1. Inledning

Målsättningen med vårdprogrammet är att ge en kunskapsbas för kliniskt handlande, och att formulera en standard för lungcancervården som en grundläggande förutsättning för jämlik vård. Lungcancer är en komplicerad sjukdom, där beslut om utredning, behandling och omvårdnad måste baseras på god bakgrundskunskap och förståelse för patientens situation. Dokumentet innehåller därför både rekommendationer om utredning och behandling baserade på faktagranskning, och avsnitt som har mer av lärobokskaraktär. Vårdprogrammet skall inte ses som en ”kokbok”, utan som ett ramdokument som på vissa punkter kräver regional eller lokal konkretisering, t.ex. vad gäller preparat- eller metodval där flera likvärdiga alternativ finns, och vad gäller organisatoriska aspekter på vården som kan skilja sig mellan olika landsting.

Målgruppen är i första hand läkare och sjuksköterskor som utreder och vårdar patienter med lungcancer, men dokumentet kan också användas som beslutsstöd av andra personalkategorier som kommer i kontakt med patientgruppen, och som läromedel i medicinsk undervisning.

Den första upplagan av nationellt vårdprogram för lungcancer utgavs 1991, med reviderade versioner 2001 och 2008. Föreliggande upplaga publicerades första gången 2015. Arbetet initierades av Planeringsgruppen för lungcancer och slutfördes i samarbete med Regionala Cancercentrum (RCC) i samverkan. Den aktuella versionen från 2018 innehåller uppdaterade versioner av enstaka kapitel

De viktigaste förändringarna i 2018 års upplaga är uppdaterade riktlinjer för läkemedelsbehandling vid icke-småcellig lungcancer, uppdaterade riktlinjer för histopatologisk definition och molekylärpatologisk testning, samt en ny version av stadieindelningen av lungcancer.

Följande kapitel är reviderade och uppdaterade:

1. Inledning (inkl. författarlista och medlemsförteckning Planeringsgruppen)

2. Epidemiologi

8. Histopatologisk klassifikation

9.3. Stadieindelning 

13. Läkemedelsbehandling (ersätter tidigare kapitel om cytostatikabehandling respektive biologisk behandling)

14. Behandling – sammanfattande rekommendationer 

Med introduktionen av immunterapi och monoklonala antikroppar mot PD-1 och PD-L1 har vi fått en helt ny klass av läkemedel mot lungcancer. I det inledande skedet har behandlingen etablerats som ett effektivare alternativ till cytostatikabehandling vid recidiv/progression efter tidigare systembehandling vid icke-småcellig lungcancer, men introduceras också som induktionsbehandling till selekterade patienter med metastaserad sjukdom. Indikationer under utvärdering inkluderar kombinationsbehandling med andra läkemedel, strålbehandling och kirurgi. Immunterapin innebär samtidigt nya utmaningar för vården med hantering av immunrelaterad toxicitet. Behandlingen ställer också krav på nya diagnostikmetoder med immunhistokemiska analyser för prediktion av behandlingseffekt.

Utöver immunterapin har målriktad terapi med signaltransduktions-hämmare, fr.a. tyrosinkinashämmare av EGFR och ALK, utvecklats med flera nya preparat som bl.a. innebär möjligheter till fortsatt effektiv behandling vid resistensutveckling mot tidigare preparat.

Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid lungcancer är nu samlade i ett kapitel som ersätter tidigare avsnitt om cytostatikabehandling respektive biologisk behandling.

Riktlinjerna för histopatologisk definition av lungcancer är omskrivna, och baseras på 2015 års WHO-klassifikation. Diagnotik baserad på resektat respektive små biopsier redovisas, liksom immunhistokemins roll i diagnostik och terminologi. Riktlinjerna för molekylärpatologisk diagnostik är uppdaterade med hänsyn till modern målriktad terapi och teknikutveckling.

Stadieindelningen enl TNM-systemet uppdateras med jämna mellanrum. I föreliggande version av vårdprogrammet redovisas IASLCs 8:e upplaga av TNM-klassifikationen, som skall tillämpas i Sverige fr.o.m. 2018.

Utöver dessa nya riktlinjer har kapitlet om epidemiologi uppdaterats och baseras på senast publicerade data från Socialstyrelsen respektive internationella cancerdatabaser.

Rekommendationer i det nationella vårdprogrammet (föreliggande dokument) baseras i allt väsentligt på Socialstyrelsens riktlinjer (1). Dokumenten skiljer sig dock åt på flera punkter, vilka sammanfattas i nedanstående tabell. En viktig skillnad är att Socialstyrelsens riktlinjer endast tar upp frågor som i någon mening är kontroversiella, dåligt evidensbaserade eller där det finns skillnader i regional tillämpning, medan det nationella vårdprogrammet är mer heltäckande. En annan skillnad är att riktlinjerna värderar enskilda åtgärder var för sig, medan vårdprogrammet redovisar och värderar åtgärderna i ett sammanhang (algoritmer). I Socialstyrelsens riktlinjer anges för varje moment en ”prioritering” som egentligen skall ses som en styrkegrad i rekommendationen, medan den faktiska prioriteringen mellan olika åtgärder sker i respektive landsting.

För lungcancer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2016. 

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.

Det standardiserade vårdförloppet kan läsas och laddas ned från RCC:s webbplats.  

I Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för lungcancer (1) gjordes en formell och konsekvent kategorisering av evidensstyrka för slutsatser och rekommendationer enligt GRADE-systemet. I föreliggande version av Nationellt vårdprogram är en sådan formell evidensgradering inte genomförd. För evidensgradering hänvisas därför till de Nationella riktlinjerna.

Författare till de olika avsnitten i vårdprogrammet har engagerats både inom och utanför Planeringsgruppen. I nedanstående tabell anges vem som varit huvudansvariga för respektive avsnitt. Utöver huvudansvariga kan andra personer ha anlitats för rådgivning och granskning, och ett redaktionellt arbete har utförts av Bengt Bergman. Samtliga kapitel har diskuterats och skrivningarna fastställts i Planeringsgruppen. 

Planeringsgruppen för lungcancer bildades 1986 på initiativ av professionen, och har sedan 1987 uppburit finansiellt stöd från Cancerfonden. 

Planeringsgruppen har fyra huvuduppgifter:

• Ansvar för nationellt vårdprogram för lungcancer
• Initiering och samordning av nationella och nordiska multicenterstudier
• Referensgrupp för det nationella lungcancerregistret
• Arrangör av Svenska lungcancermötet som avhålls årligen

Därutöver arrangerar gruppen enskilda utbildningstillfällen och driver enskilda utvecklingsprojekt.

Medlemmar i Planeringsgruppen är läkare med särskilt intresse för lungcancerfrågor. Lungmedicinska och onkologiska specialiteter inom varje sjukvårdsregion är representerade i gruppen, liksom företrädare för thoraxkirurgi, radiologi och klinisk patologi.

Gruppens medlemmar (januari 2015) redovisas i nedanstående tabell.