MENY

Gällande vårdprogram äggstockscancer

Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-10-29.

15. Palliativ vård och insatser

I Nationella vårdprogrammet för palliativ vård finns generella riktlinjer.

Det som är specifikt för äggstockscancer (ovarialcancer) tas upp under denna rubrik.

15.1 Behandling av subileus/ileus

Äggstockscancer är den gynekologiska cancerform som har högst risk för terminala ileustillstånd, och palliativ kirurgi kan bli aktuellt. Det är av största vikt att en gynekologisk tumörkirurg med erfarenhet av sjukdomsförloppet vid äggstockscancer är den ansvarige läkaren vid ställningstagandet och genomförandet av all palliativ kirurgi.

Livstidsrisken för en kvinna med äggstockscancer är hög: upp till 35 % drabbas av ileus i något skede (Sartori et al., 2009; Tunca et al., 1981) och total tarmobstruktion förekommer framför allt i sena skeden, så kallat ”terminalt ileustillstånd”. I tidiga skeden brukar kirurgi förordas (till exempel tarmresektion med anastomosering, bypass av affekterat tarmparti eller kutan enterostomi/gastrostomi), men i sena skeden kan konservativ behandling med läkemedel mot illamående, kräkningar, molvärk och koliksmärta vara att föredra. Mindre invasiva kirurgiska behandlingsalternativ för avlastning av mag-tarmsystemet finns och i vissa fall där den konservativa behandlingen inte ger önskad effekt mot illamående och kräkningar kan det övervägas att anlägga en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) för avlastning av ventrikel och symtomlindring.

Vid äggstockscancer finns ofta multipla tarmhinder och nedsatt motorik sannolikt på grund av utbredd karcinomatos. Det är av värde att utföra bilddiagnostik och om det enligt den bild- och funktionsdiagnostiska utredningen enbart tycks finnas ett distalt hinder i kolon kan inläggning av en tarmstent endoskopiskt vara till nytta (Dolan, 2011; Pothuri et al., 2005). Den palliativa kirurgin får bedömas som mycket svår och komplex där man kan göra mer skada än nytta. Det kirurgiska teamet bör inneha stor kirurgisk erfarenhet och kompetens samt ha en tydlig bild av hindret/hindren och de valmöjligheter man har för att förbättra och palliera.

Hur man ska välja måste avgöras i det individuella fallet, och jämförande studier ger relativt lite vägledning (Kucukmetin et al., 2010). Generellt brukar man avråda från större kirurgi när något eller några av följande riskfaktorer föreligger (Krebs et al., 1983; Kucukmetin et al., 2010):

  • dåligt allmäntillstånd och lågt albumin
  • röntgenfynd med multipla hinder, höga hinder eller stel tarm
  • rikligt med ascites, särskilt om meningsfull efterbehandling (cytostatika) inte planeras
  • tidigare strålbehandling mot bukhålan/bäckenet
  • tung neurotoxisk cytostatikabehandling med tidigare anamnes på subileusattacker
  • hög ålder.

Vid äggstockscancer med utbredd växt i viscerala strukturer, bör man tänka på risken för viscerala koliksmärtor som en påtaglig smärtkomponent. Den smärtkomponenten kan förvärras vid ensidig opioidanvändning, medan NSAID samt antikolinergt verkande spasmolytika såsom injektioner av butylskopolamin (Buscopan®) kan ha god effekt.

Vid utbredda metastaser kan betametason ges mot visceralt ödem med sekundär smärta (Lundström).

Vid uttalade urogenitala och/eller enterogenitala fistuleringar kan man överväga att diskutera kirurgi med avledning av fistelsystemet som palliativ åtgärd. Detta bör dock diskuteras ingående med patienten och dess närstående, och man bör evaluera för- och nackdelar i kombination med förväntad livslängd. Det är i denna situation ytterst viktigt att ha helhetssyn och beakta livskvaliteten (Hope et al., 2013).

15.2 Behandling av malign ascites

Tumörprogress vid äggstockscancer karakteriseras inte sällan av återkommande symtomgivande ascites som inte längre svarar på antitumoral behandling. Paracentes (buktappning) är den vanligaste palliativa behandlingen men ger enbart kortvarig lindring och intervallen mellan tappningarna brukar bli allt kortare. Paracenteser är också associerade med ökad risk för infektioner, blödning, förlust av proteiner, tarmperforationer och hypotension (Woopen et al., 2009). 

För att skona patienterna upprepade paracenteser kan en speciell typ av kvarliggande permanent tunnelerad tappningskateter användas (Caldwell et al., 2018). Patienterna instrueras i att sköta tappningen själva i hemmet och ansluter vid symtom ett aseptiskt slutet dränagesystem. Den enda jämförande studien mellan paracentes och kvarliggande katetrar är retrospektiv men visar på en likartad symtomlindring och komplikationsfrekvens (S. Rosenberg et al., 2004).

Instillation av cytostatika i bukhålan (intraperitoneal behandling) är en beprövad metod för att lindra symtomgivande ascites vid äggstockscancer. Det finns däremot inga randomiserade studier som styrker effekten av dessa behandlingar. Enstaka retrospektiva och enkelarmade studier med mitoxantron intraperionealt har visat på en relativt god effekt (response rate på över 60 %) med acceptabla biverkningar (Link et al., 2003; "Marinaccio M, Mele E, De Marino E, Catacchio R, Pellegrino C, Sozzi F, S. Schonauer S. Intraperitoneal mitoxantrone in the treatment of recurrent ascites from progressive epithelial ovarian cancer.J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 5051)."). Därutöver används erfarenhetsmässigt även cisplatin intraperitonealt, även om det vetenskapliga underlaget är ännu mer begränsat. Båda preparaten finns upptagna i det nationella regimbiblioteket på indikationen ascites vid äggstockscancer.

Tidigare fanns katumaxomab, en monoklonal antikropp riktad mot ett ytprotein på epitelceller, tillgängligt på den svenska marknaden för behandling av malign ascites. Preparatet var dock behäftat med uttalade biverkningar och är avregistrerat sedan 2017. I dagsläget finns inga andra läkemedel registrerade mot malign ascites och det finns inte heller något vetenskapligt stöd för att använda diuretika på denna indikation.