MENY

Gällande vårdprogram gallvägs- och gallblåsecancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-09-10.

7. Histopatologisk tumörklassifikation

Sammanfattning och rekommendationer

  • Vid histopatologisk diagnostik av primära maligna epiteliala tumörer i intra- och perihilära gallgångar samt gallblåsa, ska patologen grunda sin bedömning på WHO Classification of Tumours of the Digestive System 2010 och 8:e utgåvan av UICC TNM Classification of Malignant Tumours. Rekommendation: Använd
  •  För att säkerställa en nationellt enhetlig bedömning och kvalitet rekommenderas att preparathantering sker på ett likartat sätt och att PAD-utlåtanden standardiseras. Rekommendation: Använd  
  • Det är önskvärt att den histopatologiska undersökningen utförs av en patolog med speciellt intresse för hepatobiliära tumörer då dessa operationspreparat ofta är komplicerade och ovanliga tumörtyper förekommer. Rekommendation: Använd   

 

7.1 Inledning

Kapitlet omfattar primära maligna epiteliala tumörer i intra- och perihepatiska gallgångar samt gallblåsa förutom neuroendokrina tumörer. Det berör inte tumörer utgångna från mesenkymal eller lymfoid vävnad samt melanom.

Histopatologisk undersökning av operationspreparat är central för tumörkarakterisering och ger relevant information om standardiserade parametrar som behövs för korrekt pTNM-klassifikation.

Primära cancrar utgångna från intrahepatiska och perihilära gallgångar samt gallblåsa har överlappande histopatologiska karakteristika men skiljer sig delvis avseende epidemiologi, patogenes, klinik och behandling, och klassificeras som skilda entiteter i pTNM-systemet (Bosman et al., 2010 ; Sobin LH et al., 2009) enligt följande:

  1. intrahepatisk gallgångscancer
  2. perihilär gallgångscancer
  3. gallblåsecancer.

Operationsstrategierna kan vara olika för dessa tumörgrupper vilket även medför väsentliga skillnader för hur patologen ska handlägga operationspreparaten.

För en korrekt histopatologisk diagnos, tumörutbredning och radikalitetsbedömning samt pTNM-klassificering är det helt avgörande med ett optimalt handhavande av operationspreparaten och en genomtänkt utskärningsmetodik. En detaljerad genomgång av anvisningar för hantering av operationspreparat och utskärning samt histopatologisk diagnostik ryms inte inom ramen för detta dokument. Nationella riktlinjer för histopatologisk diagnostik av gallgångstumörer i leverresektat och leverbiopsier tillhandahålls av Svensk förening för Patologi genom KVAST-dokumentet i leverpatologi. En utvidgad version med omfattande riktlinjer även för gallblåsetumörer och extrahepatiska gallgångstumörer är planerad. Ett dokument tillämpbart för svenska förhållanden är de riktlinjer som publicerats av Royal College of Pathologists ”dataset for histopathology reporting of liver resections specimens (including gallbladder) and liver biopsies for primary and metastatic carcinoma” 2nd edition.

7.2 Hantering av operationspreparat

7.2.1 Kirurgens hantering av operationspreparat

Kirurgklinik och patologilaboratorium bör enas om formerna för omhändertagande av preparat inklusive eventuell biobank. Två alternativ kan väljas varav det förstnämnda är att föredra.

  1. Färskt preparat sänds till patologen utan fördröjning och helst på is för att minimera autolys. Det är önskvärt att viktiga strukturer såsom proximal och distal resektionsrand av extrahepatiska gallvägar, leverartär, portaven och leverven markeras av operatören med löst knuten sutur eller tusch.
  2. Preparatet formalinfixeras i en burk anpassad till preparatets form och storlek efter det att markeringar enligt ovan är gjorda. 

