MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

16. Blod, benmärg och immunsystem

Patienter som genomgått cytostatikabehandling i barndomen har ökad risk för infektioner och för ovanliga diagnoser såsom myelodysplastiskt syndrom (MDS) och akut myeloisk leukemi (AML). Risken ökar med intensiteten av behandlingen och typen av ingående preparat.

16.1 Riskfaktorer

Riskfaktorer för dels infektioner och immundefekter, dels MDS och AML behandlas nedan:

16.1.1. Riskfaktorer för infektioner och immundefekter

  • Cancersjukdomar som ger ökad risk för infektioner och immundefekter i fallande ordning: leukemier, lymfom (NHL och Hodgkin), solida tumörer och hjärntumörer (observera att de som fått intensiv cytostatikabehandling och steroidbehandling hamnar i samma riskgrupp som leukemierna).
  • Högdos cytostatikabehandling eller intensiv cytostatikabehandling.
  • Strålbehandling, helkropp (TBI).
  • Ålder: Tonåringar kan ha sämre förmåga till immunrekonstitution. Små barn kan sakna grundimmunitet.
  • Särskilda behandlingar (splenektomi eller bestrålning mot mjälten, lungbestrålning, immunologiska behandlingar såsom antikroppar mot B- eller T-lymfocyter, t.ex. rituximab och alemtuzumab).
  • Primära immundefekter före cancersjukdom (t.ex. Mb Down, Fanconi anemi och Ataxia telangiectasia).

16.1.2 Riskfaktorer för sekundär MDS och AML

  • Alkylerande cytostatika såsom cyklofosfamid, ifosfamid, mekloretamin, melfalan, busulfan, nitrosurea, klorambucil och dakarbazin.
  • Topoisomeras II-hämmande cytostatika såsom etoposid, teniposid och antracykliner (Pedersen-Bjergaard et al., 1991; Thirman et al., 1996).

16.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att

  • identifiera individuella risker och vid behov vidta särskilda åtgärder (utredning och vaccination)
  • ge individer som genomgått barncancerbehandling adekvat information om risk för och symtom på infektioner och MDS eller AML.

16.3 Uppföljning

  • Tidig revaccination görs enligt nationellt PM (inom 24 månader efter avslutad behandling).
  • I samband med sedvanlig uppföljning tas en systematisk infektionsanamnes och vaccinationsskydd efterfrågas. Information om de förhöjda riskerna för infektion och MDS eller AML lämnas till patienten och närstående.
  • Individer med primära immundefekter och individer som behandlats med CAR-T-celler ska följas upp av särskilt intresserade läkare.
  • Splenektomerade ska följas enligt speciella vårdriktlinjer (Uhnoo et al., 2012). Bukbestrålade patienter kan vara funktionellt aspleniska och ska följas på samma sätt. Doser från åtminstone 20 Gy har visats kunna ge en klar mjältfunktionspåverkan (Liu et al., 2017).
  • Lungbestrålade patienter ska vaccineras mot pneumokocker och årligen mot influensa. Riskökningen är mer relaterad till strålad volym än till stråldosen.
  • Rökprevention är, utöver en viktig cancerförebyggande åtgärd, viktigt för att minska infektionskänsligheten.

Patienter som har ett fortsatt behov av uppföljning och behandling efter 18 års ålder ska aktivt överföras till vuxenvården med tydliga anvisningar om planerad uppföljning enligt ovanstående riktlinjer. Regionala skillnader i sjukvårdsorganisationen kan påverka vart patienten ska remitteras eller aktivt överlämnas.

16.4 Kunskapsunderlag

Ett väl fungerande immunsystem är livsviktigt och defekter ökar förekomsten av sjukdomar såsom infektioner, cancer och autoimmuna och degenerativa sjukdomar (metabola eller vaskulära). Immunologisk påverkan är den enskilt viktigaste orsaken till akut morbiditet och mortalitet bland barncancerpatienter (Molgaard-Hansen et al., 2010; O'Connor et al., 2014).

Immunförsvaret har stor förmåga att återhämta sig efter avslutad behandling (immunrekonstitution):

  • Fagocytantalet normaliseras inom den första månaden.
  • B-lymfocyterna återhämtar sig inom 3–6 månader, men med avvikande fördelning mellan naiva celler och minnesceller.
  • Immunglobulinnivåerna är låga vid behandlingsslut, men stiger inom 3–6 månader.
  • T-lymfocytantalet är normalt efter 6–12 månader. T-hjälparcellerna (CD4+) återhämtar sig långsammare än de cytotoxiska T-cellerna (CD8+).
  • Efter hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) är processen mer utdragen och ibland ofullständig.

Den allmänna uppfattningen att immunsystemet normaliseras utan sena biverkningar efter barncancerbehandling utmanas av nya data som visar onormal fördelning av B‑lymfocyter och T-lymfocyter och låga antikroppsnivåer finns också beskrivet i studier (van Tilburg et al., 2011; Wiegering et al., 2014). En studie visade att allvarliga infektioner och infektionsrelaterade dödsfall är vanligare bland individer som fått cancerbehandling som barn (Perkins et al., 2014). Särskilt ökad var risken för pneumoni, hepatit och sinuit. Det finns också enstaka rapporter om att autoimmuna sjukdomar skulle vara vanligare efter barncancer (Price et al., 2006).

För de flesta uppstår en försämring av vaccinationsskyddet. Låga nivåer av antikroppar, i vissa fall total utsläckning av det immunologiska minnet, motiverar extra vaccinationer efter behandlingen (Brodtman et al., 2005; Patel et al., 2007; Rubin et al., 2014). HPV-vaccin är en cancerpreventiv åtgärd som bör rekommenderas till alla kvinnliga överlevare. Åtgärden motiveras även av att mer multivalenta vacciner är under introduktion. Därtill finns en ökad risk för HPV-relaterad cancer efter HSCT, bäckenbestrålning och Hodgkins lymfom samt hos patienter med kvarstående immunsuppression (Klosky et al., 2009). Det finns evidens för att HPV-vaccination även till män är en cancerpreventiv åtgärd.

Efter HSCT är infektioner en av de viktigaste sena biverkningarna, och dessa patienter följer särskilda riktlinjer för infektionsövervakning och revaccinationer.

Sena skador på benmärgen kan leda till hypoplastisk anemi, MDS och AML hos individer som behandlats med vissa typer av cytostatika (alkylerare och topoisomerashämmare), en måttlig till hög dos helkroppsbestrålning och/eller transplantation av hematopoietiska celler (Berger et al., 2011; Majhail et al., 2012; Nottage et al., 2011; Shao et al., 2013; Thirman et al., 1996). Latenstiden till MDS eller AML har rapporterats vara mellan 6 månader och 5 år (Pedersen-Bjergaard et al., 1991; Thirman et al., 1996). Efter 15 år är risken fortsatt något förhöjd men på en mycket låg nivå (0,02 fall per 1 000 personår) (Nottage et al., 2011).