1
  • Munbotten övergripande växt C04.8, C04.9
    /icke specificerad lokalisation

12.5.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning 

TNM-klassifikation och stadieindelning,se kapitel 12.2, Munhålecancer.

Under åren 2008–2012 diagnostiserades cirka 50 fall per år av munbottencancer med följande stadiefördelning: I: 33 %, II: 22 %, III: 15 % och IV: 30 % (SweHNCR).

12.5.2 Behandling

12.5.2.1 Primärtumör

Kirurgi utförs då tumören bedöms vara resektabel och patienten kan få god funktion postoperativt. Ibland behövs en partiell kirurgisk resektion av intilliggande mandibel, en så kallad lådresektion, för att uppnå en tillräcklig marginal, även om det inte finns några tecken på benengagemang eller bendestruktion.

I de fall rekonstruktion bedöms indicerad kan man t.ex. använda en fri vaskulariserad lambå.

I vissa fall kan det vara aktuellt med kurativt syftande strålbehandling, med eller utan konkomitant cytostatika.

12.5.2.2. Halsens lymfkörtlar

Aktiv behandling av N0 hals rekommenderas eftersom det är vanligt med ockult metastasering. Det är enbart med mycket ytliga och små tumörer som man kan överväga att inte behandla halsen, se kapitel 12.2, Munhålecancer.

12.5.2.3 Stadium I och II

För tumörer i stadium I och II rekommenderas kirurgisk behandling av primärtumören och diagnostisk lymfkörtelutrymning (nivå I + II + III samt kontralaterala submentala logen vid tumörväxt i eller nära medellinjen). Alternativ behandling är kirurgi av primärtumören och profylaktisk strålbehandling av halsen.

12.5.2.4 Stadium III och IV

Vid stadium III och IV rekommenderas en kombinationsbehandling som kan innebära något av följande alternativ: 

  • kirurgi av primärtumören med eventuell rekonstruktion och körtelutrymning av halsen samt postoperativ strålbehandling mot både primärtumörområde och hals 
  • preoperativ strålbehandling följt av kirurgi
  • kurativt syftande strålbehandling med konkomitant cytostatika.

12.5.3 Uppföljning

12.5.3.1 År 1-2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis. 

12.5.3.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.5.4 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 50 % vid munbottencancer. Överlevnaden varierar beroende på stadium (figur 12:10).

Figur 12:10 Relativ överlevnad för patienter med munbottencancer, per stadium

12.6 Buccalcancer

12.6.1 Översikt

Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer [5]

ICD-10

  • Övre och nedre läppens insida, mucosa C00.3, C00.4
  • Kindens insida C06.0

12.6.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning,se kaptitel 12.2 Munhålecancer.

Varje år diagnostiseras cirka 50 patienter med buccalcancer, varav omkring 70 % befinner sig i stadium I eller II (SweHNCR 2008–2012). 

12.6.2 Behandling

12.6.2.1 Primärtumör

Primärtumörer behandlas med kirurgi i de fall tumören bedöms som resektabel med god marginal och patienten kan få postoperativ funktion. I vissa fall kan man behöva göra en partiell kirurgisk resektion av intilliggande mandibel, en s.k. lådresektion, för att uppnå en tillräcklig marginal. Rekonstruktion med lambå kan övervägas.

12.6.2.2. Stadium I och II

När det gäller tumörer i stadium I och II rekommenderas i första hand kirurgisk behandling av primärtumören med diagnostisk körtelutrymning av halsen (nivå I + II + III). Alternativet är kirurgi av primärtumören och profylaktisk strålbehandling av halsen. Postoperativ strålbehandling kan övervägas vid stadium II.

12.6.2.3 Stadium III och IV

Vid stadium III och IV rekommenderas en kombinationsbehandling som kan innebära något av följande alternativ: 

  • resektion av primärtumören med eventuell rekonstruktion och halslymfkörtelutrymning, med postoperativ strålbehandling mot både primärtumör och halsen 
  • preoperativ strålbehandling samt kirurgi
  • konkomitant cytostatika och strålbehandling i full dos vid icke resektabla tumörer.

12.6.3 Uppföljning

12.6.3.1 År 1-2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis. 

12.6.3.2 År 3-5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.6.4 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 79 % vid buccalcancer. Överlevnaden vid tumörer i stadium I–II är mycket god (figur 12:11).

Figur 12:11. Relativ överlevnad för patienter med buccacancer per stadium

Relativ överlevnad för patienter med buccacancer per stadium

12.7 Cancer i hårda gommen

12.7.1 Översikt

Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer.

ICD-10

  • Hårda gommen C05.0

12.7.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning 

TNM-klassifikation och stadieindelning,se kapitel 12.2, Munhålecancer. 

Cancer i hårda gommen är ovanlig. Varje år diagnostiseras cirka 12 nya fall, varav cirka hälften i stadium I (SweHNCR 2008–2012). Till skillnad från övriga lokaler i munhålan är spottkörtelcancer vanligare (65 %) än skivepitelcancer (30 %). 

12.7.2 Behandling

12.7.2.1 Primär tumör

Majoriteten av patienterna diagnostiseras med en T1- eller T2-tumör, dvs. utan påvisade skelettdestruktioner. Trots det innebär radikal kirurgi ofta att en del av benet måste inkluderas för att få en tillfredställande marginal. Den kirurgiska behandlingen och rekonstruktionen sker oftast i samarbete med käkkirurger. I litteraturen anges olika rekonstruktiva metoder: enklare lambåer, gomplatta samt titanfixaturer för senare anpassning av en gomprotes.

12.7.2.2 Halsens lymfkörtlar

Regional metastasering är ovanligt vid cancer i hårda gommen och det finns få studier av huruvida profylaktisk behandling av N0 hals är nödvändig. Hittills har man oftast avstått från profylaktisk behandling av halsen vid en lägre T-kategori. 

12.7.2.3 T1–T4 N0

Vid cancer i hårda gommen utan känd metastasering till halsen rekommenderas kirurgisk behandling av primärtumören med eventuell postoperativ strålbehandling, alternativt en kurativ dos mot primärtumören kombinerat med profylaktisk strålbehandling av halsens lymfkörtlar, nivå I och II.

12.7.2.4 T1–T4 N+ 

Vid cancer i hårda gommen med lymfkörtelmetastaser till halsen rekommenderas kirurgisk behandling av primärtumören kombinerat med körtelutrymning samt postoperativ strålbehandling. Alternativet är fulldos strålbehandling av primärtumören och ipsilateralt mot halsen samt profylaktisk strålbehandling mot kontralaterala sidan. 

12.7.3 Uppföljning

Patienter med cancer i hårda gommen följs oftast även av en käkkirurg för att prova ut en gomplatta och rekonstruera bettfunktionen.

12.7.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

12.7.3.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.7.4 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 85 % vid cancer i hårda gommen. Överlevnaden för patienter i stadium I–II och II–IV visas i figur 12:12.

Figur 12:12. Relativ överlevnad för patienter med cancer i hårda gommen, per stadium

Relativ överlevnad för patienter med cancer i hårda gommen, per stadium

12.8 Övrig cancer i munhålan

12.8.1 Översikt

Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer. 

ICD-10

  • Trigonum retromolare C06.2
  • Sulcus bucco-alveolaris C06.1
  • Övergripande växt/icke C06.8, C06.9
    specificerad malign tumör i munhålan 

12.8.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning 

TNM-klassifikation och stadieindelning, se kapitel 12.2, Munhålecancer. 

Till gruppen ”övrig cancer i munhålan” räknas de tumörer i munhålan som inte inkluderas i de övriga tumörlokalerna. Cirka 20 fall per år registreras enligt SweHNCR, varav de största grupperna är tumörer retromolart, tumörer med övergripande växt i munhålan där epicentrum inte kan fastställas samt tumörer med ospecificerad tumörlokal. Drygt 40 % diagnostiseras i stadium IV.

12.8.2 Behandling

Dessa tumörer bedöms och behandlas individuellt i enlighet med behandlingsprinciperna för munhålecancer, se kapitel 12.2, Munhålecancer.

12.8.3 Uppföljning

12.8.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis. 

12.8.3.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.8.4 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter med övrig munhålecancer var 59 % enligt SweHNCR 2008–2012, dvs. likvärdig med överlevnaden för hela gruppen med munhålecancer. Relativ överlevnad för stadium I–II och III–IV visas i figur 12:13.

Figur 12:13 Relativ överlevnad för patienter med cancer i övrig del av munhålan, per stadium

Relativ överlevnad för patienter med cancer i övrig del av munhålan, per stadium

 

12.9 Orofarynxcancer

12.9.1 Översikt

Översikt orofarynxcancer

 

ICD-10

  • Tonsill C09.0, C09.8, C09.9
  • Tungbas C01.9 
  • Gombåge C09.1
  • Mjuka gommens yta mot munhåla C05.1, C05.8, C05.9
  • Uvula (gomspene) C05.2, 
  • bakre svalgväggen mellan mjuka gommens 
    projektion när den stänger mot nasofarynx 
    och nedåt till gränsen mot sinus piriformis
    och postkrikoidala rummet C10.0, C10.2, C10.3, C10.8, C10.9.

Observera!
C02.4 malign tumör i tungtonsill ska inte användas utan registreras som C01.9 malign tumör i tungbasen. 

12.9.1.1 Anatomi

Orofarynx (mellansvalget) omfattar mjuka gommen och främre gombågarna, och sträcker sig ner till tungbenet. Den övre begränsningen utgörs av mjuka gommens projektion mot bakre svalgväggen vid sväljning.

12.9.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 7th edition, 2009

T-kategorier 

T-kategorier

N-kategorier 

N-kategorier

Stadieindelning

Stadieindelning

M1 är alltid stadium IVC

 

12.9.1.3 Epidemiologi och incidens

I Sverige diagnostiseras cirka 325 fall av orofaryngeal cancer per år, vilket motsvarar en incidens av 3,6 fall per 100 000 invånare. Under åren 2008–2012 rapporterades 1 620 nya fall av orofaryngeal cancer till SweHNCR. Orofaryngeal cancer är den näst största diagnosgruppen efter munhålecancer. Incidensen ökar i Sverige, vilket anses vara relaterat till HPV-inducerad skivepitelcancer (se kapitel 3 Epidemiologi). 

