MENY

Gällande vårdprogram gallvägs- och gallblåsecancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-09-10.

9. Primär behandling

9.1 Kirurgi vid gallgångscancer

Sammanfattning och rekommendationer

Gallgångscancer i leverhilus och intrahepatiskt bedöms resektabla om tumörerna är regionalt begränsade och om tillräckligt mycket leverparenkym med intakt blodförsörjning kan lämnas kvar. Rekommendation: Använd.

För att tillräckligt mycket levervävnad ska kvarstå efter planerad operation behövs i de flesta fall av perihilära tumörer portavensembolisering och gallvägsavlastning. Rekommendation: Använd.

I regel uppnås tumörfrihet bäst om gallgång, lever, inklusive lobus caudatus och i förekommande fall portavenen resekeras vid perihilära tumörer. Rekommendation: Använd förmodligen.

9.1.1 Perihilär gallgångscancer

9.1.1.1 Resektabilitet

Tumörer i leverhilus som inte engagerar gallgångar på segmentnivå bilobärt och som inte engagerar leverartären till den del av levern som planeras vara kvar bedöms som resektabla. Detta motsvarar på gallgångsnivå tumörer som klassificeras som Bismuth-Corlette I–III. I selekterade fall kan även Bismuth-Corlette IV-tumörer vara resektabla. Enligt TNM version 7 kan tumörer motsvarande T1–T3 bedömas som potentiellt resektabla.

För att resektabilitet ska föreligga bör inte patientens eventuella leverfunktionsnedsättning vara av sådan grad att den tilltänkta resektionen innebär en påtaglig risk för dödlig postoperativ leversvikt. Med vilka metoder denna bedömning bäst görs och vilka gränsvärden som bör användas är idag oklart. Som surrogatvariabel för kvarvarande leverfunktion används kvarvarande levervolym (se kapitel 9.3.1 Hur ange behovet av kvarvarande levervolym och vilka gränsvärden finns?).

Det finns rapporterat mindre serier av patienter med lokalt avancerad tumör som genomgått konverteringsbehandling med cytostatika och därmed kunnat resekeras med långtidsöverlevnad. Dessa rapporter är ännu av anekdotisk natur och eventuell resektion efter sådan konverteringsbehandling kan diskuteras i enskilda selekterade fall. Det vetenskapliga underlaget är dock bristfälligt.

Resektabilitet föreligger inte om tumören uppvisar radiologiska eller intraoperativa fynd som innebär spridning utanför lever/gallgång/regionala lymfkörtelstationer. I specialfallet med gallgångstumör som engagerar både lever och pankreas kan resektabilitet föreligga och långtidsöverlevnad har rapporterats i denna grupp. Den postoperativa mortalitetsrisken är hög vilket motiverar särskilt noggrann operabilitetsbedömning mot bakgrund av eventuell komorbiditet (Ebata et al., 2014).

9.1.1.2 Gallgångshinder

Patienter med hilustumörer är oftast ikteriska. Leverfunktionen och regenerationsförmågan är nedsatt vid stasikterus och ökar riskerna för postoperativ morbiditet och mortalitet. Därför bör patienter med gallgångscancer och stasikterus, och där leverresektion planeras, genomgå preoperativ gallvägsavlastning. Om patienten bedöms behöva portavensembolisering för att öka volymen av den framtida kvarvarande levern, så bör alltså gallvägsavlastning föregå denna åtgärd (F. Liu et al., 2011).

9.1.1.3 Åtgärder vid förväntad för liten kvarvarande levervolym efter resektionskirurgi

Se 9.3.1 Hur ange behovet av kvarvarande levervolym och vilka gränsvärden finns?.

9.1.1.4 Preoperativ diagnostisk laparoskopi

Rutinmässig användning av diagnostisk preoperativ laparoskopi har rapporterats ändra den planerade behandlingen i mycket begränsad omfattning (1,1 %) och kan inte rekommenderas. Selektiv användning utifrån radiologiska fynd kan däremot vara till hjälp.

9.1.1.5 Leverresektion

Det finns icke kontrollerade patientserier som har visat att R0-resektionsfrekvensen är signifikant högre om leverresektionen görs i kombination med resektion av lever jämfört med enbart gallgångsresektion. Detta sågs trots att patienterna med enbart gallgångsresektion tenderade att ha mindre utbredda tumörer (Nuzzo et al., 2012). Den vanligaste resektabla tumörtypen utifrån gallgångsengagemang utgörs av Bismuth-Corlette III A-tumörer och opereras alltså med resektion av leversegment 4–8 (+ lobus caudatus, se nedan) och de extrahepatiska gallvägarna. Bismuth III B-tumörer opereras på motsvarande sätt med resektion av leversegment 2–4 (+ lobus caudatus, se nedan) och de extrahepatiska gallvägarna. Behandlingsrekommendationerna blir mer komplicerade vad gäller Bismuth I–II-tumörer eftersom det i dessa fall är betydligt enklare att uppnå R0-situation utan samtidig leverresektion.

