MENY

Gällande vårdprogram äggstockscancer

Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-10-29.

13. Borderlinetumörer

Rekommendationer

  • Borderlinetumörer hos postmenopausala kvinnor behandlas kirurgiskt efter samma principer som vid invasiv epitelial äggstockscancer, med undantag av att lymfkörtelutrymning inte utförs. (+++)
  • Borderlinetumörer hos kvinnor med fertilitetsönskan behandlas med fertilitetsbevarande kirurgi (unilateral salpingooforektomi eller vid bilaterala tumörer cystenukleation/äggstocksresektion) samt kirurgiskt ingrepp för stadieindelning inkluderande buksköljvätska, infrakolisk omentresektion, multipla systematiska biopsier och appendektomi (mucinösa tumörer). (++)
  • Vid invasiva implantat ska tumören kallas, behandlas och kodas som låggradig serös cancer, enligt WHO-klassifikationen. Dessa fall bör diskuteras på en MDK.
  • Vid borderlinetumörer finns det ingen evidens för att rekommendera adjuvant cytostatikabehandling, inte heller vid avancerat stadium av borderlinetumörer. (+++)
  • Återfall behandlas kirurgiskt:
  • Vid tidigare fertilitetsbevarande kirurgi och fortsatt fertilitetsönskan utförs återigen konservativ kirurgi om möjligt. (++)
  • Vid tidigare radikal kirurgi utförs tumörreducerande kirurgi som vid invasiv äggstockscancer. (++)

Borderlinetumörer (tumörer med låg malign potential) har samma epiteliala ursprung som invasiva tumörer men saknar uppenbar stromainvasion (se avsnitt 9.7 Klassificering av Borderlinetumörer). Genetiska och molekylärbiologiska studier stödjer teorin att borderlinetumörer utgör ett förstadium till invasiva låggradiga så kallade typ I-tumörer (Shih Ie et al., 2004; Singer et al., 2005).

 

13.1 Epidemiologi

Borderlinetumörer utgör 15–20 % av de primära epiteliala äggstockstumörerna. Omkring 55 % är av den serösa och 40 % av den mucinösa celltypen. Den åldersstandardiserade incidensen har i Sverige ökat från 1,0 till 5,3 per 100 000 kvinnoår från perioden 1960–1964 till 2000–2005 (Skirnisdottir et al., 2008), motsvarande cirka 150 nya fall per år. Medianålder vid diagnos är 55 år. Borderlinetumörerna utgör drygt en tredjedel av alla primära äggstockstumörer hos kvinnor yngre än 40 år. 

Diagnosen kräver histologisk verifikation och kan vara svår att ställa peroperativt på fryssnittat material (Yarandi et al., 2008). Stadieindelning sker enligt FIGO:s klassifikation för äggstockscancer (ovarialcancer). I en populationsbaserad kohortstudie från Västra Götalandsregionen inkluderande borderlinetumörer (n = 399) 1993–2004 diagnostiserades 94,2 % i stadium I (Akeson et al., 2008). Den största litteraturöversikt som publicerats omfattar 200 publikationer och 7 589 kvinnor. I den rapporteras att 78,9 % diagnostiseras i stadium I (du Bois, Ewald-Riegler, et al., 2013). 

 

13.2 Borderlinetumörer – prognostiska faktorer

FIGO-stadium och förekomsten av invasiva implantat vid diagnos är de starkaste prognostiska faktorerna vid borderlinetumör (Lenhard et al., 2009; Ren et al., 2008; Seidman et al., 2000). Borderlinetumörer har synnerligen god prognos. I en publicerad svensk studie sågs en 5-årsöverlevnad på 97 % för kvinnor diagnostiserade med borderlinetumör i Sverige 2000–2007. Ingen skillnad i överlevnad sågs mellan kvinnor med serös eller mucinös histologi (Kalapotharakos et al., 2016). I en tysk översikt rapporteras en återfallsrisk i stadium I på 5,7 % (330/5 789) och i stadium II–III på 25,8 % (450/1 743). Andelen kvinnor med borderlinetumör som fick återfall i form av invasiv cancer var 27,5 % (199/725), samtliga histologiskt verifierade. Av det totala antalet kvinnor med återfall avled 26,2 % i sin sjukdom (du Bois, Ewald-Riegler, et al., 2009). 

Vid serös borderlinetumör förekommer peritoneala implantat i 35 % av fallen varav 75 % är icke-invasiva implantat (Seidman et al., 2000; Trillsch et al., 2010; Zanetta et al., 2001). Implantat kan påvisas i lymfkörtlar hos cirka 27 % av kvinnorna vilket dock inte förefaller inverka negativt på prognosen (Fadare, 2009). Vid mikroinvasiv växt i stromat anges en återfallsrisk på drygt 20 % medan risken är drygt 35 % vid mikropapillär växt. Mikropapillär histologi per se förefaller dock inte vara en oberoende riskfaktor, (Prat et al., 2002) däremot är serösa borderlinetumörer med mikropapillär histologi associerat med ökad förekomst av invasiva implantat. Risken för återfall vid invasiva implantat är cirka 40 % medan risken är betydligt lägre vid icke-invasiva implantat, cirka 20 % (du Bois, Ewald-Riegler, et al., 2009). Om invasiva implantat påvisas vid mucinös tumör bör metastaserande primär gastrointestinal cancer uteslutas.

Konservativt kirurgiskt ingrepp och cystruptur är associerat med ökad risk för återfall och kortare sjukdomsfri överlevnad (Ren et al., 2008). Återfallsfrekvensen varierar mellan 0–20 % vid ensidig salpingooforektomi och 12–58 % vid enbart cystenukleation eller äggstocksresektion, jämfört med 2,5–5,7 % efter radikal kirurgi (Cadron et al., 2007; du Bois, Ewald-Riegler, et al., 2009). 