7.2.2 Patologens hantering av operationspreparat

Operationspreparat kan skäras ut färskt eller i formalinfixerat tillstånd. Inspektion av preparatet i färskt tillstånd underlättar makroskopisk bedömning framför allt av icke-peritonealiserade resektionsytor. Detta gäller särskilt den radiala resektionsytan i resektat inkluderande de extrahepatiska gallvägarna som utgörs av ett kirurgiskt dissektionsplan längs periduktal fettväv/mjukvävnad i ligamentum hepatoduodenale och upp mot hilusplattan. Denna ruggade och matta yta ligger dorsomedialt och identifieras och tuschmarkeras lättast i färskt preparat, där den avviker från den glänsande släta anterolaterala peritonealytan som utgör resterande del av cirkumferensen. 

Makrofotografering av färska preparat är av stort värde för såväl senare utskärning av det formalinfixerade preparatet som dokumentation av kirurgisk kvalitet, eftergranskning och visning på MDK. Om man ska ta färskt material från tumören för vävnadsbank och eventuell diagnostik görs detta lämpligen genom att preparatet genomskärs efter målning av resektionsytor och andra relevanta ytor. Det är patologen som i varje enskilt fall bedömer om eventuell biobankning är möjlig utan att äventyra diagnostik och radikalitetsbedömning.

Fullständig utskärning bör göras efter det att preparatet är väl fixerat. Genomskärning av större leverpreparat påskyndar och förbättrar betingelserna för god fixering och underlättar senare utskärning.

7.3 Tumörklassifikation enligt WHO 2010 och TNM8

Primär cancer i intra- och perihilära extrahepatiska gallgångar samt gallblåsa med histologiska tumörtyper (se tabell 2 och 3) definieras och klassificeras enligt WHO 2010 och TNM8 (Bosman FT et al., 2010; Sobin LH et al.,2009) på följande sätt.

7.3.1 Intrahepatisk gallgångscancer

Intrahepatisk gallgångscancer är till helt dominerande del adenokarcinom med biliär differentiering utgångna från något segment av det intrahepatiska gallvägsträdet (inkluderande minsta perifera ductuli-strukturer och små portala gallgångar till de stora perihilära segmentgångarna) men kan även utgå från s.k. intrahepatiska peribiliära körtlar. 

Intrahepatisk gallgångscancer (kolangiocellulär cancer) anses uppstå genom malign transformation av gallgångsepitelet. Det finns även ett morfologiskt spektrum mellan intrahepatisk gallgångscancer och hepatocellulär cancer som troligen speglar att en betydande del av dessa tumörer har sitt ursprung från gemensamma stam-/progenitorceller (Komuta et al., 2008; Roskams, 2006). Tumörer som visar blanddrag (”mixed/combined”) av hepato- och kolangiocellulär cancer TNM-indelas som intrahepatisk gallgångscancer.

Tabell 2. Cancertyper i intrahepatiska gallvägar enligt WHO 2010

Biliära:

Morfologikod

Intrahepatisk gallgångscancer

M81603

Intraduktal papillär neoplasi med associerat invasivt karcinom

M85033

Mucinös cystisk neoplasi med associerat invasivt karcinom

M84703

Blandform    

 

Blandform av hepato- och kolangiocellulär cancer

M81803

7.3.2 Perihilär gallgångscance

Extrahepatisk gallgångscancer klassificeras som perihilär och distal.

Perihilär gallgångscancer utgör majoriteten av de extrahepatiska gallgångscancrarna. De definieras enligt WHO som maligna epiteliala tumörer med vanligtvis biliär, intestinal, foveolär eller skivepiteldifferentiering och anatomiskt utgångna från de extrahepatiska gallgångarna proximalt om konfluensen med ductus cysticus, men distalt om gallgångsträdets segmentgrenar och innefattar ductus hepaticus communis, gallgångskonfluens samt höger och vänster gallgång.

De distala gallgångscancrarna kräver oftast pankreasengagerande kirurgi (Whipple-resektion), och handläggningen av dessa redovisas i det nationella vårdprogrammet för pankreascancer och periampullära tumörer. 