Uppnådd R0-resektion predikterar bättre prognos (Hidalgo et al., 2008; Neuhaus et al., 1999; Nuzzo et al., 2012) och kan till viss del säkerställas genom intraoperativ fryssnittsdiagnostik på gallgångsnivå (Ribero et al., 2011).

9.1.1.6 Resektion av lobus caudatus

Ett flertal rapporter betonar betydelsen av att vid så gott som alla gallgångstumörer i leverhilus avlägsna lobus caudatus, särskilt vid vänstersidiga tumörer (Nuzzo et al., 2012). Tumörengagemang påvisas i gallgången till lobus caudatus hos flertalet av dessa patienter och ökad frekvens caudatektomi har skett parallellt med ökad långtidsöverlevnad i flera serier. Kontrollerade studier saknas dock (Nimura et al., 1990).

9.1.1.7 Resektion av portavenen

Vissa rapporter har visat ökad långtidsöverlevnad om portavensresektion görs rutinmässigt på patienter med hilustumörer (Neuhaus et al., 1999; Neuhaus et al., 2012). Om korrigering för T-stadium görs, så medför portavensresektion ingen överlevnadsvinst (Nuzzo et al., 2012). Tillgängliga data talar för att portavensresektion bör göras vid tumörinfiltration. Resektion av leverartären ger ökad morbiditet och mortalitet utan säker överlevnadsvinst (S. Abbas et al., 2013), varför åtgärden inte kan rekommenderas förrän kontrollerade studier genomförts.

9.1.1.8 Lymfkörtelutrymning

Primär lymfkörtelstation vid hilära gallgångstumörer utgörs av lymfkörtlar längs ductus cysticus, ductus hepaticus communis, arteria hepatica och portaven. Dessa lymfkörtlar bör avlägsnas vid resektionen. Om denna körtelutrymning i sig bidrar till långtidsöverlevnad är oklart, men tumörens stadieindelning och därmed prognos kan säkrare fastställas. Lymfkörtelstationer vid truncus coeliacus och i det aortocavala spatiet räknas som spridd sjukdom och indikerar dålig långtidsöverlevnad.

9.1.1.9 Gallgångsrekonstruktion

Kolangiojejunostomi görs normalt på minst 50 cm lång roux-slynga.

9.1.1.10 Postoperativ vård

Den postoperativa vården efter resektion av hilustumörer skiljer sig inte från annan mer omfattande leverkirurgi. Risken för leversvikt är dock högre jämfört med andra grupper av patienter och förklarar den högre postoperativa mortalitet som denna patientgrupp har jämfört med andra levertumörer.

9.1.1.11 Leversvikt

Att tidigt upptäcka och behandla leversvikt efter resektion av hilustumörer är utmanande och nära samarbete med hepatologer och anestesiologer är sannolikt av stort värde. Det saknas idag bra vetenskapligt stöd för mer specifika behandlingsmetoder vid postoperativ leversvikt.

9.1.1.12 Uppföljning i öppenvård

Det saknas idag vetenskapliga data för att ge rekommendationer angående screening och behandling av eventuella återfall av tumören. Relativt ofta finns långvariga problem med nedsatt leverfunktion och nutritionsstatus, vilket motiverar teambaserad uppföljning med kontaktsjuksköterska, dietist och leverkirurg.

9.1.2 Intrahepatisk gallgångscancer

Patienter som bedöms tekniskt resektabla med tillräcklig kvarvarande levervolym är kandidater för kurativ kirurgi. Relativa kontraindikationer utgörs av multifokal tumörutbredning och lymfkörtelmetastaser i ligamentum hepatoduodenale. Övrig extrahepatisk tumörspridning utgör kontraindikation.

Eftersom levercirros kan föreligga bör förekomst av sådan i regel utredas och graderas. Samma resonemang som för perihilära tumörer gäller i detta avseende för intrahepatiska gallgångstumörer.

Periduktal tumörspridning, mer omfattande än den radiologiska bilden påvisat, ses i upp mot 30 % av dessa tumörer. Sådan tumörspridning mot centrala gallgångar innebär att extrahepatiska gallgångar måste resekeras om radikalitet ska kunna uppnås.

Det saknas hållpunkter för att i terapeutiskt syfte göra rutinmässig lymfkörtelutrymning i ligamentum hepatoduodenale.

9.1.3 Levertransplantation vid gallgångscancer

Sammanfattning och rekommendationer

  • Levertransplantation kan användas som behandlingsmetod vid perihilär gallgångscancer för selekterade fall som inte kan genomgå leverresektion. Rekommendation: Använd förmodligen vid perihilär gallgångscancer.
  • Levertransplantation är idag inte indicerad vid intrahepatisk gallgångscancer. Rekommendation: Använd.

9.1.3.1 Bakgrund

Som kurativt syftande behandling vid gallgångscancer som är irresektabel p.g.a. utbredning (Bismuth 4) eller underliggande sjukdom (PSC), återstår enbart transplantation. Tidigare har detta ansetts kontraindicerat p.g.a. hög återfallsrisk (Brandsaeter et al., 2004; Meyer et al., 2000; Robles et al., 2004). Den nordiska 5-årsöverlevnaden är 30 % (Alessiani et al., 1995; Seehofer et al., 2009).