 

13.3 Borderlinetumörer – kirurgi

Primär kirurgi inkluderar borttagande av all makroskopisk tumör, hysterektomi, bilateral salpingooforektomi och en komplett kirurgisk stadieindelning i form av noggrann kartläggning av hela bukhålan inklusive appendix, buksköljvätska, infrakolisk omentresektion och multipla peritoneala biopsier. Appendektomi kan utföras, men är inte nödvändig vid makroskopiskt normalt appendix (Cheng et al., 2017; Cosyns et al., 2016; T. Song et al., 2018). Lymfkörtelutrymning rekommenderas inte.

Borderlinetumör är tämligen ofta en överraskningsdiagnos. Reoperation rekommenderas om inte komplett kirurgisk stadieindelning utförts primärt. Vid reoperation bör buksköljvätska tas för cytologi och vidare utförs en omentresektion, multipla systematiska provexcisioner i bukhålan och varierande grad av radikal kirurgi av genitalierna på grundval av ålder och fertilitetsönskan. Reoperation p.g.a. appendektomi är inte nödvändig om appendix är bedömt normalt.

För kvinnor i fertil ålder bör fertilitetsbevarande kirurgi diskuteras och konservativ kirurgi rekommenderas vid borderlinetumör utan invasiva implantat. Konservativ kirurgi definieras som bevarande av uterus och delar av åtminstone en äggstock för att bevara fertiliteten tillsammans med en komplett stadieindelning. Cystenukleation bör undvikas på grund av den högre risken för återfall, men kan bli aktuellt för kvinnor som tidigare genomgått unilateral salpingooforektomi eller vid engagemang av båda äggstockarna (Fischerova et al., 2012). Provtagning på en makroskopiskt invändningsfri kontralateral äggstock rekommenderas inte. 

I en studie randomiserades kvinnor med bilateral serös borderlinetumör med fertilitetsönskan (n = 32) till antingen bilateral cystenukleation eller cystenukleation och kontralateral ooforektomi. Kvinnor som genomgick bilateral cystenukleation hade en signifikant ökad chans att bli gravida (HR 3,3, 95 % CI 1,4–8,0) men en icke-signifikant ökad återfallsrisk (HR 1,5, 95 % CI 0,5–3,8) 141 jämfört med kvinnor som genomgått cystenukleation och kontralateral ooforektomi (Faluyi et al., 2010). Hysterektomi har inte visats vara av värde vid borderlinetumörer men bör utföras om kvinnan önskar eller vid tidig äggstockscancer.

Vid oklarheter peroperativt om benign eller malign tumör hos en yngre kvinna görs hellre en reoperation efter definitivt PAD än ett initialt steriliserande ingrepp.

Det finns otillräcklig evidens för att generellt rekommendera kompletterande kirurgi efter fullbordat barnafödande hos en återfallsfri kvinna som genomgått konservativ kirurgi (Sherman et al., 2004; T. Song et al., 2011). Även om risken för återfall är högre utan kompletterande kirurgi så är majoriteten av återfall fortsatt av borderlinetyp. Rekommendationen är därför att avvakta till ett eventuellt återfall uppkommer då prognosen generellt är mycket god. 

13.3.1 Kirurgisk modalitet

Retrospektiva studier har inte visat någon skillnad på överlevnad eller återfallsfrekvens mellan laparoskopisk teknik och konventionell öppen teknik med laparotomi (du Bois, Ewald-Riegler, et al., 2013; Lenhard et al., 2009).

13.3.2 Invasiva implantat – låggradig serös cancer

Den kliniska betydelsen av att WHO nu klassificerar borderlinetumör med invasiva implantat som låggradig serös cancer är att man följer de rekommendationer som gäller för låggradig serös cancer. 

13.4 Medicinsk behandling ges inte vid borderlinetumörer

Cochrane har utfört en systematisk översikt för att utvärdera olika behandlingsmodaliteter vid borderlinetumörer (Faluyi et al., 2010). Sex randomiserade kontrollerade studier (n = 340) identifierades över en 15-årsperiod som utvärderat adjuvant behandling efter radikal kirurgi. Någon metaanalys kunde inte utföras på grund av heterogenitet i behandlingarna och det förelåg en hög risk för bias i studierna. Cochrane fann ingen evidens som stödjer någon form av adjuvant behandling vid borderlinetumörer.

13.5 Återfall

Om återfall uppkommer efter konservativ kirurgi kan en likartad bedömning göras som vid primärbedömningen om fertilitetsönskan kvarstår. Konservativ kirurgi kan åter utföras med fortsatta postoperativa kontroller. Är barnafödandet fullbordat bör radikal kirurgi utföras vid återfall. Efter tidigare radikal kirurgi och återfall ska all tumör exstirperas såsom vid invasiv äggstockscancer.

13.6 Uppföljning

Kvinnor med radikalt opererade stadium I-tumörer följs med en första kontroll efter 3 månader och därefter rekommenderas inga ytterligare kontroller.

Vid fertilitetsbevarande kirurgi är återfallsrisken högre men med uppföljning, inkluderande vaginalt ultraljud och snar kirurgi vid misstanke om återfall, uppnås samma överlevnad. Vid högre stadium eller där fertilitetsbevarande kirurgi utförts, görs kontrollerna varje halvår de första 5 åren, därefter årligen upp till 10 år. Av de som får återfall, får cirka 40 % återfall inom 2 år, drygt 30 % efter mer än 5 år och 10 % efter 10 år.