MENY

Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

7. Symtom och kliniska fynd

Mer än 90 % av lungcancerpatienterna har symtom när sjukdomen diagnostiseras, beroende på lokala, regionala, metastatiska eller systemiska effekter av sjukdomen. Mer än hälften av patienterna har spridd sjukdom vid diagnos. Lungcancer ger symtom sent i förloppet. De som diagnostiserats före symtomdebut har ofta gjort lungröntgen eller datortomografi av thorax med annan frågeställning. Avsaknad av symtom vid diagnos innebär bättre prognos. Det är därför viktigt att inte ignorera en oklar lungförändring särskilt hos rökare.

7.1 Lokalsymtom

7.1.1. Hosta

Hosta med eller utan slem är ett av de vanligaste lokalsymtomen vid lungcancer men är samtidigt ett ospecifikt symtom och feltolkas ofta som rökhosta eller luftvägsinfektion. Hosta kan vara ett tidigsymtom beroende på slemhinneulceration eller att en liten intrabronkiell tumör fungerar som en främmande kropp. En etablerad bronkithosta som ändrar karaktär och blir alltmer irriterande eller upplevs av patienten som en ”långdragen förkylning” bör väcka misstanke och föranleda vidare utredning med i första hand lungröntgen. Hosta förekommer som debutsymtom i 45-75 % av fallen.

7.1.2. Hemoptys

Hemoptyser förorsakas oftast av andra orsaker än lungcancer, som t.ex. bronkit eller bronkiektasier, men lungcancer förekommer som orsak i ca 20-30% i flera retrospektiva serier. Vid hemoptys och normal lungröntgen är lungcancer bakomliggande orsak i 2,5-9 % av fallen. Hemoptys som debutsymtom vid lungcancer anges förekomma med en frekvens varierande mellan 25 och 35 %. Större blodmängder är ovanligt och oftast ses endast blodstråk i det upphostade slemmet.

7.1.3. Dyspné

Dyspné är också ett vanligt symtom vid lungcancer (37-58 %) och kan orsakas av flera olika mekanismer som kompression av luftvägar, obstruktiv pneumonit, atelektas, pleuraexsudat, lymfangitis carcinomatosa, perikardexsudat, tumörkompression av lungartär samt paraneoplastisk tromboembolisjukdom, eller interkurrenta sjukdomar som hjärtsvikt och KOL. Stridor kan vara ett debutsymtom vid kompression eller obstruktion av huvudbronker eller trakea.

7.1.4. Thoraxsmärta

Pleuritisk ipsilateral toraxsmärta kan orsakas av obstruktiv pneumonit, pleuracarcinomatos eller cancerassocierad emboli. Persisterande lateraliserad fokal toraxsmärta förorsakas oftast av tumöröverväxt på pleura parietalis eller thoraxvägg. En intermittent dov mer diffus thoraxvärk förekommer, oftast lokaliserad centralt eller på samma sida som tumören utan att överväxt har påvisats. Den anses vara utlöst från peribronkiella nerver sannolikt medierad via vagusnerven och utesluter inte radikal resektion.

Pancoasttumör (sulcus superior-tumör) förorsakar ofta svårdiagnostiserad smärta lokaliserad till skulderregionen beroende på tryck eller infiltration av plexus brachialis framför allt C8-Th1-2. Värken kan också förläggas till skapularegionen, ulnara delen av överarm eller underarm och ulnara fingrarna. Patienten har ofta utretts för långvarig skuldervärk innan rätt diagnos fastställs och lungröntgen kan initialt enbart visa en diskret apikal pleuraförtjockning. Utbredningen av en Pancoasttumör framställs bäst med MRT.

7.2 Symtom och fynd vid regional spridning

7.2.1. Nervpåverkan (”entrapment”)

Heshet och dysfagi pga recurrenspares. Vanligast vid vänstersidig lungcancer med direkt inväxt eller körtelmetastasering till aortopulmonella fönstret. Fyndet innebär nästan alltid inoperabilitet. I sällsynta fall förekommer bilateral recurrenspares med akut dyspné och tecken på högt andningshinder. N. recurrens innerverar delvis cricoidmuskeln och proximala oesofagus och pares av nerven kan ge dysfagi under tidig fas i sväljningsakten med risk för aspiration.

