MENY

Gällande vårdprogram livmoderkroppscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-06-27.

9. Prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer

9.1 Prognostiska faktorer

En prognostisk faktor förutsäger sjukdomens naturalförlopp medan en behandlingsprediktiv faktor förutsäger behandlingskänslighet. 

Sammanfattning

Majoriteten av patienterna diagnosticeras i stadium I vilket återspeglar den generellt goda prognosen. (++++)

Differentieringsgrad (för endometrioida och mucinösa carcinom), histologisk typ, myometrieinvasion och ålder är andra faktorer med visat oberoende prognostiskt värde. (++++).

DNA-ploidistatus och tumörstorlek har en prognostisk betydelse. (+++)

Kärlinvasion medför sämre prognos. (+++)

Utmärkande för endometriecancer är den goda prognosen vilket återspeglar att sjukdomen i regel upptäcks i ett tidigt stadium. Många får inga återfall efter primärbehandling med kirurgi. Risken för återfall är störst inom de första 3 åren och få får återfall efter 5 år. Det är därför rimligt att tala om prognos på 5 års sikt. Eftersom majoriteten av de ca 1 300 kvinnor som årligen får diagnosen endometriecancer i Sverige botas med primäroperation, är det önskvärt att identifiera dessa så att så många som möjligt slipper onödig postoperativ behandling. En större förståelse för tumörsjukdomens biologi är önskvärt för att individualisera behandlingen och därmed i görligaste mån undvika såväl under- som överbehandling.

9.1.1 Stadium

Cancerns utbredning vid diagnostillfället är den starkaste prognostiska faktorn (figur 6). Stadieindelningen görs enligt FIGO:s system, reviderat i oktober 2009 (se ovan). Majoriteten av patienterna är i stadium I och stadiefördelningen skiljer sig inte signifikant mellan landets sjukvårdsregioner (figur 5).

Figur 5.Totalt 6 059 registrerade patienter fr.o.m. år 2010. Källa: Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer. Mars år 2015.

Figur 6. Endometriecancer. Relativ överlevnad per stadium. Källa: Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer. Jan 2015. (Thomas Högberg)

9.1.2 Differentieringsgrad

Tumörens differentieringsgrad har också en stor prognostisk betydelse vid endometrioid och mucinös cancer (87) (figur 7). Det finns olika graderingssystem med relativt små skillnader i sättet att gradera. Det är dock FIGO:s system som ska användas.

Figur 7. Totalöverlevnad beroende på differentieringsgrad stadium I. Diagnosår 2010-11. Källa: Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer (Thomas Högberg).

9.1.3 DNA-ploidi

Cancercellernas DNA-innehåll, oftast mätt med flödescytometri, är också en viktig prognostisk faktor där ett DNA-innehåll som avviker från den normala cellen (non-diploidi) är förknippad med sämre prognos (88-92). Analysen kan göras på både (de) paraffiniserat och färskt material. En undersökning gjord på färskt material ger oftast bättre kvalitet och möjlighet att även detektera kärnor med mindre än normalt DNA-innehåll (hypodiploida tumörcellslinjer). S.k. ”imagecytometri” görs på mikroskopiska preparat och ger möjlighet att selektera och mäta på enskilda cellkärnor i maligna celler. Detta är en mer resurskrävande metod.

En nyligen utförd multivariatanalys utförd på registerdata bekräftar ploidins oberoende prognostiska betydelse. Däremot korrelerade inte ploidistatus med lymfkörtelmetastasering i detta material varför ploidistatus tagits bort som preoperativ behandlingsstyrande faktor (lymfkörtelutrymning eller ej). Fortsatta analyser måste göras för att påvisa ploidins roll i relation till behandling. Tills vidare rekommenderar därför vårdprogramgruppen att DNA-ploidistatus inte är behandlingsstyrande, men tills vidare bör analyseras.

