MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

17. Lungfunktion

Sena pulmonella komplikationer kännetecknas framför allt av restriktiv lungfunktionsinskränkning. Symtom som kan utvecklas efter mycket lång latens innefattar långdragen hosta, ansträngningsutlöst dyspné och återkommande luftvägsinfektioner. Riskfaktorer är framför allt strålbehandling mot torax, behandling med bleomycin, metastaskirurgi och stamcellstransplantation. Den viktigaste förebyggande åtgärden är att förmå patienten att aldrig börja röka, alternativt sluta röka.

17.1 Riskfaktorer

Följande är riskfaktorer för påverkad lungfunktion:

  • Strålbehandling mot torax > 10–15 Gy, inklusive TBI är främsta riskfaktorn (Armenian, Landier, et al., 2015; Dietz et al., 2016).
  • Lungtoxiska cytostatika (bleomycin, busulfan, BCNU ≥ 600 mg/m2eller CCNU)
  • Metastaskirurgi i torax
  • Stamcellstransplantation (HSCT).

17.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att

  • identifiera patienter med ökad risk för lungfunktionsnedsättning (se riskfaktorer)
  • ge adekvata råd om rökning
  • sätta in adekvat behandling i de fall sådan är indicerad.

17.3 Uppföljning före 18 års ålder

Patienter under 18 år ska följas upp på följande sätt (hos barnonkolog):

  • De patienter som fått potentiellt lungskadlig behandling (se riskfaktorer ovan) rekommenderas kontroll med dynamisk och statisk spirometri och diffusionskapacitet (> 5 års ålder) vid ett tillfälle minst två år efter avslutad behandling.

–  För de individer som har utvecklat en lungfunktionsnedsättning föreslås noggrannare uppföljning, men för övriga kan årlig klinisk undersökning och anamnes räcka som fortsatt screening.

– Symtom från andningsvägarna som bör leda till vidare utredning är långdragen (icke-produktiv) hosta, ansträngningsutlöst dyspné och återkommande luftvägsinfektioner.

– Vid misstanke om lungparenkymskada eller lungfibros krävs HR-CT (högupplöst datortomografi).

– Observera att lungskadan kan debutera efter lång tid.

  • Vid symtomatisk lungfunktionsnedsättning ska lungspecialist konsulteras.
  • Efter bleomycinbehandling bör spirometri utföras inför narkos eftersom bleomycinorsakad lungfibros kan förvärras av syrgas (Cersosimo et al., 1985). För dykning med tuber krävs särskild läkarbedömning (van Hulst et al., 2011).
  • Influensavaccination bör erbjudas inför varje infektionssäsong och patienterna bör även ha fullgott vaccinationsskydd mot pneumokocker.
  • Den absolut viktigaste förebyggande åtgärden är att de patienter som fått strålbehandling aldrig röker (Oancea et al., 2014).
  • Ungdomar med utvecklingsförsening eller annan neuropsykiatrisk diagnos kan kräva extra uppmärksamhet eftersom det finns risk för att de själva inte noterar eventuella lungsymtom.

17.3.1 HSCT

Kontroll med dynamisk och statisk spirometri och diffusionskapacitet (> 5 års ålder) rekommenderas 3, 6, 12 och 24 månader efter HSCT. Vissa centrum rekommenderar spirometri även 60 och 120 månader efter HSCT. Individuell bedömning görs vid pulmonell GvHD.

17.4 Uppföljning från 18 års ålder

För de individer som har utvecklat en lungfunktionsnedsättning föreslås uppföljning hos lungspecialist. Övriga rekommenderas årliga uppföljningar i primärvården enligt ovanstående riktlinjer.

17.4.1 HSCT

Patienten remitteras till transplantationscentrum för vuxna, för fortsatt uppföljning vid 18 års ålder. Kontroll med dynamisk och statisk spirometri och diffusionskapacitet rekommenderas enligt avsnitt 17.3.1 ovan.