7.3.3 Gallblåsecancer

Gallblåsecancer definieras enligt WHO som maligna epiteliala tumörer med vanligtvis biliär, intestinal, foveolär eller skivepiteldifferentiering utgångna från gallblåsa eller ductus cysticus.

Tabell 3. Cancertyper i gallblåsa och extrahepatiska gallgångar enligt WHO, 2010

Cancertyper:

Morfologikod

Adenokarcinom                  

M81403

Biliär typ                                            

M81403

Gastrisk foveolär typ

M81403

Intestinal typ                                      

M81443

Klarcelligt adenokarcinom                

M83103

Mucinöst adenokarcinom                  

M84803

Signetringscellscancer                            

M84903

Adenoskvamös cancer       

M85603

Intracystisk (gallblåsa) eller intraduktal papillär neoplasi (gallgångar) med associerat invasivt karcinom

M85033

Mucinös cystisk neoplasi med associerat karcinom

M84703

Skivepitelcancer                

M80703

Odifferentierat karcinom

M80203

7.4 Grundläggande parametrar för pTNM-klassifikation och svarsrapportering

I tabell 4 listas parametrar relevanta för en strukturerad histopatologisk undersökning, tumörkategorisering, pTNM-klassifikation och svarsrapportering.

Tabell 4. Grundläggande parametrar för pTNM-klassifikation och svarsrapportering

Makroskopisk bedömning

Kirurgisk procedur

Preparat/resektatmått:
Lever, gallblåsa, extrahepatiska gallgångar, andra medföljande strukturer

Makroskopisk tumörlokalisation enligt TNM7:
Intrahepatiska gallgångar/perihilära gallgångar/gallblåsa

Tumörer:
Antal, storlek, lokalisation (eventuell överväxt på angränsande strukturer)

Makroskopiskt växtmönster
(särskilt vid tumörursprung i intrahepatiska gallvägar – kan påverka TNM)

Avstånd från tumör till närmaste resektionsytor
(ange vilken/vilka)

Mikroskopisk bedömning

Histologisk typ

Differentieringsgrad

Mikroskopiskt korrigerad tumörstorlek

Mikroskopisk tumörutbredning
(inklusive eventuell genomväxt av leverkapsel, relation till omgivande strukturer/organ och peritonealt genombrott)

Avstånd från tumör i mm till närmaste resektionsytor
(ange vilken/vilka)

pR-status: pR0/1 p.g.a.
(precisera engagerade resektionsytor)

Patologisk stadieindelning (pTNM 8:e versionen – (upprepa tumörursprung):

Tumörextension (pT): ____ , p.g.a. (+ beskrivning)

Lymfkörtelstatus (pN): ____ , p.g.a. (+ beskrivning)

Antal regionala lymfkörtlar med metastas

Totalantal undersökta regionala lymfkörtlar

Antal icke-regionala lymfkörtlar med metastas

Totalantal undersökta icke-regionala lymfkörtlar
(specificera lokal)

Perineural växt: pPn 0/1

Kärlinväxt: pLV 0/1

Icke-tumoröst leverparenkym
(fibrosstadium, steatos, övriga histopatologiska fynd)

I nedanstående avsnitt diskuteras parametrar av relevans för tumörkategorisering, stadieindelning och gradering för varje enskild tumörgrupp.

7.4.1 Intrahepatisk gallgångscancer

7.4.1.1 Antal tumörer och storlek

Tumörstorlek påverkar inte pT-stadium men bör anges i PAD (för korrelation till radiologi). Däremot påverkas pT-stadium av antalet tumörfokaliteter, dvs. singulär – pT1 (utan kärlinväxt)/pT2a (med kärlinväxt) – eller multipla (pT2b). I det sistnämnda fallet görs ingen distinktion mellan multipla (oberoende) primärtumörer, intrahepatiska metastaser och tumörsatelliter.