Phrenicuspares förorsakar ipsilateral diafragmapares. Vitalkapaciteten minskar och patienten kan uppleva dyspné. Phrenicuspares klassificeras som T3-tumör och innebär inte a priori kontraindikation mot kirurgi.

Horners syndrom med mios, ptos, enoftalmus och ofta ipsilateral anhidros orsakas av tryck på eller infiltration av sympaticus ganglion stellatum, oftast som delsymtom vid Pancoasttumör. I tidigt skede kan man se ipsilateral mydriasis och hyperhidros beroende på nervirritation och sympatisk överstimulering. Tilltagande destruktion av ganglion stellatum ger mios, anhidros och kontralateral hyperhidros.

Plexus brachialis-påverkan - se ovan under Pancoasttumör.

Kompression av eller tryck på n. vagus kan orsaka en svår smärta som förläggs till ansiktet omkring örat eller temporalt, nästan alltid på höger sida. Smärtan brukar försvinna efter strålbehandling eller kirurgi.

7.2.2. Kardiovaskulär påverkan

Vena cava superior-syndrom kan ses som venös distension och svullnad inom hals, huvud och armar och ett pletoriskt utseende. Svullnaden är mest uttalad på morgnarna. Dyspné är det vanligaste första symptomet. Obstruktion ovan v. azygos inflöde i v. cava superior ger venös distension av arm och halsvener med dilaterade kollateraler inom övre delen av thorax. Obstruktion nedom azygosinflödet ger en allvarligare klinisk bild med dilaterade kollateraler inom bukväggen (caput medusae), eftersom hela venåterflödet sker via vena cava inferior. Venös stas och kompression kan leda till komplicerande trombos.

Lungcancer är orsaken till ca 75 % av fallen med v. cava superior-syndrom. Småcellig lungcancer är den vanligaste lungcancertypen och förorsakar 40-50 % av fallen. Andra orsaker är malignt lymfom, primära mediastinala maligna tumörer eller annan metastatisk cancer. Benigna orsaker är sällsynta.

För handläggning av v. cava superior-syndrom hänvisas till kapitlet om palliativ behandling.

Överväxt på perikard eller myokard. De vanligaste kliniska symtomen på perikardengagemang är arytmier, framför allt sinustakykardi och supraventrikulära takyarytmier, samt perikardexsudat med tamponadrisk. Tamponad visar sig kliniskt som stigande hjärtfrekvens och sjunkande blodtryck och kräver akut perikardtappning eller dränagebehandling.

7.2.3. Övrig mediastinal spridning

Direkt mediastinal tumörinväxt eller mediastinal lymfkörtelmetastasering kan ge esofaguspåverkan med dysfagi. Lokala palliationsmöjligheter består av extern radioterapi, brakyterapi särskilt vid tumörinväxt i esofagus, esofagusstent eller PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi).

Mediastinal lymfatisk tumörobstruktion kan förorsaka lymfangitis carcinomatosa och pleurautgjutning.

7.3 Symtom och fynd vid extrathorakala metastaser

Debutsymtom vid lungcancer härrör inte sällan från metastaser och kan helt dominera den kliniska bilden. Vanligaste metastaslokalerna är CNS, skelett, lever och binjurar. Mindre vanliga lokaler är hud och subkutis, oftast på bålen, halsen och kalotten.

Lungcancer är den vanligaste orsaken till hudmetastaser från okänd primärtumör med predilektion till skalpen. Korioidala metastaser kan ge fläckar för ögonen och suddig syn. Metastaser till njurar och GI-kanalen förekommer men är vanligen kliniskt tysta. Småcellig lungcancer metastaserar inte sällan till pankreas och ibland till mer ovanliga lokaler som tyreoidea, testis och mammae. Metastasering till tarm kan förekomma i upp till 12 % (vanligen colon ascendens) och kan någon gång orsaka ileus eller perforation. Lungcancer är den vanligaste orsaken till metastasering till munhålan, särskilt gingiva och tungan. Lungcancer är tillsammans med pankreascancer den vanligaste orsaken till metastasering från okänd primärtumör. Några viktiga metastaslokaler berörs översiktligt nedan.

