MENY

Gällande vårdprogram peniscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-07, reviderat 2019-07-03.

Bilaga 1. Kvalitetsdokument för patologi

Innehållet i denna bilaga vänder sig till patologer.

Anvisningar preparathantering

Excisionsbiopsier

  • Nåla upp på korkplatta.
  • Suturmarkera för orientering med enkel sutur i distal riktning (mot meatus) och eventuellt en dubbelsutur mot annan för operatören intressant resektionsrand.
  • I anamnesen: gör en enkel skiss av excisionslokal (se nedan).
  • Skicka i formalin till patologavdelning.

Förhudspreparat (med eller utan tumörfrågeställning)

  • Nåla försiktigt upp på korkplatta med exempelvis hudyta ned och mukosayta upp.
  • Tuscha sanna kirurgiska resektionsytor, alternativt suturmarkera med lätt åtskilda färger/suturer och ange i anamnesen vad markeringarna representerar, för bästa möjlighet till orientering och radikalitetsbedömning.
  • Skicka i formalin till patologavdelning. Preparat med större exofytiska tumörer bör dock skickas färskt för möjlighet till biobankning.

Total/partiell glans resurfacing

  • Nåla upp på korkplatta med djupa resektionsytan nedåt.
  • Markera meatus med enkel lång sutur.
  • Tuscha resektionsytor, alternativt suturmarkera, enligt princip nedan (dorsalt höger – blått, dorsalt vänster – svart, ventralt höger – gult, ventralt vänster – grönt). Djup resektionsrand måste inte markeras av kirurg.
  • Skicka i formalin till patologavdelning.

Glansektomi och partiell/total penektomi

  • Nåla upp på korkplatta med djup resektionsrand mot korkytan.
  • Tuscha eller suturmarkera resektionsytor enligt samma princip som ovan. Resektionsyta corpus spongiosum/cavernosum behöver inte markeras av kirurg.
  • Kateter ska vara i.
  • Skicka preparatet färskt på is från operation till patologavdelning.
  • Utskärningsanvisningar

Utskärningsanvisningar

Anatomiska skisser anges i avsnittet Anvisningar preparathantering i denna bilaga i syftet att underlätta hanteringen och utskärningen av preparaten. Ytterligare diagram och anatomiska skisser finns i standardlitteratur (Madsen et al., 2008; Mannweiler et al., 2011).

Storleken på hela preparatet samt tumören mäts i tre dimensioner och anges i mm. Detaljerade protokoll för bedömning av stansar och hudbiopsier etc. hanteras enligt kvastprotokoll för hudpatologi

Större preparat orienteras genom att man identifierar glans och sulcus coronarius samt i förekommande fall preputiet. Såväl frenulum som meatus är lokaliserade ventralt på glans. Om anatomin är störd av tumörmassor brukar man oftast kunna orientera sig med hjälp av uretra eller corpora cavernosa. Upprätta en utförlig makroskiss som ska kunna tolkas av andra. Skriv tydligt. Glöm inte fotografering.

Följande ska noteras vid utskärning:

  • Antal separata tumörhärdar.
  • Utseende (exofytiskt eller endofytiskt växtsätt).
  • Tumörstorlek i mm (3 dimensioner).
  • Tumörens lokalisation och förhållande till andra makroskopiskt identifierbara strukturer såsom meatus, uretra, corpora cavernosa, sulcus eller frenulum.
  • Relation mellan tumören eller tumörerna och de synliga resektionsplanen. Detta inkluderar proximal resektionsrand, corpora, uretra, cirkumferentiellt blottat penisskaft (Bucks facia), perifer hud eller glans yta.
  • Närvaro av alla övriga ytavvikelser, t.ex. vit/röd plack, ulcerationer och noduli.

Hantering av prover på laboratorium

Efter tuschning och uppskärande kan ytterligare fotografi av materialet underlätta senare diagnostik och det bör göras vid denna tidpunkt. Vid behov kompletteras utskärningsskissen med skisser över de utskurna skivorna vid denna tidpunkt.

Alla bitar som tas ritas in på skissen och införs i en lista på remissen. Detta ska inkluderas i huvudrapporten.

Storsnitts-/mellansnittskapacitet är nödvändig för större preparat såsom glansektomier eller penektomier, då det underlättar identifikation av djupare liggande strukturer, speciellt corpora cavernosa, spongiosa och uretra.

För att visualisera tumören/tumörerna behöver man veta följande:

  • Maximalt invasionsdjup.
  • Avstånd till sidoresektionsranden och djupa resektionsranden (corpora cavernosa, uretra och hudmarginaler).
  • Icke involverad glans, hud eller förhud.

