Gällande vårdprogram skelett- och mjukdelssarkom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-11-22

Bilaga 1. Kvalitetsdokument för patologi

Utskärningsanvisningar och hantering av prover på laboratorium

Rekommendationer

  • Såväl finnålspunktat som grovnålsbiopsi ska i första hand prioriteras för morfologisk analys.
  • I andra hand rekommenderas frysning av tumörmaterialet för molekylära studier, cytogenetik och biobank.
  • Svårorienterade preparat bör bedömas i samråd med ansvarig kirurg.

Hantering av biopsier

Om endast begränsat tumörmaterial (formalinfixerat) inkommer, såsom enstaka biopsi, är första prioritet att ta vävnad för mikroskopisk bedömning.

Om vävnadsmaterialet är rikligt och flera representativa biopsier inkommit färskt, kan materialet med fördel initialt läggas i RNA-konserverande medium (RNALater m.fl.). När den morfologiska diagnostiken säkerställts kan detta material frysas (-70 °C) för förvaring i biobank och senare kompletterande molekylära analyser. 

Hantering av resektat

Ofixerade resektat ska omedelbart levereras till patologiavdelning tillsammans med korrekt ifylld remiss. Väl på patologiavdelningen görs en makroskopisk bedömning, dokumentation och tuschning av preparatet så att färsk vävnad kan tillvaratas på ett korrekt sätt. Därefter fixeras vävnaden i formalin. Samma förfarande gäller i princip även för formalinfixerade resektat – snabb leverans till patologiavdelning. 

Det är viktigt att preparatet är märkt på ett tydligt sätt, gärna med tusch eller suturer, så att preparatet kan orienteras. Skisser och radiologiska bilder underlättar också orienteringen. Vid uppenbart svårorienterade preparat bör kirurg och patolog tillsammans utvärdera avstånd och kvalitet avseende marginaler och resektionsränder. 

Generella regler vid utskärning enligt nedan:

  • Fotografisk dokumentation rekommenderas.
  • Orientera preparatet; fastställ riktning och anatomiskt läge. 
  • Tuscha preparatet innan det delas, gärna med olika färger mot de olika resektionsränderna.
  • Dela preparatet och mät tumören i tre dimensioner (höjd/bredd/längd).
  • Mät avståndet till resektionsränder i samtliga riktningar, samt beskriv vävnaden runt tumören.
  • Uppskatta nekrosgrad 0/(< / > 50 %).
  • Beskriv tumören: färg, form, konsistens, homo-/heterogenitet och eventuell blödning.
  • Ta bitar från alla resektionsränder som ses på ett avstånd mindre än 20 mm från tumören.
  • Ta tumörbitar centralt och från periferin (förbättrar bedömningen av eventuell kärlinväxt).
  • Ta gärna tumörbitar för storsnitt.
  • Ta alltid representativ tumörbit för immunhistokemi och/eller molekylära analyser.
  • Ta cirka 1 bit/cm tumör, upp till cirka 10 st.
  • Ta bit även från områden med nekros och blödning.
  • Ta bit från biopsikanalen.

Information i remissens svarsdel

Makroskopisk beskrivning

Rekommendationer

  • Beskriv tumörens storlek, form, färg och utbredning till omgivande vävnad.
  • Ange tumörens nekrosgrad och avstånd till samtliga resektionsränder.

Beskriv tumörens lokalisation utifrån följande begrepp:

   

Kutan

- I kutis

Subkutan

- I subkutant fett

Intramuskulär

- I muskel

Intraosseös

- I ben

Extramuskulär

- Under fascia men utanför muskel

Extraosseös

- Under fascia men utanför ben

Beninfiltration

- Inväxt i ben

Periostinfiltration

- Inväxt i periost

Se vidare ovan Utskärningsanvisningar.

Mikroskopiutlåtande

Rekommendationer

  • Ben- och mjukvävnadstumörer klassificeras enligt den senaste versionen av WHO:s fascikel.
  • Immunhistokemiska/molekylärpatologiska analyser är oftast nödvändiga för att klassificera sarkom.
  • All relevant information för korrekt klassifikation och registrering ska framgå av PAD-utlåtandet.
  • Bedömningen av marginalernas kvalitet (vid, marginell eller intralesionell) ska göras av kirurg på det underlag som patologsvaret ger.

Den mikroskopiska bedömningen av tumören är avgörande för rätt diagnos och ligger till grund för övriga undersökningar. Den slutliga diagnosen baseras på morfologi, immunfenotypiskt uttryck, molekylär-patologiskt resultat samt eventuell cytogenetik. Tillgång till utlåtande och radiologiskt bildmaterial är nödvändigt för en korrekt vävnadsbaserad histologisk/cytologisk diagnos. 

Alla ben- och mjukdelstumörer samt vissa reaktiva tillstånd klassificeras enligt den senaste versionen av WHO:s fascikel (10).