7.3.1. CNS

Hos patienter vars cancersjukdom debuterar med hjärnmetastassymtom är lungcancer orsaken i ca 70 % av fallen. Majoriteten av CNS-metastaser är supratentoriella (ca 80-85%) med en predilektion för frontalloberna. Resterande är infratentoriella, framför allt lokaliserade till cerebellum. Småcellig cancer, adenocarcinom och storcellig cancer visar den största benägenheten för CNS-metastasering. Symtombilden är mångfacetterad med huvudvärk (ca 50%), illamående/kräkningar, personlighetsförändring, epileptiska anfall, dubbelseende och andra synstörningar, yrsel/ataxi, fokala bortfallssymtom, konfusion m m. Huvudvärken är initialt typiskt återkommande, särskilt på morgonen, och ökar successivt i duration och frekvens. Steroider insätts i högdos för att minska omgivande ödem och symtom (se även kapitlet om palliativ behandling). Vid begränsat antal och små metastaser kan stereotaktisk radioterapi eller gammaknivsbehandling övervägas. Vid multipla metastaser ges som regel helhjärnsbestrålning, förutsatt att patientens tillstånd och prognos medger detta (se även kapitlet om strålbehandling).

Lungcancer är den vanligaste orsaken till epidurala metastaser med medullakompression. Mer än 95 % av patienterna debuterar med ryggvärk, som kan vara radikulär, innan neurologiska bortfallsymtom eller autonom dysfunktion tillstöter. Det har visats att patienter med värk och påvisad kotmetastas på skelettröntgen i över 50 % har extradural medullakompression även vid normal neurologisk undersökning. Tidigt insatt behandling med steroider i högdos, samt radioterapi och/eller dekompressiv stabiliserande kirurgi, helst då innan utveckling av neurologiska bortfallssymtom, medför att majoriteten av patienterna förblir uppegående under resterande sjukdomstid. Tillstötande ryggvärk hos en lungcancerpatient bör därför utredas skyndsamt med MRT för uteslutande av medullakompression.

Leptomeningeal carcinomatos förekommer framför allt vid relaps av småcellig lungcancer och kan orsaka en skiftande symtomatologi med huvud- och ryggvärk, mental påverkan, extremitetssvaghet, sensorisk neuropati och autonom dysfunktion. Prognosen är dålig.

7.3.2. Skelett

Skelettmetastasering förekommer hos ca 25 % av patienterna med vanligaste lokalisationerna kotor (70 %), bäcken (40 %) och femur (25 %). Majoriteten är osteolytiska men osteoblastiska metastaser förekommer framför allt vid adenocarcinom och småcellig cancer. I sällsynta fall ses monoartikulär artrit med metastasering till juxtaartikulärt ben, exempelvis knä och höftleder.

Benmärgsmetastaser förekommer hos ca 20 % av patienter med nydiagnostiserad småcellig lungcancer. Endast få patienter med benmärgsmetastaser har förändringar i perifert blod: anemi, förekomst av omogna vita blodkroppar och trombocytopeni. Lungcancer med trombocytopeni utan annan känd förklaring bör föranleda misstanke om spridning till benmärg.

7.3.3. Lever

Metastaser till levern är likaledes vanligt förekommande, ca 35 % i obduktionsmaterial. Kliniskt medför metastaseringen ofta inga specifika symtom men förhöjda leverenzymer särskilt ALP är ett vanligt biokemiskt fynd (ca 70 %). Levermetastaser kan ge gallstas, ERCP kan då övervägas med stentning. Större metastaser kan även ge buksmärtor. Vid utbredd levermetastasering har i sällsynta fall beskrivits cancerassocierad laktatacidos med takypné och cirkulatorisk påverkan. Typiska biokemiska fynd är förhöjt plasmalaktat, metabolisk acidos med kompensatorisk respiratorisk alkalos.

7.3.4. Binjurar

Binjuremetastasering förekommer i hög frekvens vid lungcancer, och anges till 25-40 % i obduktionsmaterial. Binjuremetastaser är oftast kliniskt tysta, och ger sällan endokrina effekter. Metastaseringen sker oftast till binjuremärgen, vilket sannolikt är orsaken till att kliniska tecken på hypofunktion (Addison) är ovanligt men kan förekomma.