7.4.1.2  Makroskopiskt växtmönster

Utifrån den makroskopiska bilden indelas tumörerna i fyra olika grupper baserade på växtmönster (Yamasaki, 2003). Denna indelning (tabell 5) har klinisk och prognostisk relevans (Guglielmi et al., 2009). Det vanligaste växtmönstret är sammanhållen avgränsad tumörhärd (s.k. ”mass forming type”) som oftast uppstår i en perifer del av levern (Nakanuma et al., 2008; Nathan et al., 2010). Den periduktalt infiltrerande typen har likartat växtmönster som perihilär gallgångscancer med diffus spridning längs gallgångarna. Detta växtmönster, som har sämst prognos, förekommer oftast i kombination med ”mass forming type” (kallas då mixed type). Den periduktalt infiltrerande typen klassas som pT4-tumör oavsett om den förekommer som enda komponent eller i kombination (tabell 5 och 6). 

Tabell 5. Indelning av tumörer utifrån makroskopiskt växtmönster  

Mass forming

Vanligast och utgår ofta från de små intrahepatiska gallgångarna. Gallgångscancer som utgår från de större intrahepatiska gallvägarna kan vara av alla fyra typer.

Periduktalt infiltrerande

Sämst prognos

Intraduktalt växande

Ovanligast. Uppkommer genom malign transformation av intraduktal papillär neoplasi. Bäst prognos.

Mixed

Kombination av olika växtmönster, t.ex. mass forming type och periduktalt infiltrerande.

7.4.1.3  Histologiska tumörtyper, gradering och differentialdiagnostik

Mer än 90 % av de intrahepatiska gallgångscancrarna utgörs av adenokarcinom. Dessa är ofta högt differentierade, av tubulär typ med central skleros. Vid adenokarcinom bör differentieringsgrad anges. Sällsynta histologiska varianter är bl.a. adenoskvamös cancer, skivepitelcancer, mucinös och signetringscellscancer.

Blandade typer (”combined or mixed type”) av hepatocellulär cancer och gallgångscancer är ovanliga (< 5 % av all primär levercancer). Dessa tumörer karakteriseras av både hepatocellulär differentiering och gallgångsdifferentiering histologiskt. Immunhistokemiskt ses positiv immunreaktivitet för gallgångsmarkörer cytokeratin 7 och 19, muciner respektive markörer för hepatocellulär cancer (t.ex. glypican-3, hepatocytantigen och AFP). De uppstår ofta mot bakgrund av cirros och har dålig prognos.

Att skilja intrahepatisk gallgångscancer från metastatiskt adenokarcinom kan vara svårt. Ofta är det inte möjligt att på enbart histomorfologisk grund särskilja mot metastatiskt adenokarcinom med annan primärlokal. Det mest fruktsamma arbetssättet brukar vara att sammanväga patologiska fynd med kliniska och radiologiska data och därefter göra en situationsanpassad immunhistokemisk utredning. Immunhistokemiska paneler inkluderande cytokeratin 7, 19 och 20, CDX2, TTF-1, östrogen- och progesteronreceptor eller PSA (prostataspecifikt antigen) är av stort värde (Rullier et al., 2000; Sempoux et al., 2011).

Värt att poängtera är att adenokarcinom utgångna från lever, esofagus, ventrikel och pankreas/gallvägar ofta visar likartad eller överlappande immunhistokemisk fenotyp, vilket medför att en immunhistokemisk analys inte säkert kan särskilja dessa. Fynden måste därför sammanvägas med kliniska och radiologiska data.

7.4.1.4 Kapselengagemang och relation till omgivande strukturer och organ

Tumörväxt genom Glissons kapsel (visceralt peritoneum) eller överväxt på intilliggande strukturer och organ (inkluderande kolon, duodenum, ventrikel, extrahepatiska gallvägar, bukvägg eller diafragma men inte gallblåsa) klassas som pT3-tumör. Elastinfärgning kan vara av värde vid bedömning av extrakapsulär tumörinvasion. 