Medianåldern vid diagnos är 62 år för båda könen. Andelen män är 71 % och andelen kvinnor 29 % (SweHNCR). 

Nästan 85 % av all orofaryngeal cancer är i tonsill eller tungbas med dominans för tonsillregionen. Tre fjärdedelar av patienterna diagnostiseras i stadium III–IV, se figur 12:14 och 12:15. 

Figur 12:14 Förekomsten av orofarynxcancer 2008–2012, andel per lokalisation 

Förekomsten av orofarynxcancer 2008–2012, andel per lokalisation

 

Figur 12:15 Förekomsten av orofarynxcancer 2008–2012, andel per stadium 

Förekomsten av orofarynxcancer 2008–2012, andel per stadium

 

12.9.1.4 Patologi 

Skivepitelcancer dominerar inom orofarynx (90 %) men i mjuka gommen och i tungbasen ses även spottkörtelcancer [7]. Lymfom, framför allt non-Hodgkin-lymfom (NHL) av B-cellstyp, förekommer i lymfoid vävnad i tungbasen eller tonsillerna. 13 % av alla extra-nodala NHL ses i orofarynx och då främst i tonsillerna [100]. Primära mjukdelssarkom samt metastaser från andra tumörer kan förekomma. 

12.9.2 Symtom 

Initiala symtom är ofta ensidiga, diffusa, med obehag från halsen, ”främmande kropp”-känsla, sväljningsbesvär och smärta, ibland med utstrålning till örat.

Patienten kan söka för asymmetri i tonsill- eller tungbasregionen eller ulceration. Vid mer avancerat stadium ses uttalade sväljningsbesvär med viktnedgång, dålig andedräkt (foetor ex ore) och dysartri (svårighet att artikulera). Många patienter söker vård för lymfkörtelförstoring på halsen som enda symtom, och det är inte ovanligt att primärtumören upptäcks först efter en tonsillektomi eller biopsi av tungbasen. 

12.9.3 Utredning 

12.9.3.1 Klinisk utredning

Den kliniska utredningen består av

  • finnålsbiopsi, vid behov ultraljudsledd, från misstänkta lymfkörtelfynd 
  • biopsi från primärtumören 
  • undersökning under narkos med palpation, skopi och biopsi för PAD med HPV-analys.

12.9.3.2 Radiologisk utredning

Förslag på utredning:

  • DT av huvud, hals och thorax. 
  • Ev. MR av huvud och hals.
  • Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.

DT är ett bra sätt att kartlägga orofaryngeala tumörer. Vid störande metallartefakter från tandlagningar kan man ta en omvinklad serie över munhålan eller välja MR i stället [101].

Lymfkörtelmetastaser avbildas väl med såväl DT som MR och är ofta cystiska eller nekrotiska.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT. 

Med MR går det att göra en anatomisk kartläggning vid återfall [102].
PET-CT har inga fördelar jämfört med MR vid kartläggning av primärtumören, men kan användas för att detektera fjärrmetastaser och kvarvarande tumör eller återfallstumör. 

12.9.4 Behandling

12.9.4.1 Strålbehandling

Strålbehandling till kurativ dos är den huvudsakliga behandlingen. För att minska den behandlingsrelaterade morbiditeten är det viktigt att begränsa de bestrålade volymerna med modernastrålbehandlingstekniker såsom IMRT och SIB (se kapitel 8.2.1 Strålbehandling); det är ett sätt att bevara sväljfunktionen, spottkörtelfunktionen och gapförmågan.Vid lateraliserade mindre tonsilltumörer med begränsad körtelmetastasering kan strålbehandlingen ges ipsilateralt, men vid avancerade tumörstadier måste man ta hänsyn till risken för subklinisk kontralateral halslymfkörtelmetastasering. Vid tungbascancer finns tekniker för att med brachyterapi leverera en hög stråldos till en mycket begränsad volym, som tillägg till en extern strålbehandling, primärt eller vid återfall eller en residual tumör. Brachyterapi kan även användas vid cancer i mjuka gommen och tonsill. 

Cancer i tonsillerna eller tungbasen har god prognos, och uppvisar en högre radiosensitivitet jämfört med flera andra huvud- och halstumörer. De flesta studier visar även en bättre prognos för patienter med HPV-positiva tumörer, även de lokalt avancerade. Detta har lett till diskussioner kring möjligheten att behålla en god tumörkontroll med sänkt behandlingsintensitet, men några studieresultat finns ännu inte.

12.9.4.2 Cytostatikabehandling

Konkomitant cytostatikabehandling med veckodos cisplatin kan övervägas till patienter med tumörstadium III–IV. För denna grupp finns en överlevnadsvinst dokumenterad i metaanalyser (57), se kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling. Om det finns kontraindikationer mot cisplatin kan man överväga konkomitant behandling med EGFR-antikropp (cetuximab), men dokumentationen när det gäller överlevnadsvinsten är svagare [68]. I november 2013 inleddes Artscan III, en svensk nationell studie med randomisering mellan konkomitant veckodos cisplatin och konkomitant EGFR-antikropp vid HH-cancer stadium III–IV.

Neoadjuvant cytostatikabehandling kan ha en tumörkrympande effekt inför kurativt syftande strålbehandling, men det finns inga övertygande data för en överlevnadsvinst. Någon effekt av adjuvant cytostatikabehandling är inte visad se kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling.

12.9.4.3 Kirurgisk behandling

Cancer i uvula och mjuka gommen (T1) behandlas med kirurgi om förväntade röst- och sväljningsbesvär post op bedöms bli rimliga [103, 104]. Primär kirurgi mot tonsill- eller tungbascancer (T1–T2) kan övervägas, men blir sällan aktuell då skivepitelcancer inom dessa lokalisationer oftast diagnostiseras med metastaser på halsen [1]. Kirurgi vid tungbascancer är tekniskt svår och ger en betydande morbiditet även vid små tumörer. Transoral robotkirurgi (TORS) kan vara ett alternativ i utvalda fall [105, 106], se Bilaga 5 Behandlingar under utveckling.

 Om det finns misstankar om kvarvarande tumör på halsen efter slutförd strålbehandling, gör man en kompletterande halslymfkörtelutrymning, förutsatt att komplett remission av primärtumören uppnåtts.

Salvagekirurgi av residual- eller återfallstumörer inom orofarynx kräver ofta att man delar mandibeln och gör en lambårekonstruktion

12.9.4.4 Behandlingsutvärdering

Utvärderingen görs kliniskt, vid behov under narkos, och eventuellt med en biopsi.

En röntgenologisk utvärdering sker med DT eller MR. PET-CT bör tidigast göras 8–12 veckor efter avslutad behandling. 

12.9.5 Uppföljning

De allra flesta återfall uppträder inom två år och då inom behandlat område, lokoregionalt. Isolerad fjärrmetastasering är ovanlig.

12.9.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. 

12.9.5.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.9.6 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela diagnosgruppen är 69 %. Prognosen för olika lokalisationer visas i figur 12:16 samt för olika stadier i figur 12:17-19. För tungbascancer (figur 12:18) är antal fall i stadium I = 13 och stadium II = 31 (SweHNCR).

Figur 12:16 Relativ överlevnad för patienter med orofarynxcancer, per lokalisation

Relativ överlevnad för patienter med orofarynxcancer, per lokalisation

 

Figur 12:17. Relativ överlevnad för patienter med tonsillcancer, per stadium

Relativ överlevnad för patienter med tonsillcancer, per stadium

Figur 12:18. Relativ överlevnad för patienter med tungbascancer, per stadium

Relativ överlevnad för patienter med tungbascancer, per stadium

Figur 12:19. Relativ överlevnad för patienter med övrig orofarynxcancer, per stadium

 Relativ överlevnad för patienter med övrig orofarynxcancer, per stadium

12.10 Nasofarynxcancer

12.10.1 Översikt

Översikt nasofarynxcancer

 

ICD-10

  • Övre väggC11.0
  • Bakre väggC11.1
  • Lateral vägg inkl. fossa RosenmüllerC11.2
  • Inferiora väggen, dvs. mjuka gommens C11.3
    övre yta 
  • Övergripande växt eller icke specificerad C11.8, C11.9
    lokalisation

12.10.1.1 Anatomi

Nasofarynx begränsas uppåt och bakåt av sfenoid-clivusbasen, främre bågen av atlas och axis. Framåt begränsas den av näsans koaner samt nedåt av den övre ytan av mjuka gommen. De laterala väggarna består av tubarostierna och fossa Rosenmüller. Nasofarynx täcks av cylinderepitel. Tumörer i nasofarynx utgår oftast från slemhinnan i fossa Rosenmüller och kan via skallbasen invadera kranialnerver och temporalloberna. I slemhinnan finns ett nätverk av lymfkärl med korsat dränage till retrofaryngeala och cervikala lymfkörtlar.

12.10.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning 

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt i UICC, TNM classification of malignant tumours, 7th edition, 2009.

T-kategorier 

T-kategorier

N-kategorier

N-kategorier

Stadieindelning

Stadieindelning

M1 är alltid stadium IVC

12.10.1.3 Epidemiologi och incidens

Incidensen i västvärlden är låg, under 1 per 100 000 invånare och år medan incidensen är mycket högre inom t.ex. delar av Asien, se kapitel 3 Epidemiologi. I Sverige diagnostiseras drygt 30 nya fall av nasofarynxcancer per år, vilket motsvarar 0,3–0,4 per 100 000 invånare. Under åren 2008–2012 rapporterades 160 nya fall till SweHNCR, varav 66 % män. Ålder vid diagnos var 60 år i median och drygt 25 % av patienterna var yngre än 50 år. 

Det är svårt att överföra resultat från internationella studier till våra förhållanden eftersom nasofarynxcancer har en så låg incidens i Sverige och i högre grad är keratiniserande karcinom (typ 1) än i de endemiska områdena (typ 3).