Den höga frekvensen av lever- och binjuremetastasering motiverar att metastasutredningen vid lungcancer bör omfatta övre delen av buken (se avsnitt om utredning).

7.4 Paramaligna syndrom

Begreppet paramaligna syndrom brukar användas för att identifiera konstellationer av symtom, oftast systemiska, och kliniska fynd som beror på endokrin produktion hos tumören (t.ex. hormoner, antikroppar, prostaglandiner, cytokiner). Paramaligna syndrom förekommer hos ca 10 % av patienter med lungcancer. Några av de paramaligna syndromen berörs översiktligt nedan.

7.4.1. SIADH

Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) förekommer vid småcellig lungcancer med en kliniskt symtomgivande frekvens av 1-5 %. Den subkliniska frekvensen är betydligt högre. Förhöjd ADH-produktion kan påvisas hos 60-70 % av patienterna, och beror till 50 % på ektopisk produktion, och till 50 % på onormalt hög insöndring från hypofysen som en följd av störd kemoreceptorkontroll.

Biokemiskt karakteriseras syndromet av hyponatremi i frånvaro av ödem, låg osmolalitet i plasma (<270 mosm/kg) och koncentrerad urin. S-kreatinin, urea, urat och albumin är också ofta samtidigt sänkta. Snabbheten i utvecklingen av tillståndet bestämmer symtombilden vid hyponatremi. Tidiga kliniska symtom inkluderar anorexi och illamående/kräkningar vilka kan uppstå redan vid S-Na <130 mmol/l. Vid uttalad hyponatremi (S-Na <115 mmol/l) utvecklas cerebralt ödem med huvudvärk, konfusion, irritabilitet, kramper och slutligen koma.

Andra orsaker som hypotyreos, binjuresvikt eller pseudohyponatremi bör uteslutas. Vissa läkemedel, såsom SSRI, karbamazepin, fentiazinderivat, tricykliska antidepressiva, klorpropamid, klofibrat, vinkristin, oxytocin eller tiazider kan förorsaka eller bidra till syndromet.

För handläggning av SIADH hänvisas till kapitlet om palliativ behandling.

7.4.2. Ektopiskt ACTH-syndrom

Vid småcellig lungcancer förekommer ektopisk ACTH-produktion hos 30-50 % av patienterna, med kliniska manifestationer hos knappt 5 %. Den förhöjda ACTH-produktionen kan ge ett Cushing-liknande syndrom, med terapiresistent hypokalemisk alkalos, glukosintolerans, hypertension, ödem, samt proximal myopati. Myopatin drabbar typiskt bäckengördeln, vilket tidigt medför svårighet att resa sig upp från sittande eller gå uppför en trappa.

Kliniskt manifest ektopiskt ACTH-syndrom är en ogynnsam prognosfaktor vid småcellig cancer, och kemoterapin kompliceras i högre frekvens av opportunistiska infektioner, särskilt invasiva svampinfektioner och pneumocystis carinii, sannolikt beroende på prolongerad exposition för höga kortikosteroidnivåer. En föreslagen behandling är cytostatika kombinerat med ketoconazol, som blockerar den excessiva kortikosteroidproduktionen.

7.4.3. Hyperkalcemi

Hyperkalcemi vid lungcancer kan bero på osteolytiska skelettmetastaser eller endokrin aktivitet i tumören. Hyperkalcemi som paramalignt fenomen, dvs utan relation till skelettmetastasering, ses oftast vid skivepitelcancer. Ca 15 % av patienter med denna tumörtyp utvecklar paramalign hyperkalcemi under sjukdomsförloppet. Hyperkalcemin orsakas av ektopisk syntes och frisättning av paratyreoideahormonrelaterad peptid (PTH-rP), som orsakar osteoklastaktivering med skelettresorption och ökad renal tubulär kalciumreabsorption. Dessutom ses inhiberad natriumreabsorption med polyuri och dehydrering.