Omskärelsepreparatet

Vid misstanke om peniscancer eller precancerösa lesioner (PeIN) är det tillrådligt att bädda hela preparatet snarare än att ta provbitar. Snitt ska tas vinkelrätt mot hudytan och materialet tuschas för att markera glans/sulcus-resektionsranden samt randen mot perifer hud/penisskaft. Förhudspreparat klipps oftast upp under omskärelsen och då skapas en falsk yta som inte representerar en sann resektionsrand.

Kilexcisioner från glans penis

Kilexcisioner från glans penis är ellipsoida och/eller triangulära i formen och oftast med en synlig del av sulcus coronarius vid ena ändan och en del av corpus spongiosum vid den djupa delen. Orientering ska ske, skiss ska upprättas och marginaler ska markeras med tusch. Vid behov ska fotografi tas, och sedan tas snitt vinkelrätt mot ytan. Hela materialet bör bäddas.

Glans resurfacing-preparat

Glans resurfacing-preparat inkommer som glanshud med vidsittande sulcus coronarius och ibland med ett parti förhud. Oftast skickas en separat provexcision från meatus samt varierande antal peroperativa fryssnitt. Glanshuden är indelad i fyra bitar av operationstekniska skäl. Observera att kanterna på glansbitarna inte representerar sanna resektionsranden. Perifera och djupa resektionsränder tuschas. Snitt tas vinkelrätt mot den sanna perifera koronala preputiala resektionsranden. Allt bör bäddas.

Glansektomi

Preparatet inkluderar glans, meatus, distala uretra och sulcus coronarius med eller utan förhud. I en del preparat inkluderas de mest distala delarna av corpora cavernosa. Parasagittala snitt tas från höger och vänster samt centralt i preparatet, gärna som storsnitt, för att visualisera tumörens relation till resektionsranden, till ventral och dorsal hudresektionsrand och till uretra. Transversella koronala skivor tas mot höger och vänster sida för att inkludera perifera hudmarginaler. Fryssnitt från uretra och distala delarna av corpus cavernosa skickas separat.

Partiell eller total penektomi

Preparatet ska orienteras och tuschas för att märka ut resektionsranden. Därefter kan en longitudinell skiva tas längs uretra, varefter man snittar varje halva parasagittalt mot sidorna. Det rekommenderas att man bäddar storsnitt med fullständiga parasagittala snitt innehållande glans och tumören, och dessutom uretras mynning. Proximalt är uretra ofta indragen i preparatet i en mer distal riktning än resektionsranden på corpora. För välavgränsade tumörer på gott avstånd från marginalerna kan det vara tillräckligt med en ytlig skiva som visualiserar corpora cavernosa-, uretra- och hudmarginalerna. Om tumören ses nära resektionsranden är det bättre att försöka inkludera dem i provtagningen, användande storsnittsteknik där ett adekvat antal sagittala snitt bäddas inkluderande corpora och uretra.

Uretraresektat för distala uretratumörer

Tumörer utgående från distala uretra är oftast av typen skivepitelcancer. Samma subtyper ses i tumörer som uppstår från glans även om basaloida tumörer är vanligare på denna lokal. Kirurgisk behandling inkluderar glansektomi och uretrektomi samt eventuell partiell och total penektomi som kan dissekeras och provtas på samma vis som primära peniscancrar. Dock måste stor vikt läggas vid noggrann provtagning av uretra och dess relation till omgivande strukturer. Uretratumörer involverar ofta glans. För ytliga uretratumörer och indolent lichen sclerosus kan uretrektomi vara ett alternativ. Distala och proximala marginalerna ska vara markerade och identifieras. Djup marginal ska även tuschas och hela preparatet bör bäddas.

Lymfkörtelstationer/utrymningar inguinalt och iliakalt

Inguinala och iliakala lymfkörtelstationer skickas ofta in separat. Även Cloquets körtel kan skickas separat (återfinns oftast under ligament, inguinalt, i den mediala delen av stationen). Sutur sätts lämpligen av kirurgen för att underlätta orientering av denna körtel. Alla körtlar bäddas. Denna arbetsuppgift kan med fördel utföras av specialtränad biomedicinsk analytiker. Storleken på den största körteln och de körtlar som makroskopiskt innehåller sannolik växt av tumör noteras. Makroskopiskt benigna körtlar bäddas i sin helhet. Stora och makroskopiskt positiva körtlar behöver inte bäddas i sin helhet. Ta representativa bitar och inkludera kapsel och omgivande vävnader för att kunna evaluera eventuell periglandulär spridning. Provtagning för att visualisera preparatets yta sker om operatören skurit igenom cancer vid uttagning. Vid behov tuschas även preparatytan. Totalt antal lymfkörtlar och antalet positiva ska registreras separat.

