MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

24. Bröstkörtlar

Strålbehandling mot hela eller delar av bröstkörtlarna ger ökad risk för sekundär bröstcancer till samma nivå som vid BRCA-mutationer, och detta motiverar utökad bröstcancerscreening för denna grupp. Det finns även ökad risk för brösthypoplasi.

24.1 Riskfaktorer

24.1.1 Brösthypoplasi

Risken för brösthypoplasi är ökad efter strålbehandling innefattande bröstkörtlar innan start av pubertet. Risken är ökad även vid mycket låg stråldos (< 5 Gy) (Furst et al., 1989).

24.1.2 Sekundär bröstcancer

Risken för sekundär bröstcancer beror på följande faktorer:

  • Stråldos: Risken för bröstcancer ökar linjärt med stråldos. Det finns dock ingen nedre dosnivå som är säker, och ingen övre dosplatå (Inskip et al., 2009).
  • Storlek av strålfält: Risken för bröstcancer är högre vid stora strålfält (De Bruin et al., 2009).
  • Tid efter strålbehandling: Risken ökar ju längre tid som gått efter strålbehandling. Ingen platå har ännu identifierats (Henderson et al., 2010).
  • Hormonellt: De som strålbehandlats mot torax och som prematur menopaus (t.ex. p.g.a. cytostatika eller vid strålbehandling även mot ovarier) har lägre risk att utveckla bröstcancer än de som har bevarad ovarialfunktion.
  • Cytostatika: Enbart cytostatika ger ingen ökad risk. Vid strålbehandling kan vissa cytostatika eventuellt potentiera risken.

24.2 Målsättning

 Målet med uppföljningen är att

  • identifiera patienter med brösthypoplasi och remittera för plastikkirurgisk bedömning om patienten önskar
  • identifiera kvinnor med risk för sekundär bröstcancer p.g.a. strålbehandling mot hela eller delar av bröstkörtelvävnaden
  • erbjuda regelbunden screening med adekvat metod för kvinnor som fått sådan strålbehandling, för att tidigt upptäcka sekundär bröstcancer.

24.3 Uppföljning

24.3.1 Brösthypoplasi

Vid brösthypoplasi efter avslutad pubertet, som besvärar patienten, rekommenderas remiss för plastikkirurgisk bedömning.

Vid rekonstruktiv kirurgi på bröstkörtlar efter tidigare genomgången strålning mot området behövs i de flesta fall en autolog rekonstruktion, d.v.s. tillförsel av väl vaskulariserad vävnad till det strålade området (Gabriel et al., 2017). Det finns ett antal olika tekniker för detta och vad som passar bäst får diskuteras utifrån patientens förutsättningar med en plastikkirurg som är väl förtrogen med dessa tekniker. Erfarenhetsmässigt är enbart protesrekonstruktion vid tidigare strålning förenat med högre risk för komplikationer och ett icke optimalt resultat på lång sikt. I de flesta fall är det önskvärt att patienten har uppnått full bröstmognad före rekonstruktionen för att få ett bra långsiktigt resultat. Patienten bör dock få tillfälle för konsultation med plastikkirurg även tidigare för diskussion om lämplig metod och tidpunkt för rekonstruktion, då dessa tillstånd ofta påverkar den psykosociala situationen.

24.3.2 Sekundär bröstcancer

Vid doser över 10 Gy mot hela eller delar av bröstkörtlarna ska patienten följas upp på följande sätt:

  • Uppföljningen bör starta 8 år efter avslutad behandling, dock tidigast vid 25 års ålder.
  • Patienten bör genomgå årlig bilddiagnostik av brösten upp till 74 års ålder. MR av bröst bör utföras upp till cirka 40 års ålder, och därefter är mammografi oftast lika bra.
  • Patienterna bör remitteras till, och sedan fortsätta följas hos, en specialistteam bestående av specialintresserad bröstkirurg, onkolog, bröstsjuksköterska, bröstradiolog eller gynekolog enligt samma rutin som för patientena som har genetisk disposition för bröstcancer.