12.10.1.4 Etiologi

Tobak och alkohol har betydelse för utvecklingen av keratiniserande karcinom (typ 1) medan viktiga riskfaktorer för övrig nasofarynxcancer är EBV-infektion (Epstein-Barr-virus), genetisk predisposition och diet samt en kombination av dessa [17]

12.10.1.5 Patologi 

WHO har indelat nasofarynxcancer i tre histopatologiska typer: keratiniserande karcinom (typ 1), icke-keratiniserande karcinom (typ 2) och odifferentierad karcinom (typ 3). Typ 2 och 3 kallas även för lymfoepiteliom och är associerade med EBV-infektion. I sällsynta fall kan andra tumörtyper såsom lymfom och slemhinnemelanom förekomma [100]. I SweHNCR är 70 % av nasofarynxcancerfallen registrerade som skivepitelcancer.

12.10.2 Symtom

Det vanligaste symtomet är en förstorad körtel på halsen. Andra är otalgi (öronsmärta), ensidig hörselnedsättning, nästäppa och näsblödning. Vid ensidig otosalpingit (serös mediaotit) ska nasofarynx undersökas för att utesluta tumör, även hos yngre patienter. Kranialnervspåverkan är ett tecken på tumörväxt mot skallbasen. Cirka 70 % av patienterna som insjuknade i nasofarynxcancer år 2008–2012 hade vid diagnosen metastasering till halsens lymfkörtlar (SweHNCR). 

12.10.3 Utredning

12.10.3.1 Klinisk utredning

Den kliniska utredningen innebär FNAC från en förstorad lymfkörtel på halsen samt biopsifrån primärtumören.

Om det finns klinisk eller radiologisk misstanke men ingen synlig tumör ska multipla biopsier tas från nasofarynx. Biopsimaterialet ska även undersökas för EBV. Om tumören är EBV-positiv kan man överväga serologi för EBV-DNA, som ett baslinjesvärde för behandlingsbedömning och uppföljning [107].

12.10.3.2 Radiologisk utredning 

Förslag på utredning

  • DT av huvud, hals och thorax samt MR av huvud och hals. 
  • PET-CT vid lokoregionalt avancerade tumörer. 
  • Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar. 

Vid nasofarynxcancer baseras inte T-kategorin på tumörstorlek utan på lokal utbredning och engagemang av närliggande strukturer. Därför krävs både DT och MR för att bedöma såväl mjukdelar som skelettet och det intrakraniella rummet [108-110]

Halsens lymfkörtlar ingår i utredningen med DT av hals och thorax [4]. De retrofaryngeala körtlarna är ofta involverade, men de avbildas bäst med MR som också kan vara behjälplig för att differentiera mellan skivepitelcancer och andra förändringar i nasofarynx [110]

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

Patienter med nasofarynxcancer har en signifikant högre risk för fjärrmetastaser än de med andra typer av HH-cancer. Detta gäller särskilt om det finns tumörer som involverar parafaryngeala spatiet och/eller har spridits till lymfkörtlar i nedre delen av halsen. I de fallen är helkroppsutredning med PET-CT aktuell [111, 112]

För återfall eller en residualtumör rekommenderas en kombination av MR och PET-CT. MR är bra för att detaljavbilda nasofarynx. PET-CT bidrar till att diagnostisera lymfkörtlar och fjärrspridning samt underlättar differentiering mellan fibros och kvarvarande tumör [113]

12.10.4 Behandling

12.10.4.1 Strålbehandling

Extern strålbehandling är den huvudsakliga behandlingsmetoden. Nasofarynxcancer anses också vara känsligare för strål- och cytostatikabehandling jämfört med övriga tumörer i huvud- och halsregionen. EBV-positiva tumörer är vidare känsligare för medicinsk tumörbehandling än vad de EBV-negativa är.

Det är svårt att behandla lokalt avancerade tumörer på grund av närheten till strålkänsliga strukturer såsom hjärnstam, ögon och synnerv samt temporallober. Numera används tekniker som optimerar täckningen av tumören men skonar omkringliggande frisk vävnad. Vid skallbasdestruktion är det dock ibland svårt att med normalvävnadsbegränsningar ge kurativ dos till tumörvolymen, och då kan det bli aktuellt att lägga till protonbehandling. 

12.10.4.2 Medicinsk behandling

I två separata metaanalyser har man påvisat att tillägg av cytostatikabehandling ökar 5-årsöverlevnaden för patienter med lokoregionalt avancerade tumörer (stadium III–IV), från 56 till 62 %.
Vid induktionsbehandling minskade den relativa risken för lokoregionalt återfall och fjärrmetastaser utan någon signifikant påverkan på överlevnaden [60, 114]. Vid tumörer i stadium III–IV rekommenderas konkomitant cisplatin. Dessutom kan induktionscytostatikabehandling övervägas, se kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling [56].

12.10.4.3 Kirurgisk behandling 

Kirurgi är inte förstahandsbehandling vid nasofarynxcancer. I mycket selekterade fall kan man dock utföra radikal kirurgi mot primärtumören genom s.k. ”maxillary swing approach” [115].

Halslymfkörtelutrymning kan bli aktuell om man misstänker en kvarvarande metastas efter komplett remission av primärtumören genom strålbehandling.

12.10.4.4 Behandlingsutvärdering 

Behandlingen utvärderas kliniskt med en endoskopisk undersökning och eventuellt biopsi, samt röntgenologiskt med MR eller DT. PET-CT bör inte göras förrän tidigast 8–12 veckor efter avslutad behandling.

12.10.4.5 Behandling av återfall

Vid ett lokalt återfall kan man överväga en kurativt syftande rebestrålning, t.ex. med intrakavitär brakyterapi, protonbehandling eller extern strålbehandling. I vissa fall kan dessa behandlingar föregås av cytostatikabehandling. Avancerad kirurgi kan också bli aktuell.

Även vid residualtumörer finns klinisk evidens, med lång tids överlevnad, för att välja en aktiv behandling.

Patienter med fjärrmetastasering behandlas med cytostatikabehandling, ofta med god remissionsgrad under längre tid än vid metastasering av annan HH-cancer. Se kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling.

12.10.5 Uppföljning

12.10.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. 

12.10.5.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

Röntgenologisk uppföljning med MR, DT eller PET-CT är motiverad för att upptäcka återfall samt när salvagebehandling kan erbjudas. Fjärrmetastasering är inte ovanligt.

Vid en EBV-positiv tumör kan EBV-DNA i serum användas som tumörmarkör för att detektera återfall [107]

Patienter med nasofarynxcancer behandlas ofta med stora strålvolymer, vilket gör att många under en längre period besväras av strålinducerade biverkningar, nedsatt allmäntillstånd och nedsatt nutritionsförmåga. Utöver sedvanlig kontroll av sköldkörtelfunktionen kan man behöva kontrollera hypofysfunktionen vid skallbasdestruerande eller skallbasnära tumörer där hypofysen ingått i strålvolymen.  

12.10.6 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för diagnosgruppen är 70 %. Tre fjärdedelar av fallen är i stadium III–IV vid diagnos. Relativ överlevnad per stadium visas i figur 12:20.

Figur 12:20 Relativ överlevnad för patienter med nasofarynxcancer, per stadium

Relativ överlevnad för patienter med nasofarynxcancer, per stadium

 

12.11 Hypofarynxcancer

12.11.1 Översikt

Översikt hypofarynxcancer

ICD-10

  • Sinus piriformisC12.9
  • Postkrikoidala rummetC13.0
  • Aryepiglottiska vecket, hypofaryngeala delenC13.1
  • Bakre hypofarynxväggenC13.2
  • Övergripande växtC13.8
  • Icke specificerad lokalisation (NOS)C13.9

12.11.1.1 Anatomi

Hypofarynx utgör den nedre delen av svalget. Området börjar i höjd med tungbenet och sträcker sig ned till matstrupsingången. Hypofarynx ligger bakom struphuvudet som det också delvis omsluter och omfattar tre regioner: bakre hypofarynxväggen, sinus piriformis och det postkrikoidala området. Bakre hypofarynxväggen sträcker sig från valleculas golvnivå till dorsala arybrosknivån, och det postkrikoidala området sträcker sig därifrån ner till esofagusingången. Sinus piriformis övre gräns utgörs av plica faryngoepiglottica och dess väggar bildas av en lateral vägg, en medial vägg och en framvägg. Området sträcker sig till esofagusingången och det begränsas lateralt av sköldbrosket och medialt av laterala ytan på plica aryepiglottica samt av kannbrosk och krikoidbrosk.

12.11.1.2 TNM klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt i UICC, TNM classification of malignant tumours, 7th edition, 2009.

T-kategorier

T-kategorier

N-kategorier

N-kategorier

Stadieindelning

Stadieindelning

M1 är alltid stadium IVC

 

12.11.1.3 Incidens

Under perioden 2008–2012 diagnostiserades 317 fall av hypofarynxcancer i Sverige, vilket motsvarar cirka 60 fall per år (SweHNCR). Två tredjedelar av fallen var i stadium IV. Den vanligaste tumörlokalisationen är sinus piriformis, men eftersom hypofarynxcancer ofta diagnostiseras i ett avancerat stadium blir övergripande växt (C13.8) och icke specificerad lokalisation (C13.9) de vanligaste angivna subgrupperna, se figur 12:21.

Figur 12:21. Lokalisation för hypofarynxcancer 2008–2012, andel i procent 

Lokalisation för hypofarynxcancer 2008–2012, andel i procent

 

12.11.1.4 Etiologi 

Tobaksrökning och alkoholöverkonsumtion är de huvudsakliga riskfaktorerna. Var för sig innebär de en riskökning, men tillsammans verkar de synergistiskt.

12.11.1.5 Patologi

Skivepitelcancer är den dominerande tumörformen och det finns flera malignitetsgraderingssystem, t.ex. enligt Brandwein et al. [116]. Andra histologiska varianter av skivepitelcancer är papillär, verrukös, spolcellig och basaloid cancer [117]. Spottkörtelderiverad cancer förekommer också.

