Gällande vårdprogram cervixcancerprevention
Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11
Efter snart 50 års organiserad screening med cytologi i Sverige står det klart att detta har varit en av den moderna medicinhistoriens mest framgångsrika interventioner i befolkningsperspektiv och har räddat tusentals kvinnors liv. Införandet av Socialstyrelsens rekommendationer från 2015 kommer att ytterligare förbättra tillförlitligheten med provtagningen och beräknas sänka antalet nyinsjuknande med 10 - 20% jämfört med nuläget. Samtidigt möjliggörs en större enhetlighet i screening och uppföljning av avvikande prover med inriktning att landets kvinnor ska erbjudas en optimal, modern och evidensbaserad vård.
Införandet av detta screeningprogram är samtidigt den största förändringen i denna verksamhet sedan starten på 1960-talet. Provtagningen kommer att ske på samma sätt som under senare år så kvinnorna kommer att känna igen sig, men logistisken, analyserna, och handläggningen av kvinnor med avvikande provsvar samt kommunikationen till befolkningen kommer att behöva förändras. Socialstyrelsen framhåller också att flera nyckelelement som IT-stöd och kommunikation kommer att behöva vara på plats innan landstingen övergår till det nya HPV-baserade screeningprogrammet. Införandet av rekommendationerna kommer att ställa landstingen inför nya utmaningar och understryka behovet av samordning över landstingsgränserna, också på en nationell nivå. Socialstyrelsens rekommendationer framhåller att det kommer att krävas resurstillskott initialt, utlägg som kommer att kunna hämtas hem ekonomiskt med senare minskad sjuklighet.
Detta vårdprogram avser att ge stöd och vägledning i sjukvårdshuvudmännens process att införa screeningrekommendationerna.
Vårdprogrammet publicerades första gången i januari 2017.
De randomiserade studier som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendation om cervixcancerscreening från 2015 och det nationella vårdprogrammet Cervixcancerprevention från 2017 baserar sig på primär HPV-testning med cytologisk screening som triage [23]. Den svenska Swedescreen-studien har som en av fyra studier bidragit med viktigt underlag [118]. Helt nyligen har påvisats att svensk cytologi under senaste åren har uppvisat en försämrad tillförlitlighet i att detektera förstadier till cervixcancer, med en incidensökning som följd. Antalet kvinnor som har haft normalt cytologiskt prov den senaste screeningomgången och ändå utvecklat cancer har ökat med 30 %. [Dillner, Läkartidningen juni 2018] Cytologisk diagnostik spelar en avgörande roll också efter det nya vårdprogrammets övergång till primär HPV-screening i de åldrar där cancer är vanligast. I sin ursprungliga version följs kvinnor med högrisk-HPV inte upp med nytt prov förrän efter 3 år om det cytologiprov som tas fram (triage) bedöms normalt.
Vårdprogrammet rekommenderar laboratorierna att använda en analysmetod för HPV som åtminstone ger uppdelning i HPV16, HPV18 och övriga (HPV non16/18) (Kap 12.1.3) Kvinnor med HPV 16 och 18 har betydligt högre risk för utveckling av höggradig dysplasi (HSIL) och cancer än övriga typer, sedda som grupp. Utvecklingen mot dysplasi och cancer går också fortare [99, 100].
För att öka patientsäkerheten mot bakgrund av denna nya kunskap uppdateras vårdprogrammet enligt följande:
Datatekniskt behöver kallelsesystemen upprätta separata kontrollfiler HPV för de tre olika kategorierna, något som redan sedan tidigare är rekommenderat i vårdprogrammet (NVP Bilaga 7).
Vårdprogrammet uppdateras i november 2018 utifrån dessa riktlinjer. Inga andra ändringar görs i den uppdaterade versionen, förutom korrigering av enstaka fakta- och stavfel. Avsnitt med ny information är märkta med (uppdaterat 2018).
Bilaga 3 KVAST-kompendium i cervixcytologi uppdaterades med nya rekommendationer för årligt/periodiskt återkommande kvalitetskontroll. Även arbetsgruppen för KVAST-kompendiet uppdaterades.