24.4 Kunskapsunderlag

24.4.1 Brösthypoplasi

Vid hypoplasi utvecklas inte bröstet mer än till det första pubertala stadiet (Tanner II) trots att det finns bröstvävnad. Detta kan förekomma sporadiskt i befolkningen (Hansson et al., 2012). Strålbehandling innan bröstkörteln är utvecklad ger en ökad risk för senare brösthypoplasi. Detta har visats i en undersökning av patienter som strålbehandlats för hemangiom lokaliserade på bröstet (50 % risk) (Furst et al., 1989). Bröstmissbildningar kan orsaka påtaglig genans och skapa störd kroppsuppfattning, vilket i sin tur kan leda till en känsla av utanförskap och dålig självkänsla (Arca et al., 2004; Greydanus et al., 1989).

24.4.2 Sekundär bröstcancer

Bröstcancer är den vanligaste sekundära cancerformen hos kvinnor som behandlats för cancer under barndomen. Flera stora studier har visat en ökad risk för sekundär malignitet efter behandling av Hodgkins sjukdom (Schellong et al., 2014). Detta har främst antagits bero på given strålbehandling. Den kumulativa incidensen av bröstcancer vid 40–45 års ålder har rapporterats till 13–20 %, vilket är i nivå med patienter med BRCA-mutation vid samma ålder (BRCA – kumulativ incidens 10–19 % vid 40 års ålder) (Chen et al., 2007; Henderson et al., 2010). Även efter strålbehandling av t.ex. Wilms tumör finns ökad risk (kumulativ incidens 14 % vid strålbehandling mot torax). Tidigare har rapporterats att strålbehandlingen ska ha givits efter start av pubertet för att risken ska öka, men detta har ändrats efter jämförande analys av grundrisk vid olika åldrar (Yasui et al., 2003).

Tumörernas histologi, hormonreceptorstatus och status för HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) förefaller vara likartad som hos kvinnor som inte har fått strålbehandling. Trots detta har sämre överlevnadssiffror rapporterats, vilket bedömts bero på mer spridd sjukdom p.g.a. sen upptäckt och mindre aggressiv behandling till följd av den tidigare genomförda behandlingen (Elkin et al., 2011; Henderson et al., 2010; Sanna et al., 2007). Det är därför angeläget att hitta dessa patienter tidigt.

Den vanligaste formen för bröstcancerscreening är mammografi. Mammografi har en hög sensitivitet för bröstcancer, men det är inte en ideal metod för att kontrollera unga kvinnor med hög risk. Det beror på att mammografi framför allt fungerar bra i fettomvandlade bröst. Vid tätt parenkym, vilket ofta är fallet i yngre ålder, är sensitiviteten dock 15–20 % lägre (Carney et al., 2003) och ytterligare något lägre i bröstvävnaden hos högriskkvinnor. Ultraljud kan inte ersätta mammografi som screeningundersökning på grund av låg sensitivitet (43 %) (Sardanelli et al., 2010; Zervoudis et al., 2014). Om ultraljudet används som ett komplement till mammografi blir sensitiviteten några procentenheter högre än om enbart mammografi utförs. Men metoden är tidskrävande och rekommenderas inte (se Nationella vårdprogrammet för bröstcancer). I stället rekommenderas MR i kombination med mammografi (Mulder, Kremer, Hudson, et al., 2013).

Internationellt (Mann et al., 2008; Sardanelli et al., 2010) rekommenderas att årlig screening ska utföras med MR av bröst för kvinnor med mer än 20 % livstidsrisk. MR-sensitiviteten är i denna grupp 71–100 %. Mammografins sensitivitet är 16–40 % och både MR:s och mammografins specificitet är cirka 97 % (Kuhl et al., 2005). Detta gäller kvinnor med BRCA1- och BRCA2-mutationer och ”riskanhöriga”. Kombination av mammografi och MR upptäcker cancer i ett tidigare stadium vid dessa tillstånd (Kuhl et al., 2005; Morris et al., 2003). Evidens saknas för denna patientgrupp men trots detta förväntas MR-screening ge samma fördelar som för kvinnor med familjär historia, framför allt om de är yngre och strålbehandlingen ägde rum för mindre än 30 år sedan. På grund av hög risk för sekundär bröstcancer vid stråldos > 10 Gy i denna grupp rekommenderas därför årlig MR-screening utifrån konsensus bland experter (Mulder, Kremer, Hudson, et al., 2013; Saslow et al., 2007).