12.11.2 Symtom

Hypofarynxcancer ger ofta ensidig halssmärta, obehag vid sväljning och sväljningssvårigheter. Resistens på halsen kan vara debutsymtom, liksom heshet vid diagnostillfället, och båda tyder på ett avancerat tumörstadium.

De initiala symtomen är ofta diffusa och det är lätt att missa de subtila kliniska fynden eftersom området är relativt svårundersökt. Vid diagnostillfället har symtomen vanligtvis funnits under en längre tid och de flesta patienter har gått ner i vikt.

12.11.3 Utredning

12.11.3.1 Klinisk utredning

Vid misstanke om malignitet i hypofarynx ska anamnesen innehålla uppgifter om viktnedgång och röstkvalitet. Stämbandens rörlighet vad gäller ab- och adduktion ska anges och gärnavideodokumenteras. 

Patienten genomgår sedan en endoskopisk undersökning under narkos för att kartlägga tumörutbredningen och få representativa biopsier för PAD. Skopin omfattar hypofarynx, larynx, trakea och esofagus. Utbredningen kan beskrivas i en schablon över området och gärna dokumenteras med foto eller video. Man bör överväga PEG i samband med den diagnostiska skopin. FNAC från metastasmisstänkta lymfkörtlar ska utföras.   

12.11.3.2 Radiologisk utredning  

Förslag på utredning

  • DT av huvud, hals och thorax, och komplettera ev. med MR av primärtumörområdet. 
  • Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar. 

DT är en bra metod för att detektera och kartlägga primärtumör, regionala lymfkörtlar, fjärrmetastasering till thorax och synkron cancer (118). Destruktioner i förkalkade larynxbrosk syns väl på DT. Vid små primärtumörer kan undersökningen ev. kompletteras med en extra serie då patienten blåser upp munhålan och svalget mot stängda läppar (”puffed cheek”-teknik). 

MR av primärtumörområdet kan göra det lättare att bedöma tumörutbredningen och inväxt i omgivande strukturer, t.ex. i larynxbrosk och prevertebral fascia [119].

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT. 

PET-CT kan användas för att stadieindela stora tumörer, och när man planerar omfattande kirurgi. PET-CT kan dock inte användas för att bedöma tumörinvasion i brosk. 

12.11.4 Behandling

Extern strålbehandling till kurativ dos blir ofta förstahandsvalet. Risken för occult lymfkörtelmetastasering är stor även vid klinisk N0-sjukdom, och därför bör profylaktisk bestrålning av halsens lymfkörtlar också ges bilateralt. Om patientens allmäntillstånd är tillräckligt gott kan man överväga medicinsk tilläggsbehandling vid tumörer i stadium III–IV. 

Överväg att göra en halslymfkörtelutrymning om det finns en kvarvarande palpabel lymfkörtel efter avslutad strålbehandling eller vid en röntgenologisk kvarvarande körtel som bedöms vara patologisk.

Vid begränsade tumörer kan endoskopisk kirurgi komma ifråga. Om tumören bedöms som resektabel och patientens allmäntillstånd tillåter kan primär kirurgi med laryngo-hypofaryngektomi samt halslymfkörtelutrymning utföras. Detta kan även vara aktuellt som salvagekirurgi i utvalda fall. 

En stor andel av patienterna har ett nedsatt allmäntillstånd, vilket påverkar behandlingsrekommendationerna.

12.11.5 Uppföljning

12.11.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. 

12.11.5.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

Efter behandlingen kan PET-CT användas för att identifiera metabol aktivitet i residualtumör och för att tidigt upptäcka återfall. 

12.11.6 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter med hypofarynxcancer är 29 %. Vid diagnosen är 85 % av fallen i stadium III–IV. Den relativa överlevnaden per stadium visas i figur 12:22.

Figur 12:22. Relativ överlevnad för patienter med hypofarynxcancer, per stadium

Relativ överlevnad för patienter med hypofarynxcancer, per stadium

 

12.12 Larynxcancer

12.12.1 Översikt

Översikt larynxcancer

 ICD-10

  • Främre (linguala) ytan av struplock (epiglottis)C10.1
  • Stämband (glottis)C32.0
  • Supraglottis (inklusive laryngeala ytan av epiglottis) C32.1
  • Subglottis *C32.2
  • LarynxbroskC32.3
  • Övergripande växtC32.8
  • Icke specificerad lokalisationC32.9

* Området från 5 mm nedom stämbandskanten till krioidbroskets nedre kant.

12.12.1.1 Anatomi

Larynx indelas i tre regioner: glottis (stämbandsplanet), supraglottis (regionen kraniellt om stämbandsplanet, med fickband och struplock) samt subglottis (regionen fr.o.m. 5 mm kaudalt om stämbandens slutningsplan). Tumörer som utgår från larynxbrosket har en egen ICD-10-kod; de är mycket ovanliga och histologiskt är de i regel sarkom.

12.12.1.2 TNM klassifikation och stadieindelning

 TNM-klassifikation och stadieindelning enligt i UICC, TNM classification of malignant tumours, 7th edition, 2009.

T-kategorier Glottis

T-kategorier Glottis

T-kategorier Supraglottis

T-kategorier Superglottis

T-kategorier Subglottis

T-kategorier Subglottis

N-kategorier

N-kategorier

Stadieindelning

Stadieindelning

M1 är alltid stadium IVC

12.12.1.3 Patologi

Skivepitelcancer är den dominerande tumörtypen inom larynx, med 97 % av fallen enligt SweHNCR. Bland spottkörtelderiverade tumörer ses oftast adenoid cystisk cancer och mukoepidermoid cancer. Neuroendokrina tumörer förekommer liksom melanom och sarkom [117].

12.12.1.4 Etiologi och incidens

Larynx kan sägas ligga i korsvägen mellan luftväg, svalg och matstrupe, och exponeras för karcinogener från både födan och inandningsluften. Var för sig bidrar tobaksrökning och alkoholförtäring till en markant ökning av incidensen och i kombination har de en synergistisk effekt. Det finns stora variationer i incidensen av glottisk respektive supraglottisk cancer i olika länder.

I Sverige fanns en stigande trend för män fram till och med 1980-talet, men sedan vände kurvan nedåt. Kvinnor har en lägre absolut incidens men här ses snarare en långsam ökning, figur 12:23.

Figur 12:23 Förekomst av larynxcancer 1958–2009, uppdelat på kön

Förekomst av larynxcancer 1958–2009, uppdelat på kön

Under perioden 2008–2012 diagnostiserades 902 nya larynxcancerfall i Sverige enligt SweHNCR, vilket innebär 180 fall per år. Fördelningen mellan könen var 82 % män och 18 % kvinnor. Medianåldern vid diagnos var 68 år. 

Majoriteten av tumörerna är lokaliserade till stämbandsplanet, och därnäst supraglottiskt. Subglottisk lokalisation är ovanlig. Det finns även en påtaglig skillnad mellan könen på så sätt att bara en av tio patienter med glottisk cancer är kvinna, men en tredjedel av patienterna med supraglottisk cancer är kvinnor, se figur 12:24. Andelen fall per läge uppdelat efter kön visas i figur 12:25.

Figur 12:24 Antalet fall av larynxcancer 2008–2012, uppdelat på läge och kön (n=894)

Antalet fall av larynxcancer 2008–2012, uppdelat på läge och kön

Figur 12:25 Andelen fall av larynxcancer 2008–2012, uppdelat på läge och kön

Andelen fall av larynxcancer 2008–2012, uppdelat på läge och kön

Tumörutbredningen vid diagnostillfället skiljer sig påtagligt mellan glottisk och supraglottisk cancer. Vi diagnos är hälften av de glottiska T1, medan mer än hälften av de supraglottiska är T3–T4, se figur 12:26. 

Likaledes skiljer sig glottisk och supraglottisk cancer åt vad gäller förekomst av regional lymfkörtelmetastasering vid diagnostillfället; för glottisk cancer är det betydligt ovanligare med metastaser även vid lokalt avancerade tumörer om man jämför med supraglottisk cancer.

Figur 12:26 T-kategori per lokalisation för patienter med larynxcancer 

T-kategori per lokalisation för patienter med larynxcancer

12.12.2 Symtom

Glottiska tumörer ger heshet och diagnostiseras därför ofta i ett tidigt stadium. Smärta, värk mot örat och luftvägshinder är vanligtvis sena symtom.

Vid supraglottisk cancer är sväljningssmärta ett vanligt debutsymtom. Andra är dysfagi och viktnedgång, aspiration och luftvägshinder. Metastaser till halslymfkörtlar är betydligt vanligare än vid glottisk cancer och utgör ofta debutsymtom. 

Subglottiska tumörer ger oftast heshet och stridorös andning.

12.12.3 Utredning

12.12.3.1 Klinisk utredning

ÖNH-status inklusive röstkvalitet samt indirekt laryngoskopi av larynx och stroboskopi. Stämbandens rörlighet vad gäller ab- och adduktion ska anges och gärnavideodokumenteras. Misstänkta lymfkörtelmetastaser bör finnålpunkteras. En logoped bör kopplas in redan på utredningsstadiet. Glöm inte att ange rökvanor.

Till utredningen hör mikrolaryngoskopi med biopsi under narkos samt inspektion av såväl det subglottiska som det supraglottiska rummet, stämbanden samt främre och bakre kommissuren. 

12.12.3.2 Radiologisk utredning

Förslag på utredning 

  • DT av huvud, hals och thorax och komplettera ev. med MR av primärtumörområdet. 
  • Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
  • Ev. PET-CT. 

DT är en bra metod för att detektera och kartlägga cancer i larynx samt regionala lymfkörtlar på halsen, fjärrmetastasering till thorax och synkron cancer [120]. Destruktioner i förkalkade larynxbrosk syns väl på DT.

