MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

22. Könsorgan och sexuell funktion

Könsorgan och sexualitet kan påverkas direkt av cancerbehandling, men även indirekt genom hormonella och psykosociala faktorer som är sekundära till behandling. Sexuell dysfunktion kan ge försämrad livskvalitet, ångest och depression.

22.1 Riskfaktorer

Beträffande cancersjukdomens och behandlingens effekt på gonadfunktionen, inklusive könshormonproduktion och fertilitet, som kan påverka sexualfunktionen, se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar. Övriga riskfaktorer beskrivs nedan.

22.1.1 Kirurgi

Kirurgi i lilla bäckenet eller spinalt samt påverkan på det sympatiska och parasympatiska nervsystemet kan påverka sexuell funktion för både män och kvinnor. Hos kvinnor kan urogenital kirurgi såsom hysterektomi och vaginal kirurgi påverka fertilitet och sexuell funktion (Flamant et al., 1990; Piver et al., 1988; Spunt et al., 2005).

Urogenital kirurgi kan påverka urogenitalia med exempelvis påverkad blåsfunktion med trängnings- och tömningsproblem, inkontinens, ejakulationsstörningar hos män (Raney et al., 1993) och påverkad lubrikation hos kvinnor (Spunt et al., 2005).

Utseendemässiga förändringar av kirurgi både i urogenitalområdet (t.ex. borttagande av testikel) och på andra lokalisationer (t.ex. amputationer och ärr) kan ge förändrad kroppsuppfattning med nedsatt självförtroende och nedstämdhet som följd, vilket i sin tur kan påverka sexualiteten (Olsson, Enskar, et al., 2018).

22.1.2 Strålbehandling mot lilla bäckenet

Strålbehandling mot lilla bäckenet kan påverka hormonproduktion och fertilitet hos både kvinnor och män (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar).

Hos kvinnor finns risk för vaginala biverkningar såsom torra slemhinnor, dyspareuni, postkoital blödning och vulvasmärta (Spunt et al., 2005). Risk för vaginal stenos finns efter stråldos > 35 Gy prepubertalt och > 50 Gy postpubertalt (Brand et al., 2006; Stinesen Kollberg et al., 2015).

Buk- och bäckenbestrålning som inkluderar uterus ökar risken för endometrie- och myometrieskador med konsekvenser för förmågan att härbärgera en normal graviditet. Hög risk för nedsatt kärlförsörjning i uterus finns vid stråldoser > 30 Gy och sannolikt redan vid > 20 Gy (Munoz et al., 2015; Vernaeve et al., 2007).

Vid TBI och/eller låg ålder vid strålbehandlingen kan uterus påverkas av stråldoser ned till 1 Gy (Critchley et al., 2005; Green et al., 2002; Piver et al., 1988; Signorello et al., 2010; Winther et al., 2008).

Strålbehandling mot det manliga könsorganet ger hormonell påverkan som i sin tur kan ge erektil dysfunktion och nedsatt fertilitet (se kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar).

22.1.3 Strålbehandling mot hjärnan

Strålbehandling mot hjärnan ger risk för hormonpåverkan (se kapitel 19 Endokrinologi – hypotalamus, hypofys och tyreoidea) och kognitiva problem som kan påverka möjligheterna till sociala kontakter och att finna en partner (Koch et al., 2011; Wengenroth et al., 2014).

22.1.4 Hormonell påverkan

Östrogenbrist hos kvinnor kan ge symtom i form av torra slemhinnor och dyspareuni (Ford et al., 2014). Hos män kan brist på testosteron (Romerius et al., 2009)påverka det sexuella intresset och ge erektil dysfunktion.

Infertilitet kan ge psykologisk påverkan på den sexuella funktionen.

22.1.5 Cytostatika

Alkylerande behandling kan påverka fertilitet och östrogenproduktion. Det finns inga klara evidens för att cytostatikabehandling leder till nedsatt testosteronproduktion, men kombination med strålbehandling mot någon del av kroppen kan öka risken (se kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar).

Få studier är utförda vad gäller sexualitet efter cytostatikabehandling vid barncancer. I studier av sexualitet har kvinnor som enbart fått cytostatika­behandling inte nämnvärt skiljt sig vad gäller sexuell funktion från andra jämförbara kvinnor (Puukko et al., 1997; Sundberg et al., 2010). Hos män finns rapporter om ökad frekvens av sexuell dysfunktion jämfört med befolkningen i övrigt (Sundberg et al., 2011). Fortsatt forskning är viktig.

22.1.6 Kongenitalt

Kvinnor som behandlats för Wilms tumör har ökad risk för medfödda uterusanomalier (Byrne et al., 1988; Byrne et al., 2002; Nicholson et al., 1996).

22.1.7 Graft-versus-Host-reaktion (GvHD)

De studier om GvHD som finns är framför allt utförda på kvinnor och män som är stamcellstransplanterade i vuxen ålder, och det är oklart i vilken utsträckning de som behandlats under barndomen har problem.

