MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

26. Hud

Behandling av cancer i barnaåren ger en ökad risk att drabbas av hudcancer senare i livet. Risken gäller främst de som genomgått strålbehandling och/eller hematologisk stamcellstransplantation. Solkänslig hud och hög solexponering ökar riskerna ytterligare.

Kronisk GvHD i huden är ett mångfacetterat tillstånd som ger en ökad hudcancerrisk och kan innebära en betydande morbiditet.

26.1 Riskfaktorer för hudcancer

Följande är riskfaktorer för hudcancer:

  • Konstitutionella faktorer
  • Strålbehandling
  • Cytostatikabehandling
  • Stamcellstransplantation
  • GvDH i huden

Hudcancer delas upp i icke-melanomtyp (främst skivepitelcancer och basalcellscancer) och malignt melanom. Risken för sekundär hudmalignitet bland dem som genomgått cancerbehandling som unga har i första hand kopplats till hudcancer av icke-melanomtyp och i betydligt mindre utsträckning till malignt melanom.

26.1.1 Konstitutionella faktorer

De enskilt viktigaste riskfaktorerna för hudcancer är solkänslig hud, ljus eller rödlätt hårfärg och grå, blå eller grön ögonfärg i kombination med extensiv solexponering (A. Green et al., 1999). Familjär förekomst av melanom, inklusive patienter med nedärvd mutation i CDKN2A och ökat antal nevi, är riskfaktorer för malignt melanom. Patienter med vissa genetiska sjukdomar, t.ex. Blooms syndrom, Fanconis anemi, Xeroderma pigmentosum och Gorlins syndrom, har ökad risk att drabbas av hudcancer i unga år.

26.1.2 Strålbehandling

Strålbehandling är den behandling som starkast relaterar till utveckling av sekundära hudtumörer (Armstrong et al., 2011). Detta gäller främst dem som fått strålning i ung ålder och stråldoser ≥ 40 Gy (Watt et al., 2012). Strålbehandlade hudytor har en flerfaldigt ökad risk att drabbas av framför allt skivepitelcancer och basalcellscancer (Perkins et al., 2005), och cirka 90 % av hudtumörer uppstår inom tidigare strålbehandlade hudområden, oftast lång tid efter genomgången behandling.

Höga lokala stråldoser kan också orsaka andra strålskador. Kroniskt strålskadad hud kännetecknas av fibros, atrofier, ökad kärlteckning (telangiektasier) och ibland permanent håravfall (alopeci), vilket kan innebära en betydande försämring av livskvaliteten (Kinahan et al., 2012).

26.1.3 Cytostatikabehandling

Till skillnad från strålbehandling saknas större studier som har följt långtidseffekten av cytostatikabehandling i barndomen som enskild faktor med avseende på risk för hudcancerutveckling. Bestående alopeci har inte säkert kunnat kopplas till tidigare cytostatikabehandling men har beskrivits efter bl.a. busulfan och cyklofosfamid (Lawenda et al., 2004).

Bleomycin kan i sällsynta fall ge strimformade hyperpigmenteringar i huden som liknar piskrapp, s.k. flagellat erytem. Dessa bleknar spontant med tiden (Changal et al., 2014).

Cytostatikabehandling och annan immunmodulerande behandling kan hos vissa individer leda till plötslig uppkomst av multipla födelsemärken, s.k. eruptiva nevi (Zattra et al., 2009). Dessa är i sig inte maligna eller premaligna men antyder att immunsystemet har en reglerande funktion på melanogenesen.

26.1.4 Stamcellstransplantation

Stamcellstransplantation i ung ålder har förknippats med en ökad 20-årig kumulativ risk för basalcellscancer på 6,5 % och skivepitelcancer på 3,4 % (Leisenring et al., 2006). Risken är högre för personer som genomgått helkroppsbestrålning samt de med ljus hudtyp och med kronisk hud-GvHD.

26.1.5 Graft-versus-host disease (GvHD) i huden

Kronisk GvHD är den vanligaste senkomplikationen efter allogen hematologisk stamcellstransplantation (HSCT) (Skert et al., 2006). Risken för kronisk hud-GvHD efter HSCT beror bl.a. på HLA-match, stamcellskälla, kön på donator och recipient och eventuell tidigare episod av akut GvHD (Flowers et al., 2015).

Kronisk GvHD i huden kännetecknas av makulopapulösa eller lichenoida hudförändringar, torr hud, hypo- och hyperpigmentering, hudfibros (skleros), klåda, håravfall och nagelförändringar.

Risken för hudcancer vid kronisk GvHD ökar exponentiellt med tiden och med användning av immunsuppressiv behandling, i synnerhet azatioprin i kombination med kalcineurinhämmare (ciklosporin och takrolimus) och systemiska steroider (Curtis et al., 2005).