MR av primärtumörområdet kan göra det lättare att bedöma tumörutbredningen och inväxt i omgivande strukturer, t.ex. i larynxbrosk och genom prevertebral fascia [121]

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT. PET-CT kan rekommenderas för att stadieindela stora tumörer när man planerar omfattande kirurgi. PET-CT går dock inte att använda för att bedöma tumörinvasion i brosk. 

12.12.4 Behandling

12.12.4.1 Glottisk larynxcancer

12.12.4.1.1 Glottisk Tis (carcinoma in situ)

Primärbehandlingen är vanligen kirurgisk med excision (endoskopiskt med sax eller CO2-laser). Vid upprepade återfall eller lokalt extremt utbredd lesion kan man överväga strålbehandling.

12.12.4.1.2 Glottisk T1 N0

Tumören kan behandlas kirurgiskt endoskopiskt (ev. med CO2-laser) eller med extern strålbehandling. Internationell litteratur talar för att metoderna ger likvärdig tumörkontroll [112].

Vid små tumörer är kirurgi sannolikt likvärdigt med strålbehandling när det gäller röstfunktionen efter behandling [112]. Ju större del av stämbandet som måste tas bort, desto mer påverkas rösten. Vid radikalt utförd excision, även vid små marginaler, ges inte någon postoperativ strålbehandling.

Strålbehandling ges mot primärtumör till kurativ dos utan någon profylaktisk bestrålning av halsens lymfkörtlar. 

12.12.4.1.3 Glottisk T2 N0

Strålbehandling mot primärtumören ges till kurativ dos, och med bestrålning av halsens lymfkörtlar till profylaktisk dos mot nivå III bilateralt.

I selekterade fall kan det bli aktuellt att behandla med endoskopisk CO2-laserkirurgi.

12.12.4.1.4 Glottisk T2 N1–3 och T3 N0–3

Primärbehandlingen är vanligen strålbehandling till kurativ dos mot de engagerade lokalerna (T och N), med profylaktisk dos till nivå II–IV bilateralt. 

Vid stadium III–IV kan man överväga konkomitant medicinsk behandling.

Om man inte får komplett respons lokalt eller regionalt görs en laryngektomi och/eller lymfkörtelutrymning.

12.12.4.1.5 Glottisk T4 N0–3

Förstahandsalternativet är laryngektomi och halslymfkörtelutrymning vid N+, förutsatt att kirurgi inte är kontraindicerad (med tanke på resektabilitet och operabilitet).

Postoperativ strålbehandling ges till 60–68 Gy. Om patienten har histopatologiska riskfaktorer (bristande radikalitet, extrakapsulär växt etc.) kan man överväga en medicinsk tilläggsbehandling.

12.12.4.2 Supraglottisk larynxcancer

12.12.4.2.1 Supraglottisk T1–3 N0–3

Primärbehandlingen är vanligen strålbehandling till kurativ dos mot de engagerade lokalerna (T och N), med profylaktisk dos till nivå II–IV bilateralt. 

Vid T1 N0: ges en individualiserad behandling beroende på primärtumörutbredning samt profylaktisk körtelbestrålning till relevanta körtelnivåer.

Vid T1 kan man även överväga endoskopisk kirurgi i selekterade fall. 

Vid stadium III–IV kan man överväga konkomitant medicinsk behandling.

Om man inte får komplett respons lokalt eller regionalt görs en laryngektomi och/eller lymfkörtelutrymning. 

12.12.4.2.2 Supraglottisk T4 N0–3

Laryngektomi är förstahandsalternativ, kompletterat med halslymfkörtelutrymning vid N+ om kirurgi inte är kontraindicerad (med tanke på resektabilitet och operabilitet).

Postoperativ strålbehandling ges till 60–68 Gy, och vid histopatologiska riskfaktorer (bristande radikalitet, extrakapsulär växt etc.) kan man överväga en medicinsk tilläggsbehandling.

12.12.4.3 Subglottisk larynxcancer

För primär subglottisk cancer finns det inga specifika riktlinjer eftersom fallen är väldigt få. I princip är behandlingen densamma som vid supraglottisk cancer i motsvarande stadium men med en större marginal kaudalt på grund av risken för paratrakeal metastasering i nivå VI.

12.12.5 Behandlingsutvärdering, röstfunktion och rehabilitering

12.12.5.1 Behandlingsutvärdering

Efter genomgången primär strålbehandling bör patientens behandlingssvar bedömas lokalt och regionalt för att ta ställning till ev. salvagekirurgi. Det är en fördel om kirurgin kan ske inom cirka 10 veckor efter avslutad strålbehandling.

Behandlingsresultatet för primärtumören värderas med laryngoskopi. Denna kan behöva genomföras under narkos för biopsitagning om man misstänker en residualtumör, och eventuellt kompletteras med bilddiagnostik.

Hos patienter med primär N+ kan halsens lymfkörtlar värderas med klinisk undersökning vilken bör kompletteras med någon form av bilddiagnostik.

12.12.5.2 Röstfunktion och rehabilitering

Alla behandlande centra ska ha ett program för rehabilitering

12.12.5.2.1 Före behandling

Patienten ska få information om den planerade behandlingen och dess konsekvenser. I förberedelsearbetet engageras en läkare, logoped och kurator eller psykolog. Logopeden kan förklara hur röstfunktionen påverkas av tumörbehandlingen och ev. göra en röstinspelning. 

Före en laryngektomi bör patienten om möjligt träffa en laryngektomerad person.

12.12.5.2.2 Efter genomgången behandling

En stor andel patienter som genomgått strålbehandling eller kirurgisk behandling av larynxcancer får nedsatt röstfunktion efteråt. Hälften av patienterna har i flera studier angett att de har så stora röstbesvär efter genomgången strålbehandling eller laserkirurgi att det påverkar deras sociala liv. Efter strålbehandling av larynxcancer kan patienten också få sväljningsproblem.

Efter en laryngektomi behöver patienten ett alternativt sätt att kommunicera. De möjligheter som finns är röstventil, vibratortal (röstgenerator) eller matstrupstal. De flesta patienter förses med röstventil som placeras i en kirurgiskt åstadkommen fistel mellan luftstrupen och matstrupen. Förutom rösten och talet påverkas även andning, lukt, smak och sväljningsfunktion. Stomat på halsen medför också att patienten måste anpassa sig vid vissa aktiviteter, t.ex. dusch och bad. Perioden omedelbart efter operationen är för många särskilt besvärlig och psykiskt ansträngande.

Kommunikationsrehabiliteringen ska leda till att patienten får en fungerande kommunikation och kan meddela sig i alla vardagssituationer (fullt kompenserat kommunikationshinder). 

12.12.5.3 Observandum vid postoperativ radioterapi efter primär laryngektomi

Vid postoperativ strålbehandling efter primär laryngektomi bör man tänka på följande: Hos laryngektomerade patienter kan klisterplattan till stomafiltret inte användas under strålbehandlingstiden på grund av hudreaktioner. Dessa patienter bör utrustas med en trakealtub, vilket dessvärre ger ett sämre röstventiltal. Man bör också överväga att lägga bolusmaterial på huden vid stomat vid varje strålbehandling för att ge full dostäckning i hudplanet och minska risken för stomaåterfall. Detta ger också en ökad lokal strålreaktion i huden.

12.12.6 Uppföljning  

Det är en fördel om larynx kan undersökas med stroboskopi och filmdokumenteras vid kontrollerna. 

Efter behandlingen kan PET-CT användas för att identifieraen residual tumör och/eller upptäcka återfall. En sådan undersökning bör utföras tidigast 8-12 veckor efter avslutad behandling.

12.12.6.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis. 

12.12.6.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.12.7 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för larynxcancer är 69 %. Överlevnaden skiljer sig åt beroende på tumörlokal, se figur 12:27. Relativ överlevnad per stadium för glottisk och supraglottisk cancer visas i figur 12:28-29. Patienter med glottisk cancer har en bättre prognos vid ett tidigt tumörstadium (I–II).

Figur 12:27 Relativ överlevnad för patienter med larynxcancer 

Relativ överlevnad för patienter med larynxcancer

Figur 12:28 Relativ överlevnad för patienter med glottisk larynxcancer per stadium

Relativ överlevnad för patienter med glottisk larynxcancer per stadium

Figur 12:29 Relativ överlevnad för supraglottisk larynxcancer per stadium

Relativ överlevnad för supraglottisk larynxcancer per stadium

 

 

12.13 Spottkörtelcancer

12.13.1 Översikt

Översikt spottkörtelcancer

 ICD-10

  • Glandula parotis (öronspottkörtel) C07.9
  • Glandula submandibularis (spottkörtel under käken) C08.0
  • Glandula sublingualis (spottkörtel under tungan) C08.1

Tumörer i de små spottkörtlarna klassificeras utifrån var de sitter och ingår inte här.

12.13.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 7th edition, 2009.

T-kategorier

T-kategorier

N-kategorier

N-kategorier

Stadieindelning

Stadieindelning

M1 är alltid stadium IVC

12.13.1.2 Epidemiologi/etiologi/incidens

I Sverige diagnostiseras 100 nya fall av spottkörtelcancer per år, vilket utgör cirka 8 % av all HH-cancer. Spottkörtelcancer förekommer lika ofta hos män som hos kvinnor. Medelåldern vid diagnos är 67 år, men förekommer även hos unga individer.

Tidigare strålbehandling mot området ökar risken för spottkörtelcancer. Mobiltelefoni har inte visats öka risken för parotiscancer.

Den vanligaste lokalisationen är parotis, därefter submandibularis och sublingualis, se figur 12:30. Tumörer i parotis diagnostiseras i ett tidigare stadium jämfört med i de andra stora spottkörtlarna, se figur 12:31.

Tumörer i parotis är oftare benigna än tumörer i submandibularis och sublingualis. För samtliga spottkörteltumörer gäller att den cytologiska diagnostiken är svår varför två punktioner kan vara av värde.