7.4.1.5 Intravasal tumörväxt

En pT2a-tumör definieras som singulär tumör med påvisad intravasal tumörväxt oberoende av kärlstorlek, dvs. såväl makro- som mikrovaskulär kärlinvasion. Histologisk misstanke om mikrovaskulär invasion kan bekräftas genom immunfärgningar med antikroppar för endotel (CD34 för blodkärl, D240 för lymfkärl) och komponenter för kärlvägg (t.ex. caldesmon) samt elastinfärgning.

7.4.1.6 Lymfkörtelmetastaser

Lymfkörtelmetastaser är en viktig prognostisk faktor. Det metastatiska spridningsmönstret avseende lymfkörtelstationer (d.v.s. vilka lymfkörtlar som betraktas som regionala) skiljer sig åt beroende på om tumören är belägen i vänster eller höger leverlob (se tabell 6).

7.4.1.7 Icke-tumoröst leverparenkym

Fibrosstadium bör anges då förekomst av cirros/avancerad fibros har prognostisk betydelse. Vidare beskrivs andra histologiska fynd som kan tala för underliggande leversjukdom som primär skleroserande kolangit eller kronisk hepatit (Cardinale et al., 2010; Yamamoto et al., 2004). 

7.4.2 Perihilär gallgångscancer

7.4.2.1 Makroskopiskt växtmönster

Den perihilära gallgångscancern kan utifrån det dominerande makroskopiska växtsättet delas in i skleroserande, nodulär, polypoid/papillär eller diffust infiltrerande (Sakamoto et al., 1998; Todoroki et al., 1980). Överlappande blandtyper inom en och samma tumör ses ofta. Den kliniskt viktiga distinktionen är den mellan den polypopida (papillära) typen och de övriga (icke-polypoida/icke-papillära), då tumörer med intraduktalt polypoitt/papillärt växtsätt anses prognostiskt mer gynnsamma (Jarnagin et al., 2005).

Extensiv bäddning av operationspreparaten är som regel nödvändigt eftersom det ofta finns en diffust avgränsad tumörkomponent även i de fall då tumören synes makroskopiskt välavgränsad (Y. R. Chang et al., 2014).

7.4.2.2 Tumörstorlek

Tumörstorlek påverkar inte pT-stadium men bör anges för korrelation med preoperativ radiologi. Tumörutbredningen är ofta svårbedömd makroskopiskt och kan både över- och underskattas. T.ex. kan fibros kring gallgångarna (sekundär till kolangit eller stentning) vara svår att makroskopiskt skilja från en tumör, medan en diffust infiltrerande tumör inte alltid är makroskopiskt urskiljbar. Makroskopiskt görs en uppskattning av tumörstorleken, men måttet behöver ofta korrigeras efter den mikroskopiska undersökningen, då den mikroskopiska tumörutbredningen i många fall korrelerar relativt dåligt med makroskopiskt uppskattade och ofta är större (Y. R. Chang et al., 2014).

7.4.2.3  Histologiska tumörtyper och gradering

Tumörklassifikation görs i enlighet med WHO 2010. Mer än 90 % av tumörerna är adenokarcinom och dessa kan undergrupperas i biliär typ, gastrisk foveolär typ och intestinal typ. Förutom rena adenokarcinom förekommer adenoskvamös cancer och mycket sällsynta varianter som t.ex. skivepitelcancer.

Histologisk grad anges för adenokarcinom och merparten är högt till medelhögt differentierade.

7.4.2.4 Mikroskopisk och perineural tumörspridning

Gallgångscancer sprider sig perineuralt samt med subepiteliala utlöpare utmed gallgångarna. Det longitudinella växtsättet utmed gallgångarna gör att tumören kan sprida sig under intakt gallgångsslemhinna > 1 cm (ofta i perineurala lymfspatier) och detta är av stor betydelse för möjligheten att uppnå radikalitet (Y. R. Chang et al., 2014). Vid exempelvis fryssnittsbedömning av resektionsränder av gallgång är det önskvärt att även den cirkumferentiella periduktala mjukvävnaden är representerad då perineural tumörväxt ofta kan förekomma utan synligt tumörengagemang av själva gallgångsslemhinnan.    