Sentinel node-preparat (SN)

Om den första körteln inte påvisas innehålla metastatisk cancerväxt är tanken att sannolikheten för ytterligare spridning är låg och man avstår från ytterligare dissektion, och vice versa. Falskt negativa resultat har beskrivits då större tumörer kan blockera lymfdränaget, vilket leder till att körteln missas (Stern et al., 2002). Den radioaktiva isotopen som används är lågstrålande och avklingar snabbt. Redan 24 timmar efter injektion är strålningen negligerbar (Kirrander et al., 2011). Denna teknik kan identifiera ett fåtal lymfkörtlar som skickas separat numrerade för analys. Syftet med undersökningen är att hitta alla metastaser > 2 mm varför körtlarna makroskopisk skivas i maximalt 2 mm tjocka skivor. I praktiken betyder detta att de flesta lymfkörtlar > 4 mm kan halveras parallellt med längdaxeln. Större körtlar skärs i flera bitar där tjockleken på bitarna är 2 mm eller mindre. Om så önskas kan körtlarna också skäras i 2 mm tunna skivor vinkelrätt mot längdaxeln. Körtlar < 4 mm kan undersökas hela. Immunfärgning för cytokeratiner ska ske.

Handläggning av efterföljande formalinfixerat och paraffininbäddat material beror på fynden vid fryssnittningen. Vid negativt fryssnitt och vid fynd av metastas ≤ 2 mm snittas paraffinsnitt i 3 nivåer med 200 µm mellan samt med immunfärgning på varje nivå. Vid fryssnittsfynd av metastas > 2 mm är ett paraffinsnitt tillräckligt (enligt KVAST för bröstpatologi).

Fryssnittsdiagnostik

Fryssnittsdiagnostik kan komma i fråga, vanligen för att värdera resektionsränder eller för att undersöka suspekta lymfkörtlar eller andra avvikande fynd vid operationen. Preparaten ska orienteras av kirurgen om detta är av vikt för besvarandet av frågeställningen. Fryssnittsdiagnostik kan utföras även på sentinel node-preparat då strålningsdosen är negligerbar (Kirrander et al., 2011).

Analyser

Tumörtyp och tumörvariant

Över 95 % av all peniscancer utgörs av skivepitelkarcinom med sällsynta tillskott av sarkom, melanom eller neuroendokrina karcinom (NEC), inkluderande storcellig och småcellig neuroendokrin cancer. Skivepitelcancer indelas i vanlig typ, med underavdelningarna papillär, basaloid och verrukös (kondylomatös) och sarkomatoida subtyper (Madsen et al., 2008; Tseng et al., 2001).

Subklassifikation är ett krav då verrukösa skivepitelkarcinom har bättre prognos. Basaloida och sarkomatoida karcinom betraktas som höggradiga och har sämre prognos än den vanliga formen av skivepitelcancer. Dessa cancerformer uppvisar bl.a. en större tendens till hematogen spridning till exempelvis lungorna. Blandade växtmönster ses inte sällan och i dessa fall ska samtliga ingående växtmönster anges (Chaux & Cubilla, 2012; Skeppner et al., 2012; Skeppner et al., 2008; Tierney, 2008; Velazquez et al., 2004).

Växtmönstret inverkar även på prognos. Vertikalt/endofytiskt växande karcinom associeras med högre risk för metastaser än ytspridande/exofytiska karcinom (Teichman et al., 2010). Det är dock inte helt klart om denna distinktion tillför något utöver stadieindelningen.

Tumörvarianter av skivepitelcancer:

  • Skivepitelcancer av vanlig typ (UNS).
  • Basaloid skivepitelcancer (Renaud-Vilmer et al., 2010).
  • Vårtliknande (kondylomatös) skivepitelcancer (Sadeghi et al., 2012; Velazquez et al., 2003).
  • Verrukös skivepitelcancer (Leijte, Valdes Olmos, et al., 2008).
  • Papillär skivepitelcancer (Catalona, 1988).
  • Skivepitelcancer med blandat växtmönster (specificera subtyperna) (Leijte, Valdes Olmos, et al., 2008).