Figur 12:30 Andel fall per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2012 

Andel fall per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2012

Figur 12:31 Stadiefördelning per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2012

Stadiefördelning per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2012

12.13.1.3 Patologi

WHO har identifierat 24 olika subtyper av spottkörtelcancer och indelat dem i tre malignitetsgrader med utgångspunkt från varierande klinik och prognos [122]. Indelningen gäller låggradig, intermediär och höggradig cancer där höggradig cancer är den mest aggressiva formen, setabell 12:1.

Tabell 12:1. Malignitetsgrad och subtyper vid spottkörtelcancer

Malignitetsgrad och subtyper

Låggradig cancer

  • Låggradig (högt differentierad) mukoepidermoid cancer
  • Acinic cell-cancer
  • Basalcells-adenokarcinom
  • Polymorft låggradigt adenokarcinom (PLGA)
  • Låggradig kribriform cystadenokarcinom
  • Cystadenokarcinom
  • Klarcellscancer
  • Epitelial myoepitelial cancer

Intermediär cancer

  • Intermediär (medelhögt diff) mukoepidermoid cancer
  • Tubulär och kribriform adenoidcystisk cancer
  • Myoepitelial cancer
  • Mucinöst adenokarcinom

Höggradig cancer

  • Höggradig (lågt diff) mukoepidermoid cancer
  • Odifferentierad, solid adenoidcystisk cancer
  • Salivary duct-karcinom
  • Adenokarcinom NOS
  • Onkocytär cancer 
  • Skivepitelcancer
  • Karcinosarkom
  • Småcellig cancer 
  • Storcellig cancer
  • Sebaceous cancer
  • Lymfoepitelial cancer
  • Odifferentierad acinic cell-cancer

De vanligaste histologiska typerna enligt SweHNCR: 

  • Adenokarcinom 22 %
    Cancerformen inkluderar ett flertal varianter där patologen inte kan ställa en mer specifik histopatologisk diagnos. Tumören är ofta medelhögt differentierad.
  • Mucoepidermoid cancer 16 %
    Cancerformen består histologiskt av mucinproducerande celler, skivepitelceller och intermediära celler. Tumörens malignitet varierar beroende på differentieringsgraden, se tabell 12:1. 
    Histologisk malignitetsgradering är svår. De två mest använda graderingssystemen i dag är AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) [123] och Brandwein score [123-125]. Rekommendationen är att gradera enligt bägge och diskutera fallet med en patolog, särskilt när tveksamhet råder om malignitetsgraden.
  • Acinic cell-cancer 15 %
    Cancerformen finns oftast i glandula parotis och har generellt mycket god prognos. Den histologiska bilden är mycket varierande. Molekylära eller genetiska analyser kan vara av värde. En ovanlig, -dedifferentierad variant förekommer och har sämre prognos.
  • Adenoidcystisk cancer 14 %
    Cancerformen har flera histologiska varianter med både duktala och myoepiteliala komponenter. Den växer infiltrativt, uppvisar ofta perineural växt och recidiverar gärna, ofta flera år efter primärbehandlingen och inte sällan med lungmetastaser. Låg och hög ålder samt avancerade stadier (III–IV) ökar risken för fjärrmetastaser. 
  • Skivepitelcancer 7 %
    Skivepitelcancer förekommer oftare som metastas i de stora spottkörtlarna men även som primär tumör. Lågt differentierad (högmalign) mukoepidermoid cancer kan ha en framträdande komponent av skivepitel.
  • Odifferentierad cancer 4 %
    Odifferentierad cancer inkluderar tumörer som liknar lymfoepiteliom i nasofarynx och betraktas ofta som mycket lågt differentierad skivepitelcancer. Odifferentierad cancer av andra typer kan också klassas som odifferentierad i avsaknad av en tydlig histologisk komponent som definierar tumören.

Andra cancerformer 23 %:

  • Karcinom ex pleomorft adenom
    Karcinomet uppstår i ett preexisterande pleomorft adenom. Histologin varierar beroende av vilken komponent som malignifierat och påverkar prognosen som kan vara 30–96 % 5-årsöverlevnad. Histologisk gradering, invasivitet (en in situ-variant med god prognos har beskrivits), lymfkörtelspridning och perineural växt är signifikant relaterade till fjärrmetastasering som, tillsammans med T-stadium, är oberoende prognostiska faktorer. 
  • Salivary duct-karcinom
    Detta är en höggradigt malign tumör som histologiskt liknar duktal bröstcancer. Den drabbar oftast äldre individer och återfinns oftast i parotiskörteln. Tumören debuterar med regionala metastaser i 60 % och 50 % har fjärrmetastaser [126]. Prognosen är dålig. På senare år finns även beskrivningar av varianter med andra histologiska drag och bättre prognos. Terminologin när det gäller denna tumörgrupp är ännu något kontroversiell. De flesta tumörerna är androgenreceptorpositiva och 15 % uttrycker HER2, vilket kan innebära potentiell utveckling av medicinsk behandling.

12.13.2 Symtom

Det vanligaste symtomet är en knuta eller tumör. Fixation mot hud eller skelett, nervpåverkan (n facialis, hypoglossus eller lingualis) och värk är prognostiskt ogynnsamma tecken.

12.13.3 Utredning 

12.13.3.1 Klinisk utredning

Utöver sedvanlig ÖNH-undersökning ska man beskriva resistensen när det gäller storlek och rörlighet eller fixation mot hud och underlag. Eventuell nervpåverkan ska anges.

FNAC ska utföras och svaret får bedömas tillsammans med övrig information. 

Vid stora tumörer eller misstanke om lymfom kan en mellannålbiopsi utföras.

En knuta i glandula submandibularisoch glandula sublingualis ska betraktas som malign tills det finns en PAD-analys eftersom risken för malignitet är 50 respektive 90 % [127].

Om man beslutat om operation ska väntetiden till kirurgisk åtgärd vara begränsad även vid cytologiskt benign diagnos.

12.13.3.2 Radiologisk utredning 

Förslag på utredning

  • DT av huvud, hals och thorax, och/eller MR av spottkörtel och hals.
  • Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.

En radiologisk utredning med DT av huvud, hals och thorax och/eller MR är nödvändig vid spottkörtelcancer. MR är speciellt värdefull om man misstänker engagemang av djupa parotislogen eller vitala strukturer såsom kärl och nerver.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

Vid återfall eller residualtumör rekommenderas MR. PET-CT kan i vissa fall bidra till diagnostiken av lymfkörtlar och fjärrspridning men bör tolkas med försiktighet då PET-CT är ospecifik. Adenoidcystisk cancer tar inte alltid upp FDG, vilket kan medföra risk för såväl falskt positiva som falskt negativa fynd. 

Vid ytliga parotisresistenser kan ultraljud av spottkörtel och hals genomföras som en radiologisk utredning. Om ultraljudsfynd och upprepad cytologi talar för benign genes kan den radiologiska utredningen begränsas till detta.

12.13.4 Behandling

12.13.4.1 Kirurgi 

Den primära behandlingen vid spottkörtelcancer är kirurgi om tumören anses resektabel. 

12.13.4.1.1 Primärtumör i glandula parotis

Beroende på tumörens utbredning görs en superficiell eller total parotidektomi med så nervsparande kirurgi som möjligt. Om tumören omger nervus facialis eller om det finns nervinväxt reseceras nerven och ersätts med nervgraft, liksom om patienten har preoperativ fascialispåverkan eller pares. Om detta inte är möjligt gör man en ”passiv upphängning” av ansiktets mjukvävnader.

Vid T3–T4-tumörer kan det bli aktuellt med resektion av närliggande mjukvävnad och ben.

12.13.4.1.2 Primärtumör i glandula submandibularis

Tumören utryms med supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning. Vid T3–T4-tumörer kan det bli aktuellt med resektion av ytterligare mjukvävnad eller ben.

12.13.4.1.3 Primärtumör i glandula sublingualis

Munbottenslemhinnan inkluderas med 1 cm marginal runt tumören, och munbotten därunder utryms ned till mylohyoideusmuskeln. Därefter görs en supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning.

12.13.4.2 Halsens lymfkörtlar

I en metaanalys som rör spottkörtelcancer återfanns metastaser i 23 % hos patienterna med kliniskt eller radiologiskt N0 hals. Behandling av halsen med kirurgi och/eller strålbehandling ger regionala återfall på endast 5 % [128]

Överväg att behandla halsen om patienten har någon av följande riskfaktorer för regional spridning [129]:

  • höggradig tumör (histopatologi)
  • facialispares preoperativt
  • perilymfatisk spridning
  • extraparenkymatös utbredning 
  • tumörstorlek T3–T4. 

Efter primär kirurgi och inför ställningstagande till halskörtelutrymning och postoperativ strålbehandling rekommenderas behandlingen i det nedanstående schemat, se tabell 12:2.

Tabell 12:2. Schema över rekommenderad behandling efter primär kirurgi

Ingen ytterligare behandling efter primär kirurgi vid

T1–T3-tumörer 

och

låggradig histologi 
och

radikalt opererade 
och

ingen vaskulär, lymfatisk eller perineural spridning.

 

Halslymfkörtelutrymning vid

T3–T4-tumörer 

och/eller

höggradig histologi
eller 

preoperativ facialispares
eller

klinisk N+.

 

Postoperativ strålbehandlingmot tumörområde och hals vid

pT3 eller pT4 dvs större tumörer än uppskattat preoperativt
eller 

höggradig histologi (p)
eller

snäva eller positiva marginaler
eller

pN+ 
eller

lymfatisk, vaskulär eller perineural spridning.

 

12.13.4.3 Onkologisk behandling

Vid en histologiskt lågaggressiv tumör, t.ex. högt differentierad mukoepidermoid cancer och acinic cell-cancer, anses i allmänhet patienten vara färdigbehandlad efter kirurgi, om det finns goda resektionsmarginaler.

Tumörer i stadium I–II ges postoperativ strålbehandling vid högmalign histologi ochliten kirurgisk marginal. Tumörens närhet till facialisnerven kan bara bedömas av operatören vid operation och ska vägas in i radikalitetsbedömningen. 

Stadium III–IV-tumörer ska alltid strålbehandlas postoperativt. 