7.4.2.5 pT-stadier   

Avgörande för pT-stadium (tabell 5) är invasionsdjupet i gallgångsväggen, tumörinfiltration i omgivande periduktal mjuk-/fettväv (pT2a), i närliggande leverparenkym (pT2b) eller stora kärl (pT3/pT4). Distinktionen mellan pT1- och pT2a-stadium kan vara svår att göra även histologiskt. Definitionsmässigt är pT1-tumörer begränsade till gallgången med extension till gallblåseväggens muskel-/bindvävslager medan pT2-tumörer vuxit ut i den periduktala fettväven.

pT3-stadium definieras som unilateralt tumörengagemang av höger eller vänster leverartär eller portaven medan pT4-tumörer engagerar någon eller flera av dessa kärlstrukturer bilateralt eller portas huvudstam. Påvisad tumörinfiltration i kärlväggen klassificeras som kärlinvasion även i avsaknad av intraluminal tumörväxt. Patologens bedömning av pT3- och pT4-stadier underlättas om relevanta kärlstrukturer är tydligt märkta av operatören (med exempelvis sutur).

7.4.2.6 Lymfkörtelmetastaser

Hilära lymfkörtlar kan vara kraftigt förstorade vid kroniska gallvägssjukdomar och storleken predikterar inte för metastaser. Lymfkörtelmetastaser vid perihilär gallgångscancer är ofta mikroskopiska och om inte metastaserna är makroskopiskt tydligt synliga bör hela lymfkörteln skivas och bäddas. Mikrometastaser som endast påvisas vid immunhistokemisk undersökning har inte visats ha prognostisk betydelse (Tojima et al., 2003).

7.4.2.7 Icke-tumoröst leverparenkym

Vävnad från icke-tumoröst leverparenkym bör alltid tas för att bedöma fibrosgrad, steatos och andra avvikande histopatologiska fynd. En viktig underliggande etiologisk riskfaktor vid perihilär gallgångscancer är primär skleroserande kolangit (G. Abbas et al., 2009; Boberg et al., 2002). De histopatologiska förändringar man ser vid primär skleroserande kolangit kan dock även uppkomma sekundärt till avflödeshinder orsakade av t.ex. tumör och bör därför tolkas med stor försiktighet.

7.4.3 Gallblåsecancer

7.4.3.1 Incidentellt påvisad cancer i kolecystektomipreparat och premaligna prekursorlesioner

Gallblåsecancer framför allt i tidigt stadium är ofta överraskningsfynd i samband med kolecystektomi (Duffy et al., 2008). Makroskopiskt tumörmisstänkta kolecystektomipreparat ska bäddas extensivt, liksom vid fynd av prekursorlesioner för att utesluta malignitet. Prekursorlesioner med malignitetspotential inkluderar polypoida adenom, intracystisk papillär neoplasi (motsvarigheten till intraduktal papillär neoplasi i gallgångar) och biliär intraepitelial neoplasi, grad 3 (BilIN-3 svarande mot ”flat type high-grade dysplasia”).

7.4.3.2 Makroskopiskt växtsätt

Gallblåsecancer kan exempelvis uppträda som lokaliserad eller diffus förtjockning av väggen eller som exofytisk polypoid växt. Tidiga stadier av gallblåsecancer kan vara svåra att upptäcka makroskopiskt.

7.4.3.3 Histologiska tumörtyper

98 % av alla maligna gallblåsetumörer utgörs av karcinom varav adenokarcinom utgör den absoluta merparten (ca 90 %). Det är viktigt att särskilja adenokarcinom från benigna entiteter som adenomyomatös hyperplasi (Albores-Saavedra et al., 2007). En svår men viktig differentialdiagnos är den mellan invasivt adenokarcinom och förekomst av höggradigt dysplastiska Rokitansky–Aschoff-sinusbildningar vid kronisk kolecystit.