Den kliniska bilden domineras av CNS-symtom, gastrointestinala symtom samt dehydrering. CNS-symtomen kan simulera CNS-metastasering, och utgörs av irritabilitet, huvudvärk, dåsighet, konfusion och i uttalade fall koma. Vanligaste gastrointestinala symtom är anorexi, illamående/kräkningar, obstipation och buksmärtor.

Paramalign hyperkalcemi vid lungcancer är en mycket ogynnsam prognosfaktor. Medianöverlevnaden utan tumörspecifik behandling brukar vara kort, omkring 30-45 dagar.

7.4.4. Gynekomasti

I sällsynta fall, vid framför allt storcellig cancer och adenocarcinom ses ibland smärtsam gynekomasti, som är associerad med ektopisk produktion av koriongonadotropin (HCG).

7.4.5. Paramaligna neurologiska symtom

Ett flertal olika neurologiska syndrom förekommer vid lungcancer, särskilt vid småcellig cancer. Symtomen anses uppkomma via autoimmuna mekanismer. Diagnosen paramalignt autoimmunt neurologiskt syndrom är en uteslutningsdiagnos och förutsätter att andra orsaker som CNS-metastaser, elektrolytrubbningar och metaboliska rubbningar, infektioner, vaskulära insulter samt behandlingstoxicitet har uteslutits.

Enstaka neurologiska syndrom berörs översiktligt.

Subakut perifer neuropati är den mest karakteristiska neuropatin associerad med småcellig lungcancer, och kan föregå cancerdiagnosen med flera månader. Kliniskt ses oftast en kombinerad sensoriskt och motorisk neuropati, fr.a. i nedre extremiteterna. Antineuronal nuclear antibody (ANNA 1) eller anti-Hu antikropp kan vara användbara markörer för småcellig lungcancer vid detta tillstånd. Majoriteten av patienterna med paramalign neuropati, anti-Hu-antikroppar och småcellig lungcancer har begränsad sjukdom och en jämförelsevis god prognos. Neuromyopatin kan progrediera trots behandlingsinducerad tumörremission och i en sådan situation kan behandling med cortison och plasmaferes prövas.

Autonom neuropati ses också oftast vid småcellig lungcancer, och kännetecknas av ortostatisk hypertoni, blåsrubbning, störd svettningsreaktion samt intestinal pseudoobstruktion (Ogivies syndrom). Även här har man funnit autoantikroppar av ANNA 1-typ med specificitet mot plexus myentericus och submukösa nervplexa i magtarmkanalen.

Lambert–Eatons myastena syndrom (LEMS) är också starkt associerat till småcellig lungcancer. Den kliniska bilden karakteriseras av proximal muskelsvaghet, särskilt i bäckengördel och lår. Många har även muskelvärk och stelhetskänsla. Till skillnad från myastenia gravis förbättras muskelstyrkan vid ansträngning, åtminstone inledningsvis, och EMG visar en typisk bild. Syndromet kan vara manifest lång tid innan tumören diagnostiseras. Terapeutiska möjligheter utöver kemoterapi mot underliggande tumörsjukdom saknas i stort.

7.4.6. Tromboembolisk sjukdom

Koagulationsrubbningar med kliniska manifestationer i form av tromboflebiter, djup ventrombos, lungembolier eller DIC (disseminerad intravasal koagulation) är relativt vanliga komplikationer vid lungcancer, liksom vid flera andra maligna tillstånd. Behandling med perorala antikoagulatia är sällan framgångsrik, och oftast behövs långtidsbehandling med lågmolekylärt heparin. Tromboembolisk sjukdom vid lungcancer är en ogynnsam prognosfaktor.

7.5 Allmänsymtom

Allmänsymtom som viktnedgång pga anorexi, feber och generell trötthet och orkeslöshet förekommer i varierande grad hos en majoritet av patienterna, med ökande frekvens och intensitet i senare skeden av sjukdomsförloppet. Klinik och tänkbara mekanismer vid mer centrala symtom gås igenom översiktligt, medan handläggningen av symtomen kommenteras på annan plats.