Vårdprogrammet gäller hela den kvinnliga befolkningen samt transpersoner med livmodertapp. Dokumentet omfattar vaccination inom barnvaccinations-programmet, ifattvaccination av ungdomar, kallelse, besök, provtagning, analys och svarshantering inom ett populationsbaserat screeningprogram utifrån rekommendationer från Socialstyrelsen 2015. Vårdprogrammet omfattar vidare triage och utredning av avvikande prov i screening, uppföljning efter utredning, inklusive behandling av cervixdysplasi och fortsatt uppföljning av behandlade kvinnor. Vårdprogrammet innefattar inte handläggning av invasiv cancer (se Vårdprogram cervixcancer) annat än hur fall av cancer som misstänks eller upptäckts i screening ska bedömas och överföras till cancervårdkedjan. Vårdprogrammet omfattar skolhälsovård och primärvård (vaccination) barnmorskemottagningar, kvinnosjukvård, mikrobiologi (virologi), cytologi, patologi samt organisation och kvalitetsuppföljning av screeningverksamheten. Medan det tidigare har publicerats översiktliga rekommendationer för screening (Socialstyrelsen) och utredning av kvinnor med avvikande cytologprover (SFOG) är detta dokument unikt i sin strävan att ge evidensbaserade, jämlika, patientsäkra och samlade rekommendationer för införande av ett HPV-baserat screeningprogram och handläggning av kvinnor med de avvikande provresultat som programmet kommer att generera.
Socialstyrelsens rekommendationer om cervixscreening från juni 2015 pekar på behovet av ett nationellt vårdprogram. Samtidigt medför Socialstyrelsens rekommendationer konsekvenser för screeningverksamheten av organisatoriskt, juridiskt, ledningsmässigt, utbildningsmässigt och informativt slag på ett sätt som inte finns upptaget eller beskrivet i övriga nationella vårdprogram. Vårdprogramgruppen har försökt att tydliggöra dessa konsekvenser för regionernas och landstingens ledningsfunktioner samt som underlag för regional och nationell samordning.
Vårdprogrammet har utarbetats av Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention på uppdrag av RCC i samverkan 2015. Nationella arbetsgruppen har bjudit in ytterligare experter, företrädesvis från Nationella expertgruppen för cervixcancerprevention, för att formera en vårdprogramgrupp. Vårdprogramgruppen har dessutom adjungerat expertis för utformning av specifika kapitel i dokumentet.
Vårdprogrammet vänder sig till samtliga delar av vårdkedjan. Tillämpliga delar av vårdprogrammet har tagits fram i samverkan med KVAST-grupperna i cytologi och gynekologisk patologi, C-ARG (Arbets- och referensgrupp för cervixcancerprevention inom SFOG), Nätverket mot gynekologisk cancer, Gyn sam (gyncancerföreningarnas nationella samarbetsorganisation) samt en fokusgrupp med kvinnor utan professionell anknytning till verksamheten. Vårdprogramgruppen har mot bakgrund av konsekvenser av Socialstyrelsens rekommendationer rapporterat till styrgruppen Regionala cancercentrum i samverkan under arbetets gång före remissbehandling. Dokumentet har, i enlighet med processen för nationella vårdprogram inom cancerområdet, genomgått två remissrundor. Först till professionella organisationer och i en andra remissrunda till linjeorganisationen för ställningstagande till organisatoriska och ekonomiska konsekvenser. Synpunkter från dessa remissrundor har arbetats in i denna slutliga version.
Det vetenskapliga underlaget har evidensgraderats enligt GRADE på vilket rekommendationer sedan har baserats. GRADE använder skalan starkt (++++), måttligt (+++), begränsat (++) och otillräckligt (+) vetenskapligt underlag De flesta GRADE-värderingarna har också en specifik kommentar. I de fall en sådan värdering saknas har ingen evidensgradering kunnat göras, eller så bygger värderingen på klinisk praxis eller konsensus. Ambitionen har varit att alla rekommendationer i vårdprogrammet ska vara evidensbaserade, men ibland har denna ambition överskuggats av målet att i första hand skapa ett välfungerande arbetsverktyg och ett dokument som täcker de flesta kliniska situationer. De väsentliga delarna av rekommendationerna baseras på vetenskaplig evidensanalys medan vissa mer detaljerade råd inte gör det.