Histologiska varianter av adenokarcinom utgörs bland annat av följande typer:

  • Papillära adenokarcinom. Dessa representerar en variant av högt differentieriat adenokarcinom som ofta domineras av exofytisk intraluminal/polypoid snarare än invasiv växt med bättre prognos.
  • Signetringcellscancer.
  • Adenokarcinom av mucinös och intestinal typ.  

Andra ovanliga typer av karcinom är adenoskvamös cancer, skivepitelcancer och odifferentierat karcinom. Neuroendokrina tumörer/karcinom (NET/NEC) förekommer även i gallblåsan men är sällsynta. Odifferentierat karcinom och småcelligt neuroendokrint karcinom har mycket dålig prognos (Albores-Saavedra et al., 2009; Jun et al., 2006). Flertalet adenokarcinom i gallblåsan är högt till medelhögt differentierade (för differentieringsgrad se tidigare text och College of American Pathologists föreslagna kriterier).

7.4.3.4 pT-stadier

Karcinom i gallblåsan stadieindelas i relation till invasionsdjup i gallblåseväggen och tumörextension ut i omgivande anatomiska strukturer (tabell 5). 

Djupväxt/tumörextension påverkar pT-stadium, och incidensen av lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser ökar i takt med pT-stadium. Tumörinvasion begränsad till mukosa och lamina propria klassas som pT1a. Tumörväxt ner i muskellagret klassas som pT1b, och genombrott av muskellagret (ut i perimuskulär vävnad utan serosagenombrott eller växt in i levervävnad) klassas som pT2. Tumörer som växer genom gallblåseväggen med serosagenombrott eller överväxt på någon av de närliggande anatomiska strukturerna klassas som pT3. Om tumören växer över på två närliggande extrahepatiska strukturer eller på portavenens eller leverartärens huvudstam klassas tumören som pT4.

7.4.3.5 Tumörspridning

Eftersom gallblåsan har en tunn vägg så når tumörväxten snabbt perimuskulär vävnad och får därigenom tillträde till ett blod- och lymfkärlsrikt vävnadsrum vilket medför snabb tumörspridning. Följaktligen metastaserar gallblåsecancer tidigt och är ofta spridd vid diagnos. Gallblåsetumörer kan direkt växa över på lever, ventrikel, duodenum och även bilda implantationsmetastaser på peritonealytor eller metastasera till regionala lymfkörtlar och sätta fjärrmetastaser. Regional lymfkörtelmetastasering är en viktig prognostisk faktor och återfinns hos 20–50 % av patienterna vid tidpunkten för diagnos (Albores-Saavedra et al., 2009; E. Sasaki et al., 2006; Yamaguchi et al., 2002). Fjärrmetastaser ses hos knappt 60 % och involverar oftast lunga, peritoneum och lever (Donohue JH et al.,2005 ; Miller et al., 2008).

7.4.4 Andra viktiga prognostiska parametrar

Förekomst av perineural tumörväxt eller intravasal tumörväxt är prognostiskt ogynnsamt (Aramaki et al., 2004; Chijiiwa et al., 1997; Yamaguchi et al., 2002). Perineural tumörspridning är starkt kopplat till överväxt på extrahepatiska gallvägar (parametrar som har prognostisk betydelse och som påverkar möjligheten att uppnå pR0-excision. För R-klassificering se tabell 7).

Tabell 6. pTNM-klassifikation för intrahepatisk och perihilär gallgångscancer samt gallblåsecancer 

Intrahepatisk gallgångscancer

Kriterier

T0

Ingen påvisad primärtumör

Tis

Carcinoma in situ (intraduktal tumör)

T1

Solitär tumör utan vaskulär invasivitet

T1a

Solitär tumör ≤5 cm UTAN vaskulär invasion

T1b

Solitär tumör ≥5 cm UTAN vaskulär invasion

T2

Solitär tumör med vaskulär invasivitet

pT3

Tumör perforerar viscerala peritoneum

pT4

Tumör invaderar lokalt extrahepatiska strukturer

Regionala lymfkörtlar (pN)

pNX

Bedömning kan ej ske

pN0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

pN1

1-3 Regionala lymfkörtelmetastaser.