Andra sällsynta tumörformer:

  • Pseudohyperplastisk skivepitelcancer (Cabanas, 1977; Leijte, Valdes Olmos, et al., 2008; Tseng et al., 2001).
  • Carcinoma cuniculatum (Daseler et al., 1948; Tseng et al., 2001).
  • Sarkomatoid spolcelligt karcinom (Perdona et al., 2003).
  • Akantolytiskt skivepitelkarcinom (adenoid eller pseudoglandulär) (Lont et al., 2003; Tseng et al., 2001).
  • Höggradiga NEC, inkluderande storcelligt NEC och småcelligt NEC (Akduman et al., 2001; Madsen et al., 2008; Tanis et al., 2002; Tseng et al., 2001).
  • Lymfoepiteliomliknande skivepitelcancer (Wawroschek et al., 2000).
  • Malignt melanom (Leijte, Hughes, et al., 2009).
  • Mjukdelstumörer (Madsen et al., 2008).
  • Urotelialt karcinom från uretra.
  • Extramammar Pagets sjukdom (Madsen et al., 2008).
  • Adnexatumörer (Madsen et al., 2008).

Kärlinvasion och perineural invasion

Blodkärls- eller lymfkärlsinvasion (immunofärgningar att tillgå) ska noteras då detta är en känd prediktor för lymfkörtelmetastaser (Kirrander et al., 2012). Även perineural invasion ska anges då denna information visats ha prognostisk signifikans (Bouchot et al., 2004; Horenblas, 1999; Saisorn et al., 2006).

Resektionsränder

Penisbevarande kirurgi leder till mindre utbredning av resektionsränderna. Data talar för att detta inte innebär ökad lokalrecidivrisk (Graafland et al., 2009; Leijte, Kroon, et al., 2007).

Anvisning för analys:

  • Bedöm resektionsränder både makroskopiskt och mikroskopiskt.
  • Ange det radiella avståndet från tumör till resektionsrand i mm.
  • Ange makroskopiskt engagemang av cancer i resektionsränder (detta är av betydelse för kvalitetssäkring av kirurgiska procedurer eller/och preoperativ staging).

Resektionsränder vid peniskirurgi (utom omskärelsepreparatet):

  • Uretra
  • Periuretral vävnad inklusive lamina propria, corpus spongiosum
  • Corpus cavernosum
  • Cirkumferentiella marginaler hos penisskaftet utom hud
  • Perifer hudvävnad

Resektionsränder på omskärelsepreparatet:

  • Koronala sulcus/glans resektionsrand
  • Perifer kutan resektionsrand
  • Djup central mjukdelsresektionsrand

PeIN (penil intraepitelial neoplasi)

Nomenklaturen och tolkningen av de olika morfologiska formerna av preinvasiva lesioner har radikalt förändrats under de senaste åren. Inarbetade termer har övergivitis, såsom Erythroplasia of Queyrat och Bowens sjukdom. I stället har man infört den allomfattande termen penil intraepitelial neoplasi (PeIN) (Chaux, Velazquez, et al., 2012; Romero et al., 2005; Skeppner et al., 2008).

Två huvudsakliga former av neoplasi omfattas av begreppet PeIN: odifferentierad PeIN och differentierad PeIN. Närvaron och subtypen av PeIN ska rapporteras, inkluderande status vid resektionsranden, oberoende av typen av invasiv huvudtumör. Gradering av PeIN till tre typer rekommenderas inte.

Odifferentierad PeIN

Odifferentierad PeIN är dysplasi omfattande hela epitelet som har kondylomatöst eller basaloitt växtsätt. Denna lesion har oftast p16-positivitet och är associerad med invasiv basaloid eller kondylomatös cancer. Tidigare benämndes denna malignitetsform ”stark dysplasi” alternativt ”carcinoma in situ”.

Differentierad PeIN

Differentierad PeIN är dysplasi som oftast engagerar endast stratum basale och dessutom uppvisar arkitektonisk avvikelse och störd keratinisering. Denna form är likartad och nästintill identisk med motsvarande lesioner i vulva (Romero et al., 2005) Denna form av cancer är associerad med Lichen sclerosus atrophicus (Balanitis xerotica obliterans) eller/och verrukösa tumörer.

Lymfkörtelpaket

Vid körtelpositiv sjukdom är antalet positiva körtlar, närvaron av periglandulär växt och körtelstorleken viktig för bedömning av riskfaktorer. Detta har visats i multivariata analyser och återspeglas i TNM 8 (Brierley et al., 2017) som klassificerar periglandulär växt i inguinal eller pelvin körtel som pN3 (Philippou et al., 2012).