Rekommendationerna är vanligen samlade i en ruta i inledningen av varje avsnitt. I vissa avsnitt var det svårt att bryta ut rekommendationerna från underlaget, då är de i stället insprängda i texten.
Dokumentet har en fyllig referenslista. För rekommendationer som baseras på Socialstyrelsens rekommendationer hänvisar vi dock till de omfattande referenslistor som finns i det vetenskapliga underlaget till rekommendationerna. För dessa rekommendationer anger vi därför inga eller bara ett fåtal referenser.
Termer som rekommenderas och förkortningar som används i detta vårdprogram.
Term/förkortning |
Förklaring eller hittillsvarande benämning |
AIS |
Adenocarcinoma in situ |
ART |
Antiretroviral terapi |
ASC-H |
Atypiska skivepitelceller celler talande för höggradig dysplasi |
ASC-US |
Atypiska skivepitelceller av oklar betydelse. Kan också skrivas ASCUS. |
Atypi |
Företrädesvis cytologisk förändring |
Behandlingskontroll |
Prov som tas och undersökning som görs vid gynekologmottagning i syfte att värdera att genomgången behandling varit fullständig. Vid negativ behandlingskontroll släpps patienten till screening, ev. i Kontrollfil efter behandling. Begreppet ersätter Test-of-cure. |
Cellprov |
Prov taget från cervix eller vagina för analys med cytologi och/eller HPV |
Cervixcancer |
Malign epitelial tumör utgående från slemhinnan i livmoderhalsen. I dagligt tal och i kontakt med allmänheten används benämningen livmoderhalscancer. |
Cervixcancerprevention |
Samlat begrepp för prevention, främst HPV-vaccination och screening |
Cervixscreening |
Begrepp att använda för screeningverksamheten i stället för screening för cervixcancer eller cervixcancerscreening |
CIN |
Intraepitelial neoplasi i cervix. Äldre beteckning på HSIL och LSIL (se nedan). |
CIN2+ |
Dysplasi grad 2 eller mer i CIN-nomenklaturen. Inkluderar vanligen också cancer. |
Cylinderexcision |
Högre cylindrisk excision med nål eller laser |
Dubbelanalys |
Cellprov med analys för både cytologi och HPV |
Dysplasi |
Företrädesvis histopatologisk förändring (LSIL, HSIL, AIS) |
Dysplasisköterska/ dysplasibarnmorska |
Sjuksköterska eller barnmorska som arbetar på kolposkopimottagning och deltar i vården av patienter med avvikelser i cellprov |
GCK |
Benämning för vårdkedjan gynekologisk cellprovskontroll, d.v.s. den organiserade cervixscreeningverksamheten. Då patienter hänvisas till GCK i detta dokument menas specifikt den kallelse- och befolkningsbaserade screeningverksamheten med provtagning inom mödrahälsovården och som inkluderar Kontrollfil HPV och Kontrollfil efter behandling. |
GvH |
Graft versus host disease. Avstötningsreaktion efter stamcellstransplantation som också drabbar frisk vävnad, främst slemhinnor. |
HPV |
Humant papillomvirus. Om inte annat anges i texten refererar HPV till högrisk-HPV. |
hrHPV |
Högrisk-HPV. HPV-typerna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 och 68 som av WHO (IARC) fastställts antingen som etablerade orsaker till cervixcancer (carcinogen klass I (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 eller som trolig orsak till cervixcancer (carcinogen klass 2A (HPV68)) . |
HPV-persistens (ny 2018) |
Inom ramen för detta vårdprogram: > 12 mån persistens när den mikrobiologiska analysen har visat HPV16 eller HPV18. > 30 mån persistens när analysen har visat HPV non16/18 (Ibland benämnd Övriga högrisk-HPV-typer). |
HSIL |
Höggradig intraepitelial skivepitellesion i PAD. Motsvarar CIN 2–3. |
HSILcyt |
Höggradig intraepitelial skivepitellesion i cytologi. Motsvarar CIN 2–3. |
IARC |
International Agency for Research on Cancer, WHO:s cancerinstitut |
IFCPC |
International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy |
Indexprov |