7.5.1. Anorexi och kakexi

Mer eller mindre uttala aptitlöshet har rapporterats av ungefär hälften av patienter med lungcancer som ingår i kliniska behandlingsstudier. Andelen med viktnedgång är lägre, men ökar med progressionen av sjukdomen. Mekanismen bakom anorexi och kakexi vid cancer är komplex, och omfattar bl.a. abnorm aptitkontroll, näringsupptag och metabolisering. Tillståndet är beroende av en mängd tumörassocierade cytokiner som tumour necrosis factor-alpha (TNF-alfa), interleukin 1 och 6 (IL-1, IL-6) och interferon-gamma (IFN-gamma). Viktnedgång vid lungcancer är ett generellt ogynnsamt prognostiskt tecken, oavsett vilken behandling som planeras.

7.5.2. Trötthet (fatigue)

Onormal trötthet eller orkeslöshet är sannolikt det vanligaste allmänsymtomet vid lungcancer. Måttlig eller uttalad trötthet rapporteras av mer än 50 % av patienter, och endast 10 % negerar symtomet helt. Siffrorna kan dock vara svårvärderade då någon grad av trötthet är vanlig i undersökningar även bland normalbefolkningen.

Trötthet och orkeslöshet vid lungcancer är starkt associerad till andra sjukdoms- och behandlingsrelaterade faktorer, som t.ex. tumörbörda och performance status. Svårighetsgraden kan variera med effekten av tumörbehandlingen, men är i avancerade stadier av sjukdomen ofta ett dominerande kliniskt problem, tillsammans med anorexi, smärta och dyspné.

Mekanismerna bakom tumörrelaterad trötthet är komplexa, och symtomet inkluderar både fysiska och emotionella komponenter. Specifik behandling saknas i allmänhet. Viktigt är att urskilja behandlingsbar depression som kan manifesteras kliniskt som onormal trötthet.

7.5.3. Feber

Persisterande eller intermittent feber ses inte sällan som ett allmänsymtom eller paramalignt fenomen till följd av frisättning av TNF-alfa, interleukiner och andra cytokiner som kan inducera en inflammatorisk reaktion. ”Tumörfeber” fluktuerar ofta över dygnet med toppar kring 38-38,5 grader. I praktiken är det ofta svårt att differentiera mellan tumörfeber och feber förorsakad av tumörassocierad infektion, t.ex. vid en avstängd bronkopneumoni. Tumörfeber är därför oftast en uteslutningsdiagnos i avsaknad av känt infektionsfokus efter negativa odlingar och uteblivet terapisvar på antibiotikabehandling. Tillståndet svarar ofta gynnsamt på steroider, men dessa kan också tillfälligt maskera symtomen på en underliggande infektion och är därför inget tillförlitligt diagnostiskt kriterium.

7.5.4. Depression

Förekomsten av depression vid lungcancer har angivits till ca 20 %. Jämfört med normalbefolkningen är detta en hög siffra. I de flesta fall rör det sig dock inte om psykiatrisk sjukdom, utan om reaktiva tillstånd som samvarierar med svårighetsgraden av cancersjukdomen. Uppmärksamhet på depressiva tillstånd vid cancer är en förutsättning för adekvat omhändertagande av patienten. Terapimöjligheterna inkluderar psykosociala stödåtgärder och farmakologisk behandling.

7.6 Ingång till standardiserat vårdförlopp

Vid misstanke om lungcancer ska patienten genomgå en bilddiagnostisk undersökning, vilken kan leda till välgrundad misstanke, se nedan.

Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Önskat remissinnehåll och hållpunkter för patientinformation finns i beskrivningen av det standardiserade vårdförloppet. Remissrutiner bör finnas tillgängliga lokalt.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

* fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer

* metastasfynd som ger misstanke om lungcancer

* upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen

* obstruktion av vena cava superior

* recurrenspares.

7.7 Fördjupningsläsning

Wozniak AJ, Gadgel SM. Clinical presentation of non-small cell carcinoma of the lung. & Masters GA. Clinical presentation of small cell lung cancer. Båda i: Pass HI, Carbone DP, Johnson DH, Minna JD, Scagliotti GV, Rturrisi AT (Eds). Principle and Practice of Lung Cancer (4th Edition): The official reference text of the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2010:327-351.