Övrig referenslitteratur om mjukdelstumörer rekommenderas enligt följande: 

  • Enzinger & Weiss, Soft Tissue Tumors, sixth edition, 2013
  • AFIP Atlas of tumor pathology series IV; Tumors of the Soft Tissues, 2014


Vad gäller bentumörer rekommenderas följande verk:

  • Dorfman & Czerniak’s Bone Tumors, second edition, 2015
  • Dhalin’s Bone Tumors, sixth edition, 2010
  • AFIP Atlas of tumor pathology series IV; Tumors of the Bones and Joints, 2006

Immunhistokemi

I en ökande andel av fallen inom ben-mjukdelspatologin är det nödvändigt att genomföra immunhistokemiska undersökningar, ofta med en bred arsenal av antikroppar. För vissa frågeställningar, såsom misstanke om gastrointestinal stromacellstumör (GIST) eller småcellig rundcellig tumör, kan möjligen förutbestämda antikroppspaneler vara användbara. Dock bör antikropps-beställningen utgå från morfologi och de aktuella differentialdiagnostiska alternativen som kan vara högst skiftande, beroende på ålder, kön, tumörlokal och sjukhistoria.

Molekylärpatologi

Här avses alla de tekniker som nyttjas för molekylärgenetisk karaktärisering av tumörerna. De tekniker som åsyftas är: kromosomanalyser, array-baserad kopietalsanalys, fluorescens in situ-hybridisering (FISH), ”reverse transcription polymerase chain reaction” (RT-PCR), DNA-sekvensering enligt Sanger samt ”Next Generation Sequencing” (NGS). 

Vid diagnostiserandet av flertalet småcelliga rundcelliga sarkom har nyttjandet av dessa tekniker en avgörande betydelse för rätt diagnos. Så är fallet även för många andra mjukdels- och skelettumörer, och antalet tumörer med mer eller mindre specifika mutationer och fusionsgener ökar successivt (111). Dessa analyser genomförs på såväl färsk som fixerad tumörvävnad. Sålunda är dessa tekniker idag oundgängliga för korrekt diagnostik av många mjukdelstumörer. För närmare information om olika analyser och förutsättningar för dessa, kontaktas de berörda laboratorierna.

Histopatologisk diagnos

En diagnos som ställs på ett operationspreparat bör innehålla följande:

   

Histopatologisk diagnos

Enligt WHO:s klassifikation, 2013

Tumörstorlek

Tre dimensioner

Mitosantal (för mjukdelssarkom)

Mitoser/10 HPF (1 HPF = 0,1734 mm2)

Nekros

Nej

Ja < 50 % el. > 50 %

Kan ej bedömas

Växtsätt (för mjukdelssarkom)

Diffust infiltrerande

”pushing borders”

Kan ej bedömas

Kärlinväxt (för mjukdelssarkom)

Ja
Nej
Kan ej bedömas

Resektionsränder/marginaler                     

Typ av vävnad, avstånd mellan tumör och resektionsrand (mm)

Redogörelse av övriga analyser

Immunhistokemi

Molekylärpatologi, övergripande (cytogenetik, array, NGS) och riktad (FISH, PCR, NGS)

Responsgradering efter cytostatika/strålbehandling

Företrädesvis osteosarkom & Ewings sarkom. Riktlinjer enligt gällande protokoll.

Malignitetsgrad

FNCLCC och eventuellt SSG

Histologisk gradering av sarkom

Rekommendationer

  • För histologisk gradering av mjukdelssarkom nyttjas i första hand den franska (FNCLCC): 1–3.
  • För histologisk gradering av skelettsarkom nyttjas antingen den fyrgradiga SSG-skalan eller den mer internationellt använda tregradiga malignitetsskalan (Rubin) (WHO).
  • För gradering av kondrosarkom nyttjas den tregradiga skalan av Evans (WHO). 

Det finns flera olika graderingssystem för sarkom, men inget av dessa är ännu fullt accepterat internationellt . Vad gäller mjukdelssarkom är det franska betygssystemet (FNCLCC) dock vida använt internationellt (112-114), och vad avser skelettsarkom är den tregradiga skalan etablerad 2010 av Rubin (115) och rekommenderas också av WHO (10). Den fyrgradiga skalan enligt SSG är också i bruk. Graderingen av flertalet maligna bentumörer följer den specifika diagnosen och nyttan av gradering av skelettsarkom är därmed begränsad.

Gradering av mjukdelssarkom

Det franska betygssystemet FNCLCC används vid mjukdelssarkom och baseras på tumörens differentiering, mitosantal och nekros. De summerade poängen (p) ger prognosgraderingen 1, 2 eller 3.