26.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att

  • informera om en viss ökad risk för framtida hudcancer hos dem som haft cancer som barn, främst dem som genomgått strålbehandling, har kvarvarande immunsuppressiv behandling efter HSCT eller organtransplantation eller har kronisk hud-GvHD
  • informera om att risken är starkt relaterad till hudtyp och grad av solexponering och att ett förståndigt solbeteende är den enskilt viktigaste förebyggande faktorn.

26.3 Uppföljning

Hittills saknas randomiserade kliniska studier eller fall-kontroll-studier som stödjer att regelbunden undersökning av huden av en läkare minskar morbiditet eller mortalitet i hudcancer bland dem som genomgått behandling för barncancer (Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers, 2013). Nedanstående information bör dock erbjudas samtliga patienter.

26.3.1 Generell information

Alla patienter behöver följande allmänna information:

  • Risken att drabbas av hudcancer är särskilt hög hos dem med solkänslig hud och ljus hår- och ögonfärg.
  • Det är viktigt att använda solskydd i form av skugga, kläder och solkräm med hög skyddsfaktor samt undvika att sola solarium.
  • Patienten bör göra regelbundna självkontroller (eventuellt med hjälp av närstående) av huden med avseende på nytillkomna eller oklara hudförändringar.
  • En översiktlig hudinspektion kan ske i samband med uppföljning hos ordinarie vårdgivare, främst av tidigare strålbehandlade hudområden. Remittera till hudläkare för bedömning vid behov.

26.3.2 Hudkontroller av särskilda riskgrupper

Särskilda riskgrupper kan behöva kontakt med hudläkare:

  • Remiss till hudläkare bör erbjudas till patienter som genomgått HSCT, organtransplantation eller helkroppsbestrålning samt de som har pågående immunsuppressiv behandling eller kronisk hud-GvHD.
  • Hudläkaren gör en bedömning av om patienten tillhör en högriskgrupp för hudcancer och följer upp med kontroller med lämpligt intervall vid behov (Hudkontroll efter transplantation, 2013; Inamoto et al., 2015).

26.4 Kunskapsunderlag

Basalcellscancer (basaliom) är den vanligaste formen av hudcancer och 2017 rapporterades 454 639 fall hos 40 360 individer i Sverige. Basalcellscancer är en långsamt växande men lokalt destruktiv hudtumör som i princip aldrig ger upphov till metastaser.

Skivepitelcancer är en av de snabbast ökande cancerformerna i Sverige, och år 2017 diagnostiserades 7 351 nya fall av invasiv skivepitelcancer. Den högsta incidensen ses hos personer över 60 år och inom kroniskt solexponerad hud, främst i huvud- och halsområdet. Gemensamt för basalcellscancer och skivepitelcancer är deras starka koppling till UV-strålning och joniserande strålning. En särskild högriskgrupp för hudcancer är immunsupprimerade patienter efter organtransplantation (Krynitz et al., 2013). Hudcancer av icke-melanomtyp är även den vanligast förekommande sekundära maligniteten även bland dem som haft barncancer (42 %). Den kumulativa incidensen på 30 år av skivepitelcancer och basalcellscancer är 9,1 % (Friedman et al., 2010).

Malignt melanom är den allvarligaste formen av hudcancer. År 2017 diagnostiserades 4 075 nya fall av melanom och 508 personer avled. Melanomincidensen har ökat med mer än 5 procent årligen under de senaste åren, se det nationella vårdprogrammet för malignt melanom och Strålsäkerhetsmyndigheten. Ökningen tros vara relaterad till ett ökat antal solresor, ändrade solvanor och solarieanvändning. Tidig diagnos i syfte att finna melanomen när de är tunna (≤ 1,0 mm tjocka) har avgörande betydelse då det innebär 95–98 procents överlevnad. Melanom hos barn är extremt ovanligt och i Sverige registreras färre än 1 melanomfall per år hos barn yngre än 14 år. Melanom som uppstår hos barn under 10 års ålder är ofta snabbväxande, symmetriska och amelanotiska, vilket är kliniska särdrag som skiljer från dem från melanom hos vuxna.

Risken för malignt melanom bland dem som haft barncancer visar en 35 års kumulativ risk på mindre än 1 % vilket är en cirka 2,5 gånger högre risk än för den generella populationen (Pappo et al., 2013). Mediantid från barncancerdiagnos till melanomdiagnos är 21 år. Risken för framtida melanom har kopplats både till strålbehandling och till kombination av alkylerande och antimitotiska läkemedel (Braam et al., 2012).

Hud-GvHD delas in olika svårighetsgrader beroende på omfattning och grad av skleros i huden. Behandlingen av hud-GvHD blir ofta långvarig. Ungefär 50 % av patienterna med svår kronisk GvHD är utan behandling efter 7 år, men 10 % kräver fortsatt behandling och 40 % får ett återfall eller dör under behandlingen för GvHD (Flowers et al., 2015).