Ange kvot på lymfkörtel/lymfkörtlar– hur många lymfkörtlar det finns och hur många som har metastaser.

Antalet lymfkörtlar i en station ska anges i svarsutlåtandet. Dessutom anges storleken på den största körtelmetastasen och närvaron av periglandulär växt. Slutligen anges om cancer kontaktar preparatets yta. Denna ska tuschas vid behov. Sentinel nodes inkommer som separata preparat, en eller flera. Dessa ska undersökas med immunohistokemi i de fall konventionell mikroskopi inte förmår påvisa metastaser, då smärre metastaser kan vara svåra att upptäcka (Stern et al., 2002). För varje sentinel node anges närvaro/frånvaro av cancer, påvisad eller negerad periglandulär växt. Ibland kan enstaka cancerceller identifieras i körtelperiferin/sinus. Detta ska anges, även om betydelsen är oklar för närvarande.

Specialtekniker inkluderande SN-diagnostik

Immunohistokemi, HPV-typning och molekylärgenetik utförs inte som diagnostisk rutin på primära penistumörer och preinvasiva biopsier/lesioner.

Försök har gjorts att använda p16-immunohistokemi och Ki67 för att stratifiera hög- och lågrisktumörer, men data är inte tillräckligt konklusiva för att vi ska rekommendera generell användning (Agrawal et al., 2000; Hoffman et al., 1999; Leijte, Kirrander, et al., 2008; Minhas et al., 2005; Solsona et al., 2010).

Immunohistokemiska paneler inklusive högmolekylära cytokeratiner har ofta en plats för att bekräfta den underliggande epiteliala komponenten hos sarkomatoida karcinom och för att särskilja dessa från genuina sarkom.

Immunohistokemi krävs även för påvisande av mikrometastaser i sentinel node-preparat då små tumörer, < 2 mm, eller isolerade cancerceller annars lätt kan förbises. För skivepitelcancer rekommenderas generell cytokeratin såsom CKAE1/3.

Koder och beteckningar

Den åttonde utgåvan av TNM rekommenderas (Brierley et al., 2017). Observera att TNM-systemen skiljer sig för peniscancer och uretracancer.

Följande SNOMED-koder används och är utarbetade i samarbete med KVAST-gruppen för peniscancer:

Topografikoder

T76330 Förhud                               

T76000 Penis                                                                             

T75000 Uretra

T08000 Lymfkörtel 

 

Morfologikoder

M80702 Skivepitelcancer in situ (skivepitelial intraepitelial neoplasi) 

M80703 Skivepitelcancer UNS                             

M80706 Metastatisk skivepitelcancer                    

M80712 Diffrentierad penil intraepitelial neoplasi/diffrentierad PeIN

M80772 Odiffrentierad penil intraepitelial neoplasi/odiffrentierad PeIN

M80833 Basaloid cancer

M80513 ”Warty”/kondylomatös cancer

M80513 Verrukös cancer

M81203 Urotelial cancer (Transitional Cell Carcinoma)

M87203 Malignt melanom

M87202 Malignt melanom in situ

M85603 Adenoskvamöst karcinom

M80743 Sarkomatoid/spolcelligt karcinom/karcinosarkom

M85423 Extramammar Pagets sjukdom

M80133 Storcelligt neuroendokrint karcinom

M80413 Småcelligt karcinom

M81403 Adenokarcinom


Procedurkoder

P1140 Liten biopsi eller smärre excisions-/incisionsbiopsi,   lymfkörtelbiopsi

P1141 S.k. Wedge-biopsi, radikal omskärelse, glans resurfacing, lymfkörteldissektion

P1100 Glansektomi, partiell eller radikal penektomi (resektion)

SNOMED-kodning ska omfatta både lokalisationskod och kod för cancerform och subtyper. Dessutom ska man koda för utförd operationsprocedur.

Kvalitetsarbete för patologin

Kriterier för kvalitetsuppföljning:

  • SNOMED: T, M och P kodning: Mål: 100 %
  • Rapportering av kärndata i PAD-utlåtande: 95 %
  • Besvarande av diagnostiska biopsier inom 7 arbetsdagar: 100 %
  • All histopatologi utsvarad inom 10 arbetsdagar: 90 % sedan 2015
  • Kirurgisk marginalstatus på penis- och/eller lymfkörtelpreparat
  • Frekvens av olika tumörsubtyper
  • Antal lymfkörtlar från inguinala dissektioner, periglandulär tumörväxt