     

Tumördifferentiering

 

 

1 p

Tumör som liknar normal/mogen vävnadstyp

2 p

Tumör som klart avviker från mogen vävnadstyp

3 p

Tumör som är odifferentierad el. embryonal

Mitosantal

 

 

1 p

 

0–9 mitoser/10 HPF (1 HPF = 0,1734 mm2)

2 p

10–19 mitoser/10 HPF - ” -

3 p

 > 19 mitoser/10 HPF - ” -

Tumörnekros

 

 

0 p

Ingen

1 p

< 50 % nekros

2 p

> 50 % nekros

Histopatologisk grad

 

 

Grad 1

Summa poäng: 2–3

Grad 2

Summa poäng: 4–5

Grad 3

Summa poäng: 6–8

Behandlingsgrundande riskfaktorer 

Mjukdelssarkom kategoriseras kliniskt utifrån flera faktorer. Malignitetsgraden bedöms enligt FNCLCC (eller andra system) och som vidare grund för behandlingsbeslut klassas höggradiga mjukdelssarkom enligt det så kallade SING-systemet (116, 117), se kapitel 10 Primär behandling

  • Storlek > 5 cm (Size)1 p
  • Kärlinväxt (Vascular invasion)2 p
  • Nekros (Necrosis)1 p
  • Infiltrativt växtsätt (Growth pattern) 1 p

Vad gäller osteosarkom och Ewings sarkom ska även responsen av tidigare cytostatikabehandling uppskattas, så kallad responsgradering. Denna gradering baseras på flera olika system varav två system kan lyftas fram som också nyttjas internationellt i fler studier, Salzer-Kuntschich (118) (Ewing 2008 och Euramos-1) och Picci-systemet (119). Valet av system baseras på gällande studieprotokoll.

Riktlinjer för barn med mjukdelssarkom finns tillgängliga på varje barnonkologiskt centrum via Vårdplaneringsgruppen för solida tumörer hos barn (VSTB) (1).

Gradering av skelettsarkom

Skandinaviska sarkomgruppen (SSG) använder en fyrgradig skala. Historiskt har den även använts för mjukdelssarkom.

Grad 1 och 2 representerar låggradigt maligna tumörer medan grad 3 och 4 representerar höggradigt maligna. Flertalet maligna bentumörer och minst majoriteten av mjukdelssarkomen är höggradigt maligna. Prognostiska skillnader finns sålunda mellan grad 3- och grad 4-tumörer. Detta graderingssystem baseras på Broders gradering av maligna tumörer från 1920 (120). Graderings­systemet är subjektivt, vilket kräver patologer erfarna inom detta system. Parametrar som ligger till grund för bedömningen är följande: differentierings­grad, cell- och kärnpleomorfi, mitosantal, cellrikedom, nekros, blödning och tillväxtmönster (121). Ingen ”scoring” genomförs. Vissa diagnoser har per definition klassats som höggradigt respektive låggradigt maligna: Ewings sarkom och rabdomyosarkom såsom höggradig maligna (grad 4), medan högt differentierade liposarkom såsom låggradigt maligna (grad 1). Bentumörer kan graderas enligt detta system, men att föredra är den tregradiga skalan etablerad 2010 av Rubin (115). Detta system graderas enligt nedan. Förutom benbildande tumörer klassas även dedifferentierade kondrosarkom, mesenkymala kondrosarkom och klarcells-kondrosarkom såsom bentumörer. Extraskeletala osteosarkom och mesenkymala kondrosarkom i mjukdelar graderas alla såsom mjukdelssarkom, enligt FNCLCC, sålunda även här höggradigt maligna. Behovet av gradering enligt FNCLCC är osäkert vad gäller just dessa tumörer.

Gradering av bentumörer

Grad 1

 

 

Parostealt osteosarkom

Klarcells-kondrosarkom

Låggradigt intramedullärt osteosarkom

Grad 2

 

 

Periostealt osteosarkom

Adamantinom

Kordom

Grad 3

  

Klassiskt osteosarkom
- osteoblastiskt
- fibroblastiskt
- kondroblastiskt

Telangiektatiskt osteosarkom

Småcelligt osteosarkom

”Hig grade surface” osteosarkom

Dedifferentierat kondrosarkom

Mesenkymalt kondrosarkom

Dedifferentierat kordom

Ewings sarkom

Malign jättecellstumör i ben

Odifferentierat höggradigt pleomorft sarkom

Gradering av maligna brosktumörer

Vad gäller maligna brosktumörer, det vill säga klassiska kondrosarkom, graderas dessa enligt Evans (122). Graderingssystemet baseras på arkitektonik, cellularitet, cellatypi och mitosförekomst. De-differentierade kondrosarkom och mesenkymala kondrosarkom är per definition höggradigt maligna och graderas i enlighet med övriga bentumörer (se ovan). Detta klassificeringssystem (ben) gäller också för klarcells-kondrosarkom, även om denna tumörtyp graderas som låggradigt malign.

Kvalitetsarbete för patologin

Subspecialiserade mjukdels-/benpatologer verksamma vid nationella sarkomcentrum är associerade till Skandinaviska sarkomgruppen (SSG). Inom denna organisation finns en morfologigrupp som har regelbundna sammankomster (2–3 gånger/år), som syftar till kvalitetssäkring, validering, kompetensutbyte och utbildning.