För högersidiga tumörer (belägna i segment 5–8) innefattas hilära lymfkörtlar (ductus hepaticus communis, arteria hepatica, vena porta och ductus cysticus), periduodenala och peripankreatiska lymfkörtlar som regionala. För vänstersidiga tumörer (segment 2–4) innefattas hilära och gastrohepatiska lymfkörtlar som regionala.      

pN2

4 eller fler lymflkörtelmetastaser

Fjärrmetastaser (pM)

pM1

Fjärrmetastaser

 

Perihilär gallgångscancer

Kriterier

pT0

Ingen påvisad primärtumör

pTis

Carcinoma in situ

pT1

Tumören begränsad till gallgången histologiskt

pT2a

Tumören infiltrerar utanför gallgångsväggen ut i periduktal fettväv

pT2b

Tumören infiltrerar intilliggande leverparenkym

pT3

Tumören infiltrerar unilaterala grenar av vena porta (höger eller vänster) eller leverartären (höger eller vänster)

pT4

Tumören infiltrerar vena portas huvudstam eller dess grenar bilateralt; eller leverartärens huvudstam; eller second order biliary radicals (andra generationens gallgångar) bilateralt; eller second order biliary radicals (andra generationens gallgångar) unilateralt med kontralateralt engagemang av portaven eller leverartär.   

Regionala lymfkörtlar (pN)

pNX

Bedömning kan ej ske

pN0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

pN1

1-3 Regionala lymfkörtelmetastaser 

Som regionala lymfkörtlar innefattas lymfkörtlar längs ductus cysticus, ductus hepaticus communis, arteria hepatica och portaven.  

pN2

4 eller fler regionala lymfkörtlar.

Fjärrmetastaser (pM)

pM1

Fjärrmetastaser

 

Gallblåsecancer

Kriterier

pT0

Ingen påvisad primärtumör

pTis

Carcinoma in situ

pT1

Tumören infiltrerar lamina propria eller muskellager

pT1a

Tumören infiltrerar lamina propria

pT1b

Tumören infiltrerar muskellager

pT2

Tumören infiltrerar perimuskulär bindväv; ingen utbredning utanför serosa eller in i lever

T2a

Tumören invaderar perimuskulär bindväv på peritoneala sidan utan utbredning till serosa.

T2b

Tumören invaderar perimuskulär bindväv på leversidan utan utbredning in i lever.

pT3

Tumören infiltrerar serosa (peritoneum viscerale) eller invaderar direkt in i lever eller intilliggande organ eller vävnader såsom duodenum, kolon, pankreas, oment eller extrahepatiska gallvägar

pT4

Tumören infiltrerar vena portas huvudstam eller leverartär eller infiltrerar två eller fler extrahepatiska organ eller vävnader

Regionala lymfkörtlar (pN)

pNX

Bedömning kan ej ske

pN1

1-3 Regionala lymfkörtelmetastaser

Som regionala lymfkörtlar innefattas lymfkörtlar längs ductus cysticus, ductus hepaticus communis, arteria hepatica och portaven

pN2

4 eller fler regionala lymfkörtlar

Fjärrmetastaser (pM)

pM1

Fjärrmetastaser

 

Tabell 7. R-klassificering av eventuell kvarvarande tumör (residualtumör)

pR0

Komplett tumörresektion med alla resektionsytor histologiskt tumörfria. Definieras i detta VP som en tumörfri marginal på 1 mm.

pR1

Inkomplett tumörresektion med mikroskopiskt men ej makroskopiskt tumörengagerade resektionsytor

R2

Inkomplett tumörresektion makroskopiskt (vanligen kirurgisk bedömning)