Hos vuxna kvinnor är GvHD relativt vanligt efter allogen stamcellstransplantation och debuterar vanligen inom första året efter transplantation, men har rapporterats debutera upp till 8 år efter transplantationen. GvHD i vulva och vagina hos vuxna är vanligare än på andra ställen i kroppen, varför det är viktigt att undersökning utförs. GvHD medför slemhinnepåverkan med smärta, sår och dyspareuni som följd. Det finns även risk för utveckling av synekier och vaginal stenos (Shanis et al., 2012; Smith Knutsson et al., 2014).

Hos män kan GvHD yttra sig som icke-infektiös balanit, sår och fimosis. Erektionsproblematik rapporteras vara vanligare hos män med GvHD (Mueller et al., 2013).

22.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att

  • identifiera individer med risk att utveckla sexuell dysfunktion
  • i multiprofessionella och multidisciplinära team erbjuda adekvat medicinsk och psykosocial hjälp till de som utvecklat sexuell dysfunktion.

22.3 Uppföljning före 18 års ålder

Det är av stor vikt att uppföljning av barncancerpatienter under tonårstiden sker på ett ungdomsvänligt sätt (Youth Friendly Health Service), vilket innefattar sekretess och miljö samt personalens kunskap, skicklighet, värderingar och samarbete med ungdomar.

Alla barncancerpatienter bör under tonårstiden aktivt bjudas in till samtal om sin sexualitet och sexuella hälsa.

Om det finns risk för eller patienten har sexuella problem eller biverkan från könsorgan och/eller urinvägar bör patienten informeras och erbjudas bedömning hos gynekolog eller urolog samt vid behov uroterapeut.

Flickor bör aktivt tillfrågas om besvär från underliv, och inspektion av vulva bör utföras för flickor med risk för GvHD. Gynekologisk undersökning bör utföras på äldre flickor när det är tillämpligt. Tecken på GvHD bör bedömas och behandlas av gynekolog med specialintresse av GvHD-sjukdom och behandlas adekvat i samråd med barnonkolog. Pojkar bör aktivt tillfrågas om besvär från könsorgan, och genitalia bör rutinmässigt undersökas vid risk för GvHD, med remiss till barnurolog eller hudläkare vid behov.

Gonadfunktion bör följas upp som rekommenderat i kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar. I övrigt bör tonåringar aktivt tillfrågas om sexualitet och sexuell funktion, och de som har eller löper risk att utveckla problem bör följas hos specialintresserad barnendokrinolog eller barnurolog. Samtliga bör erbjudas enskilt samtal (se avsnitt 6.1.8).

De patienter som har biverkningar från könsorgan och/eller sexuella problem bör få möjlighet till kontakt med sexolog och psykosocialt stöd.

22.4 Uppföljning från 18 års ålder

Patienter som fått strålbehandling mot bäckenet bör bedömas och få behandling, rådgivning och rehabilitering av gynekolog, urolog eller androlog och sexolog med specialkunskap om biverkningar efter strålbehandling.

Kvinnor med GvHD eller risk för utveckling av GvHD-reaktion bör följas årligen med undersökning och cytologi hos gynekolog med specialintresse. Män med GvHD eller risk för utveckling av GvHD bör följas årligen med undersökning och eventuell biopsi av hudläkare eller urolog med specialintresse. Tecken till GvHD bör behandlas adekvat i samråd med hematolog för både kvinnor och män.

Kvinnor som tidigare fått strålbehandling mot bäckenet ska följas inom specialistmödravård under graviditet.

Alla patienter med biverkningar från könsorgan efter barncancerbehandling bör bedömas av gynekolog alternativt urolog eller androlog. Dessa specialister bör ha specialintresse av denna typ av problematik.

De patienter som har biverkningar från könsorgan och med sexualiteten bör få möjlighet till kontakt med sexolog och psykosocialt stöd.

22.5 Kunskapsunderlag

Cancerbehandling i barndomen kan påverka utvecklingen av könsorgan och pubertetsutveckling. Den psykologiska utvecklingen och sexuella identiteten kan påverkas sekundärt (van Dijk et al., 2008; Zebrack et al., 2010). Forskning har visat att cirka 30 % av vuxna som har behandlats för barncancer har symtom på sexuell dysfunktion, och anger försämrad livskvalitet, ångest och depression som följd (Bober et al., 2013; Zebrack et al., 2010).

WHO definierar sexuell hälsa som fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande, vilket inkluderar sexuellt intresse, lust, upphetsning, prestationsförmåga och generell tillfredsställelse (Adolescent friendly services. An agenda for change). Sexuell funktion är relaterat till allmän hälsa, och eftersom många av de individer som haft barncancer har biverkningar efter behandling och sjukdom finns risk för påverkan på sexuell funktion (Ford et al., 2014; Zebrack et al., 2010).

Cancerdiagnos och behandling innan pubertet kan påverka tillväxt, sekundära könskaraktäristika, fertilitet och psykosexuell utveckling. Cancerdiagnos under tonårstiden kan också påverka fertilitet och psykosexuell utveckling (Armstrong et al., 2009; van Dijk et al., 2008; Olsson, Steineck, et al., 2018; Ritenour et al., 2016).