12.13.4.4 Strålbehandling

Postoperativ strålbehandling ges mot primärtumörområdet och eventuellt mot ipsilaterala lymfkörtlar på halsen. Strålbehandling till kurativ dos bör övervägas till icke operabla/resektabla fall.

12.13.4.5 Medicinsk tumörbehandling

Cytostatikabehandling används i begränsad omfattning och då i palliativt syfte [130], se kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling.

12.13.5 Uppföljning

12.13.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis. Radiologisk uppföljning görs endast vid specifika frågeställningar.

12.13.5.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.13.6 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för all spottkörtelcancer i Sverige är 76 %. Överlevnaden är något sämre för tumörer i gl. submandibularis, se figur 12:32. Det finns stora skillnader i överlevnad beroende på angivet stadium vid diagnosen, se figur 12:33 (SweHNCR)

Hög ålder, stor tumör och nervpåverkan, t.ex. facialispares, försämrar prognosen [131]

Figur 12:32. Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer

Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer

Figur 12:33. Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer per stadium

 Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer per stadium

 

 

 

 

 

 

 

12.14 Näs- och bihålecancer

12.14.1 Översikt

Översikt näs- och bihålecancer

 ICD-10

  • Näshåla C30.0
  • Maxillarsinus(käkhåla) C31.0
  • Etmoidalsinus(silbensceller) C31.1
  • Näsa-bihåla övergripande växt C31.8
  • Näsa-bihåla ospecificerad lokalisation C31.9
  • Frontalsinus(pannbihåla) C31.2 *
  • Sfenoidalsinus(kilbenshåla) C31.3 *
  • Mellanöra C30.1 *

* Cancer i frontalsinus och sfenoidalsinus är ytterst ovanlig med knappt 1 fall per år. Mellanörecancer är också ovanlig, knappt 2 fall per år. ICD-koder finns för dessa men de saknar TNM-klassifikation och diskuteras inte specifikt i detta kapitel.

12.14.1.1 Anatomi

Området för näs- och bihålecancer definieras av sinonasala benbegränsningar och omfattar även mellanörat. Tumörer utgångna från septum, näsgolvet, lateralväggen och vestibulum ingår i näshålan. 

Slemhinnemelanom i näsa och bihålor ska ICD-10-kodas efter lokalisation och registreras i SweHNCR. För dessa finns en speciell TNM-klassifikation, och för utredning och behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram för malignt melanom.

12.14.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 7th edition, 2009.

T-kategorier

T-kategorier

 

T-kategorier

N-kategorier

N-kategorier

Stadieindelning

Stadieindelning

M1 är alltid stadium IVC.

 

12.14.1.3 Epidemiologi/incidens

Under perioden 2008–2012 diagnostiserades i Sverige cirka 64 nya fall per år av maligna näs- och bihåletumörer. Incidensen har inte ökat under de senaste 20 åren. Könsfördelningen är 58 % män och 42 % kvinnor, och medianåldern vid diagnos är lika för män och kvinnor, 68 år. Över hälften av tumörerna utgår från näskaviteten, se figur 12:34.

Incidensen av slemhinnemelanom i näs- och bihålor har ökat enligt Socialstyrelsens statistikdatabas [132] och diagnosen har sedan 2010 en egen TNM-klassifikation. Slemhinnemelanom ska registreras i SweHNCR som huvud- och halscancer, men ska också ingå i registreringen för maligna melanom.

Figur 12:34 Andel fall per lokalisation för näs- och bihålecancer, 2008–2012

Andel fall per lokalisation för näs- och bihålecancer, 2008–2012

12.14.1.4 Etiologi

Rökning innebär en viss ökad risk. Lång tids exponering för trädamm innebär också en ökad risk för adenokarcinom i näs- och bihåla liksom exponering för nickelföreningar, metalliskt nickel, sexvärt krom och polyaromatiska kolväten (PAH) [133]. Av patienterna med inverterade papillom utvecklar 10 % skivepitelcancer [134]. HPV kan vara involverat i utveckling av benigna och maligna sinonasala tumörer [37].

12.14.1.5 Patologi

Näs- och bihåletumörer är en komplex grupp av tumörer med ursprung från slemhinna, seromukösa körtlar, mesenkymal vävnad, neural eller neuroektodermal vävnad, hematolymfoida celler och odontogena vävnader. Den vanligaste tumörtypen är skivepitelcancer. Incidensen av slemhinnemelanom har ökat och är nu den näst vanligaste tumörformen i näsa och bihålor. Vidare förekommer adenokarcinom, lymfoepitelial cancer, odifferentierad sinonasal cancer (SNUC) m.fl. 

Fördelning av histologiska tumörtyper vid näs- och bihålecancer enligt SweHNCR:

  • Skivepitelcancer 51 %
  • Sinonasalt mukosalt melanom (SNMM)15 %
  • Adenokarcinom (intestinal, icke-instestinal)9 %
  • Karcinom av spottkörteltyp (vanligast adenoidcystisk)7 %
  • Sinonasalt odiffierentierat karcinom (SNUC)6 %
  • Andra cancerformer12 %

Metastaser till halsens lymfkörtlar är ovanligt vid näs- och bihålecancer.I en stor studie med > 700 patienter förekom lymfkörtelmetastaser i 1,6 % (sinus ethmoidale, silbenshålor) till 8,3 % (sinus maxillare, käkbenshåla) av fallen [135].

Metastasering till näsa och bihålor från annan primärtumör kan förekomma men är synnerligen sällsynt.

12.14.2 Symtom 

Vanliga symtom är långvarig ensidig snuva, nästäppa eller blödning. Recidiverande sinuiter som inte läker ut, särskilt hos äldre, bör utredas för malignitet. Ensidig ansiktssmärta med svullnad av kinden kan tyda på tumörengagemang av främre käkhåleväggen. Dubbelseende och exoftalmus kan vara tecken på tumörgenombrott till orbita. Rodnad och svullnad i gingiva i överkäken är ett observandum. Tänder som plötsligt blir lösa utan andra kända orsaker kan vara tecken på malign sjukdom, liksom smärta vid sammanbitning, inom ett mindre område i överkäken. Tumörutbredningen är ofta omfattande vid diagnostillfället och cirka hälften av fallen är i stadium IV, se figur 12:35.

Figur 12:35 Andel fall per stadium för näs- och bihålecancer, 2008–2012 

Andel fall per stadium för näs- och bihålecancer, 2008–2012

12.14.3 Utredning 

12.14.3.1 Klinisk utredning

Utredningen bör omfatta en anamnes av yrke och ev. tidigare bihålesjukdom. Rhinoskopi med rak eller flexibel optik ska utföras och en biopsi tas om möjligt direkt vid mottagningsbesöket. Om man misstänker tumör i sinus görs en rhinosinoskopi med biopsi, vid behov under narkos. Om tumören påverkar orbita eller alveolarben ska en ögonläkare respektive käkkirurg konsulteras.

12.14.3.2 Radiologisk utredning

Förslag på utredning

  • DT av huvud, hals och thorax med intravenös kontrast, ev. med navigationsprotokoll. Bihåle-DT med låg dos utan kontrast är otillräcklig.
  • Vid behov kompletterande MR av tumörområdet. 
  • Ev. UL-FNAC.

Tumörer i näsa eller bihålor destruerar ofta benväggar och växer ut i omgivningen. Benigna processer såsom infektion, mukocele eller osteoradionekros kan också ge bendestruktion och mjukdelsökning. 

Normaldos-DT av huvud, hals och thorax med intravenös kontrast är förstahandsmetod och räcker ofta för att kartlägga tumörutbredning och metastaser samt bestämma TNM-klassifikation. 

Kompletterande MR av tumörområdet rekommenderas vid utbredda tumörer, särskilt om man misstänker tumörinväxt intrakraniellt, perineuralt, i kärl eller i orbita, eller om man inte kan skilja tumörväxt i en utfylld bihåla från avstängd vätska och inflammatoriska förändringar [136-138]

Det är en fördel om DT- och MR-protokollen redan från början är anpassade för navigation. UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

12.14.4 Behandling

12.14.4.1 Principer för behandling

De flesta patienter får en kombinationsbehandling med preoperativ strålbehandling, eventuellt med cytostatika, och därefter operation. 

Vid större tumörer ges preoperativ strålbehandling mot tumörområdet och engagerade lymfkörtelstationer. Profylaktisk strålbehandling (N0) av regionala lymfkörtlar ges endast vid skivepitelcancer och SNUC till nivå Ib–III, samt till para- och retrofaryngeala körtelstationer. Behandlingen ges endast ipsilateralt vid lateraliserad tumör. Till SNUC-tumörer kan man även överväga kurativ strålbehandling som singelmodalitet.

Alternativt ges preoperativ kemostrålbehandling, en induktionsbehandling med 1–2 kurer cisplatin eller fluorouracil (PF) följt av en konkomitant behandling med ytterligare 1 PF-kur, alternativt enbart cisplatin veckovis och strålbehandling [139].

Vid stora tumörer (T3–T4) som bedömts resektabla gör man en utvärdering med MR och/eller DT i anslutning till att den preoperativa behandlingen avslutas. Om tumören då inte bedöms som tillgänglig för kirurgi fullföljs den onkologiska behandlingen med strålbehandling till fulldos, exempelvis vid en icke resektabel tumör.

Vid postoperativ strålbehandling behövs tamponad i resektionshålan för att uppnå optimal dosfördelning. 

12.14.4.2 Kirurgi 

Kirurgi som enda behandling kan vara aktuell vid små tumörer (T1) där resektionen kan göras radikalt och där PAD visar tillfredsställande marginal.

Kirurgi bör genomföras 4–6 veckor efter avslutad preoperativ onkologisk behandling.