9.1.4 Histologisk typ

Den vanligaste formen av adenocarcinom i uterus är den endometrioida typen. Övriga typer utgörs bl.a. av serösa och klarcelliga tumörer samt carcinosarkom, som alla är förknippade med en försämrad prognos (93, 94). De mucinösa typerna är ovanliga och har samma prognos som de endometrioida typerna och räknas därför som endometrioida i denna indelning.

9.1.5 Myometrieinvasion

Djupväxt i myometriet (≥ 50 %) är en faktor som starkt kunnat kopplas till metastaseringsförmåga med åtföljande hög risk för extrauterin cancerspridning och död (87, 95-97).

Det finns ett starkt samband mellan differentieringsgrad, myometrieinvasion och förekomst av pelvina lymfkörtelmetastaser vid endometrioida adenocarcinom (tabell 3).

Myometrieinvasion

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Ingen

1

7

16

< 50 %

2

6

10

> 50 %

11

21

37

Tabell 3. Andel patienter med positiva bäckenkörtlar (%) i förhållande till differentieringsgrad och myometrieinfiltration. Källa: Annual report

9.1.6 Ålder

Ålder har i flera studier visat sig ha en oberoende prognostisk betydelse. Stigande ålder är förknippad med sämre prognos (98).

9.1.7 Lymfovaskulär invasion (LVSI)

Lymf- eller blodkärlsinvasion är enligt ett flertal studier en stark, oberoende prognostisk faktor för lymfkörtelmetastasering och fjärrmetastaser (99-106). Trots detta har metoden inte använts i klinisk rutin i Sverige ffa beroende på svårigheten att definiera begreppet. I kvalitetsregistret för gynekologisk cancer finns denna variabel med för att ge möjlighet att utvärdera värdet av denna i klinisk rutin. Specialfärgningar, extra snittning etc. behöver dock inte utföras, utan det är närvaro eller frånvaro av uppenbar kärlinvasion påvisad vid rutinundersökning som ska anges.

9.1.8 Tumörstorlek

Tumörstorlek korrelerar med risken för körtelmetastaser. Schink rapporterade lymfkörtelmetastaser hos 4 % av patienter med största tumördiameter < 2 cm (alla var grad 3), jämfört med 15 % hos patienter med tumörstorlek > 2 cm, och 35 % för patienter med växt i hela kaviteten (107).

9.1.9 Övriga prognostiska faktorer

En lång rad ytterligare faktorer med betydelse för prognos- och metastasrisk finns, men oberoende prognostisk innebörd har inte kunnat visas i multivariat analys av prospektivt insamlat material. Bland dessa faktorer kan nämnas P53-mutation och S-fas.

9.2 Behandlingsprediktiva faktorer

En prognostisk faktor förutsäger sjukdomens naturalförlopp medan en behandlingsprediktiv faktor förutsäger behandlingskänslighet.

Sammanfattning

Tumörens hormonreceptorstatus, differentieringsgrad och tiden mellan diagnos och tumörprogress är faktorer som har betydelse för behandlingssvar och val av behandling. (+++)

9.2.1 Receptorförekomst

Endometriecancer uttrycker ofta både östrogenreceptorer (ER) och progesteronreceptorer (PgR): Höga PgR-uttryck korrelerar med lägre stadium och histopatologisk grad (grad 1 uttrycker oftare positivitet än grad 3). I vissa studier är uttryck av ER eller PgR en oberoende prognostisk faktor (108).

Progesteronreceptorn som prediktiv faktor vid hormonell tumörbehandling stöds i litteraturen, men responssiffrorna vid hormonbehandling varierar
(20–80 %)(109).

För kvinnor med spridd sjukdom kan receptorbestämning ändå vara en hjälp i valet mellan systembehandling med cytostatika- respektive hormonbehandling. Svar på receptorfärgning anges i 10-tal procent.

9.2.2 Differentieringsgrad

Väldifferentierade tumörer svarar bättre vid återfallsbehandling.

9.2.3 Duration mellan diagnos och återfall

Lång tid mellan diagnos och tumörprogress/tumöråterfall ger statistiskt sett en större chans till bra behandlingssvar.