Det cellprov som föranledde utredningen. Tidsangivelser från indexprov gäller tidpunkten då provtagningen skedde, inte t.ex. när det svarades ut från laboratoriet. |
IPV |
International Papillomavirus Conference |
Kallelse |
Inbjudan till gynekologisk cellprovskontroll |
Kallelsekansli |
Enhet som ansvarar för kallelserna i ett landsting |
Kolposkopist |
Gynekolog som uppfyller vårdprogrammets krav på kolposkopister |
Kompletterande screening |
Prov taget inom 6 månader före förväntad kallelse. Prov som tas när kallelse tidigare skickats men tas i screeningsyfte i ett annat sammanhang. Prov taget på underscreenad kvinna. |
Kontrollfil |
IT-funktion som styr så att kvinnor som utgör definierade riskgrupper inom GCK får särskild bevakning av valda parametrar och kan få andra kallelseintervall eller annan uppföljning än vad som i övrigt gäller inom GCK. Kontrollfilerna är del av GCK med samma kallelserutiner, provtagning och svarsrutiner. Vårdprogrammet rekommenderar två kontrollfiler: Kontrollfil HPV och Kontrollfil efter behandling (se bilaga 9) |
KVAST |
Kvalitets- och standardiseringskommitté inom Svensk förening för patologi |
Kvinnor som lever med hiv |
Hivinfekterade kvinnor, hivpositiva kvinnor. Termen önskas av föreningen Hiv-Sverige. |
Landsting |
Sjukvårdshuvudmän. Motsvarar geografiskt de 21 länen i Sverige. Benämningen används även för de landsting som ombildats till regioner. |
LBC |
Liquid based cytology, vätskebaserad cellprovtagning |
LSIL |
Låggradig intraepitelial skivepitellesion i PAD. Motsvarar CIN 1. |
LSILcyt |
Låggradig intraepitelial skivepitellesion i cytologi. Motsvarar CIN 1. |
NACx |
Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention, på uppdrag av RCC i samverkan |
Nationell kallelse |
Inbjudan till GCK med specifikt innehåll och layout, tidigare framtagen av SKL och uppdaterad i samband med detta vårdprogram |
NKCx |
Nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention. Består av en processdel (”Cytburken”) och en analysdel. |
Omkallelse |
Ny kallelse till kvinna som uteblivit året innan |
Opportunistisk cellprovtagning |
Prov taget i screeningsyfte tidigare än 6 månader innan kvinnan ska bli kallad för GCK och som inte räknas som kompletterande screening. Rekommenderas ej. |
Reflextest |
En analys görs p.g.a. utfallet av en annan analys (HPV eller cytologi) i ett vätskebaserat cellprov. Görs vanligen som del av triage. |
Region |
Sjukvårdsregion – 6 stycken i Sverige |
SCJ |
Squamo-columnar junction. Gränsen mellan skiv- och körtelepitel på livmodertappen. Svensk benämning saknas. |
SFOG |
Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi |
Självtest för HPV |
Testmetod där kvinnan själv tar prov från vagina för HPV-analys |
SLE |
Systemisk lupus erytematosus. En reumatologisk sjukdom. |
Slyngexcision |
LLETZ, LEEP, slyngkonisering |
SNOMED |
Systematized Nomenclature of Medicine - kodsystem som används i vårdprogrammet för cytologi, histopatologi och mikrobiologi (HPV) |
Spärrlista |
Lista/fil med personnummer för kvinnor som inte ska kallas till GCK |
Standardiserat svarsbrev |
Svarsbrev som tagits fram i anslutning till detta vårdprogram för att användas vid olika utfall av prover och utredningar inom GCK |
STI |
Sexuellt överförbar (transmitted) infektion |
Swedescore |
Ett poängsystem för klassifikation av kolposkopisk bedömning |
Test of cure |
Tidigare använd benämning för Behandlingskontroll |
Triage |
Sortering av patienter utifrån fastställda kriterier av t.ex. undersökningsfynd |
TZ |
Transformationszonen på livmodertappen som undersöks vid kolposkopi |
VaIN |
Intraepitelial neoplasi (cellförändring) i vagina |
VIN |
Intraepitelial neoplasi (cellförändring) i vulva |