  • Tumörer som är begränsade till käkhålans botten och överkäksgingivan kan opereras med partiell maxillektomi (överkäksresektion). Destruerar tumören övriga väggar utförs en radikal maxillektomi eller medial maxillektomi, inklusive etmoidektomi. 
  • Om orbitas benvägg är engagerad reseceras benet och rekonstrueras vid behov. Vid tumörutbredning med inväxt i periorbitalt fett, muskulatur eller apex (synnervsutträdet) gör man en total utrymning av ögonhålan.
  • Är främre skallgropen involverad bör man överväga resektion av skallbasen tillsammans med en neurokirurg.
  • Modifierad eller radikal halslymfkörtelutrymning utförs endast om det finns metastaser. 

Operation med navigation och hybridteknik (endoskopi, mikroskopi eller öppen kirurgi) kan vara av värde beroende på tumörens utbredning och lokalisation. 

12.14.4.3 Rekonstruktion

Det är viktigt att postoperativt få tätt mellan näsa och mun, för att både sväljning och tal ska fungera bra.

Defekten i gommen efter en maxillektomi kan täckas med en obturatorprotes eller gomplatta som är färdigställd av en käkprotetiker, eller med lambåplastik med fri vaskulär lambå. Lambån kan vara med eller utan ben, men inkluderas ben ska ambitionen vara att senare rehabilitera med tandimplantat. Delhud används ofta för att täcka ögonhålan när ögat har tagits bort. Vid större resektioner som involverar främre skallbasen används lokal periostal eller fri vaskulariserad lambå. Titanfixturer ska om möjligt appliceras vid operationen som fästpunkter för ögonepites.

En resektion av ytternäsan medför komplicerade rekonstruktionsproblem. En pannlambå kan vara lämplig men ofta blir det bäst med en specialgjord epites.

12.14.5 Uppföljning

12.14.5.1 Klinisk och radiologisk uppföljning

Efter avslutad behandling är det viktigt att regelbundet följa upp patienten så att han eller hon får hjälp med att sköta operationskaviteten och för att tidigt upptäcka återfall. Undersökningen sker med skopi, och med DT eller MR om tumörområdet inte kan inspekteras. MR kan vara av värde om man har svårt att skilja postterapeutiska förändringar, ärrvävnad och inflammation eller ödem från en kvarvarande tumör eller ett återfall.

12.14.5.2 År 1–2

Under de 2 första åren bör patienten kontrolleras var 3:e månad.

12.14.5.3 År 3–5

Under år 3–5 bör patienten gå på kontroller var 6.e månad.

12.14.6 Prognos 

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 55 %. Tumörer som utgår från näshålan har bättre prognos än övriga lokaler, se figur 12:36. Tumörer i stadium I–III har god prognos, se figur 12:37.

Inväxt i CNS, orbita, skallbasen eller nasofarynx är förenat med dålig prognos. Den histologiska typen är av prognostisk betydelse, och framför allt lågt differentierat adenokarcinom av icke intestinal typ och SNUC har sämre prognos än andra typer [140]. Lymfkörtelmetastaser till halsen är ett prognostiskt dåligt tecken.

Figur 12:36 Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer

Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer

Figur 12:37 Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer, per stadium

Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer, per stadium

 

 

 

 

 

 

12.15 Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör, CUP-HH (Cancer of Unknown Primary - Head and Neck)

12.15.1 Översikt

 CD-10

  • Lymfkörtelmetastas – huvud, hals, supraklavikulärt C 77.0 

Många tumörer i huvud- och halsområdet debuterar med en regional lymfkörtelmetastas. CUP-HH är en uteslutningsdiagnos när en extensiv utredning inte har kunnat påvisa någon primärtumör. 

Eftersom en primärtumör inte har påvisats klassificeras alltid CUP som T0. N-klassificering sker enligt nedan. Vid fjärrmetastasering (M1) är patienten i stadium IVC. Någon annan stadieindelning går inte att göra.

N-kategorier

N-kategorier

12.15.1.1 Epidemiologi/incidens

Under åren 2008–2012 registrerades 233 fall av CUP-HH i SweHNCR, eller 47 fall per år. Detta motsvarar en incidens av 0,49 fall per 100 000 invånare och år. Medelåldern vid diagnos är 65 år, och något högre för kvinnor än för män. CUP-HH är vanligast hos män, vilka utgör 73 % av fallen. 

12.15.1.2 Patologi

När man utreder en malign körtel på halsen ger cytologi och/eller patologi vägledning för att finna primärtumören. Vid cystiska förändringar kan det krävas flera punktioner för att få ett representativt material för en cytologisk diagnos. 

Vanligast är skivepitelcancer med 86 % enligt SweHNCR. Vid metastaser i nivå II–III är primärtumören ofta belägen i orofarynx. Nasofarynxcancer som primärtumörlokal bör övervägas vid metastas retrofaryngealt alternativt i den bakre triangeln, nivå V. Vid skivepitelcancermetastas längre ned på halsen är det troligt med ett annat ursprung än HH-cancer, t.ex. esofaguscancer eller lungcancer. Man bör också beakta att det kan vara en metastas från hudcancer. Primär skivepitelcancer i de stora spottkörtlarna är sällsynt och internationellt anges att den utgör < 1 % av alla spottkörteltumörer. I SweHNCR anges skivepitelcancer i en spottkörtel i 7,4 % av fallen.

I dag anses det mindre sannolikt att skivepitelcancer har sin primära uppkomst i en lateral halscysta [141, 142]. HPV-positivitet har en stark korrelation till en ursprungstumör i orofarynx, varför HPV-diagnostik rekommenderas som ett led i utredningen. EBV-diagnostik kan göras vid lågt differentierad icke-keratiniserande cancer för att indikera förekomsten av en liten, submuköst växande nasofarynxcancer.

Adenokarcinom i en kranialt belägen lymfkörtel indikerar spottkörtlar som möjlig primärlokal. Vid fynd av adenokarcinom längre ner på halsen och i fossa supraclavicularis bör utredningen riktas mot en primärtumör utanför huvud- och halsområdet, företrädelsevis i lunga eller i esofagus. 

Om den cytologiska diagnosen är malignt melanom, sköldkörtelcancer, lymfom eller annan organspecifik cancer hänvisas till därför avsett vårdprogram

12.15.1.3 Klinisk utredning

  • Utredningen bör omfatta förnyad FNAC alternativt mellannålsbiopsi från en körtel om cytologisvaret är oklart efter en första punktion. Den radiologiska utredningen bör utföras före panendoskopi med biopsi pga. risken för felaktig tolkning av såväl MR som PET-CT. Om FNAC visar icke-skivepitelcancer, t.ex. adenokarcinom, föreslås PET-CT då det sannolikt föreligger metastas från en primärtumör belägen utanför huvud- och halsområdet.
  • Totalskopi (panendoskopi) under narkos med nasofaryngo-, oro-, hypo-, faryngo-, laryngo-, bronko- och esofagoskopi, inklusive biopsi av nasofarynx samt provexcision eller mellannålsbiopsi av tungbasen. Samtidigt utförs en bilateral tonsillektomi för PAD med seriesnittning.

12.15.1.4 Radiologisk utredning

Förslag på utredning

  • DT av huvud och hals och/eller MR av huvud och hals samt DT thorax.
  • PET-CT med huvud- och halsprotokoll. 

Andelen upptäckta primärtumörer med PET-CT varierar i litteraturen och är cirka 25–60 %. I de granskade studierna förekommer dock variationer i undersökningskvalitet, vilket kan förklara skillnaderna [143]. PET-CT med diagnostisk kvalitet är att föredra när man utreder huvud- och halstumörer [144]. Lymfoid vävnad i dessa områden har fysiologiskt högt upptag av FDG, vilket bidrar till många falskt positiva och många falskt negativa undersökningar. PET-CT utförd efter skopi med biopsier har fler falskt positiva resultat, varför riktade biopsier efter en radiologisk utredning är att föredra [145]

PET-CT är i dag ändå den bästa metoden för att detektera primärtumörer, tumörspridning och synkrona tumörer, och den bör utföras som första metod eller när en utredning med DT eller MR inte identifierat någon primärtumör. En undersökning med PET-CT ska inkludera en riktad DT-undersökning av hals och thorax med kontrast. MR är ett komplement, särskilt om det finns tandartefakter på DT-undersökningen. 

12.15.2 Behandling

Behandlingstraditionen vid CUP-HH varierar över landet och det saknas underlag för att fastslå vilken typ av behandling som är bäst. En genomgång av SweHNCR under åren 2008–2012 visar att det finns två huvudspår:

  • extern strålbehandling med eller utan medicinsk tumörbehandling 
  • halslymfkörtelutrymning med postoperativ strålbehandling. 

Vid mer avancerad metastasering till halsens lymfkörtlar ges behandling i form av konkomitant cytostatika- och strålbehandling, oftast med cisplatin. 

12.15.2.1 Strålbehandling – val av behandlingsvolym

Den förmodade lokalen för primärtumören, vanligen hela orofarynx, behandlas med kurativt syftande strålbehandling (66-68 Gy), eller en lägre, profylaktisk dos (50 Gy) eftersom det gäller en subklinisk, mikroskopisk sjukdom. 

Det engagerade området på halsen behandlas till kurativ dos, eller till postoperativ dos efter en halslymfkörtelutrymning. Ofta ges också profylaktisk strålbehandling mot den kontralaterala sidan, men den kontralaterala parotiskörteln bör skyddas. 

12.15.2.2 Kirurgi

Vid CUP-HH utförs modifierad radikal halslymfkörtelutrymning som primär kirurgi följd av strålbehandling. Samma behandling ges i de fall då strålbehandling getts som första behandling, om det finns en residual tumör.

12.15.3 Uppföljning

Syftet med kontrollerna efter behandling av CUP-HH är att identifiera behandlingskrävande återfall och metakrona primärtumörer samt att hantera biverkningar av den givna behandlingen. Riktade bilddiagnostiska undersökningar görs vid behov. 

12.15.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. 

12.15.3.2 År 3–5

Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.

12.15.4 Prognos

Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela diagnosgruppen är 60 %. Relativ överlevnad per N-kategori för metastaser ≤ 6 cm (N1–N2) är 75 %, se figur 12:38.

Figur 12:38. Relativ överlevnad för patienter med CUP per N-kategori 

Relativ överlevnad för patienter med CUP per N-kategori