17.5 Kunskapsunderlag

Lungan utvecklas i två steg efter födseln. I den första fasen, som främst pågår upp till två års ålder, fortsätter den nybildning av alveolerna som inletts i fosterstadiet. I nästa steg sker en volymsökning av alveolerna samtidigt som bröstkorgen tillväxer. Hur lungfunktionen påverkas beror därför både på typen av skada och på när skadan inträffar.

Både cytostatika och strålbehandling kan ge såväl akuta som sena lungbiverkningar (Huang et al., 2011). Risken att dö i en lungkomplikation är nio gånger högre hos långtidsöverlevare efter barncancer jämfört med övriga befolkningen, och lungkomplikation är den vanligaste icke-maligna dödsorsaken (Mertens et al., 2008).

Sena pulmonella komplikationer kännetecknas framför allt av restriktiv lungfunktionsinskränkning och mer sällan av obstruktiv lungfunktionsinskränkning, förutom efter behandling med bleomycin och efter genomgången HSCT (De et al., 2014; Nieder et al., 2011).

Strålbehandling mot torax medför, förutom risk för tillväxthämning av bröstkorgen och kotpelaren, även risk för strålpneumonit. För all strålbehandling gäller att risken för komplikationer beror på barnets ålder, bestrålad volym, fraktionsstorlek och slutdos (Stoppel et al., 2017; Venkatramani et al., 2013).

Det saknas data för exakt vilka dosnivåer som kräver särskild uppföljning. Risken för strålpneumonit ökar betydligt om medeldosen till lungorna överstiger 20 Gy, eller om ≥ 30 % av den totala lungvolymen bestrålas med > 20 Gy (vid konventionell fraktionering med 2 Gy/dag). Genomgången strålpneumonit ökar sannolikt risken för senare lungfibros, ett kroniskt och irreversibelt tillstånd som orsakar restriktiv lungfunktionsinskränkning och nedsatt diffusionskapacitet. Stråldoser < 15 Gy mot torax innebär en låg risk för utveckling av lungfibros. Utveckling av lungfibros kan komma med lång latens och det har visats att incidensen av lungfibros, liksom långdragen (icke-produktiv) hosta och ansträngningsutlöst dyspné, fortsätter att stiga i mer än 25 år efter strålbehandlingen (G. T. Armstrong et al., 2010).

Bland riskfaktorerna återfinns, förutom strålbehandling, dessutom ett antal lungtoxiska cytostatika, företrädesvis bleomycin (De et al., 2014)och alkylerare såsom BCNU (karmustin) (O'Driscoll et al., 1990)och CCNU (lomustin) samt busulfan och melfalan givet i samband med HSCT (Abid et al., 2001).

Metastaskirurgi kan leda till minskade lungvolymer och nedsatt diffusionskapacitet. Reduktion av lungvolym är relaterat till antalet torakotomier (Denbo et al., 2014).

Det har påvisats en ökad incidens av pneumoni efter barncancerbehandling. Framför allt gäller detta patienter som rökte eller tidigare hade rökt (Perkins et al., 2014).

Efter HSCT tillkommer lungtoxiska faktorer: helkroppsstrålning (TBI), cytostatika (busulfan eller melfalan) och GvHD samt lunginfektioner i samband med starkt nedsatt immunförsvar. Efter HSCT kan patienter utveckla både obstruktiv och restriktiv lungfunktionsnedsättning. Den vanligaste orsaken till obstruktiv lungsjukdom hos dessa patienter är bronkiolitis obliterans (Nieder et al., 2011).

Rökning är definitivt olämpligt för denna patientkategori och patienterna bör informeras noga om riskerna med rökning samt erbjudas rökavvänjning om de redan röker (Hartmann-Boyce et al., 2014; Oancea et al., 2014).

Strålbehandling av lungorna innebär även en ökad risk för lungcancer (Ibrahim et al., 2013). Rökning ökar denna risk betydligt.