Avsevärt högre överlevnad har rapporterats från bl.a. Mayo-kliniken (Hassoun et al., 2002; Heimbach et al., 2004; Rea et al., 2005; Sudan et al., 2002), med ett protokoll som innefattar selektion (se nedan) och neoadjuvant strålbehandling vilket har konfirmerats från fler centra (Darwish Murad et al., 2012).

Enbart genom strikt selektion av patienter ffa avseende att inte transplantera vid lymfkörtelmetastaser kan möjligen en acceptabel överlevnad uppnås. Det stöds av en retrospektiv europeisk genomgång där gruppen som postoperativt i PAD var inom de s.k. Mayokriterierna, hade en 60-procentig femårsöverlevnad.

PET-DT och endoskopiskt ultraljud ingår i utredningen i tillägg till normal diagnostik (se tabell för kriterier). En ny stadieindelning genomförs efter kombinerad strål- och cytostatikabehandling med laparoskopi eller laparotomi för att bedöma lymfkörtlar och peritoneal växt.

 

Inklusionskriterier

Exklusionskriterier

Obligatoriskt:

Radiologiskt påvisad striktur av malignt utseende

Transhepatisk eller transperitoneal leverbiopsi eller exploration

Påvisad extrahepatisk spridning inkl. lymfkörtelmetastaser

Kontraindikationer mot levertransplantation

Tilläggskrav (minst ett av följande):

1. Malign borstcytologi

2. Påvisad patologisk FISH-analys

3. CA 19-9 > 150 hos patient med PSC

4. Radiologiskt mätbar tumör (max 30 mm)

9.1.3.2 Kombinerad strål- och cytostatikabehandling innan transplantation och underhållsbehandling

Kombinerad strål- och cytostatikabehandling innefattar strålbehandling och samtidig cytostatikabehandling med capecitabin (Xeloda). Under väntelistetiden ges underhållsbehandling med capecitabin (Xeloda).

9.1.3.3 Transplantation

Vid transplantationen görs en noggrann exploration av lymfkörtlar i ligamentum hepatoduodenale och längs omentum minus, varefter dessa resekeras "en-bloc" tillsammans med levern.

9.2 Kirurgi vid gallblåsecancer

Kirurgi är den enda behandling som visat sig kunna bota patienter med gallblåsecancer. Då sjukdomen är ovanlig och med dålig prognos, har det varit svårt att få fram säkra data avseende när och hur sjukdomen ska behandlas beroende på stadium, histologi, utbredning m.m. Det finns inga randomiserade studier att luta sig emot, och de prospektiva material som finns är begränsade. Huvuddelen är från singelcenterserier, icke validerade register eller nationella genomgångar med oklar täckningsgrad. Mot den bakgrunden har detta material tagits fram. 

Inom ramen för vårdprogrammet har även en mindre grupp genomfört en litteraturgranskning (HTA-projekt = health technology assessment) avseende gallblåsecancer och omfattningen av kirurgisk behandling, (Sternby Eilard et al., 2017). Följande frågeställningar har analyserats och sammanfattningarna finns med i detta vårdprogram men bakgrunden och hela HTA rapporten finns i referesen.

  1. Förbättrar utvidgad resektion överlevnaden jämfört med enbart cholecystektomi vid de olika T stadierna? Se rekommendation 9.2.2.
  2. Finns det någon skillnad i överlevnad mellan segment 4b/5 resektion eller wedge resektion i de olika T stadierna? Se rekommendation 9.2.7.
  3. Ger lymfkörtelutrymning förbättrad överlevnad vid de olika T stadierna? Se rekommendation 9.2.2 och 9.2.5.
  4. Ger gallgångsresektion en förbättrad överlevnad i de olika T stadierna? Se rekommendation 9.2.4.
  5. Ger resektion av omgivande organ förbättrad överlevnad för att uppnå radikalitet vid avancerade tumörstadier? Se rekommendation 9.2.3.
  6. Ger resektion vid avancerade tumörstadier (stage 4a/b) förbättrad överlevnad vid palliation? Se rekommendation 9.2.3 samt 9.2.6 samt text 9.2.8.

 

9.2.1 Tillstånd i gallblåsan och gallgång med ökad risk för malignitet

Sammanfattning och rekommendationer

  • Ökad risk för gallblåsecancer finns vid porslinsgallblåsa och Mirizzis syndrom. Kronisk kolecystit är svår att skilja från cancer. Om man utanför levercentra, peroperativt kliniskt misstänker cancer bör omedelbar perop kontakt tas med levercentra för beslut om fortsatt handläggning. Rekommendation: Använd.
  • Laparoskopisk kolecystektomi är förstahandsval som operationsmetod, undantaget vid Mirizzis syndrom. Fryssnitt i samband med operation kan övervägas för att kunna bedöma om utvidgad resektion är nödvändig. Rekommendation: Använd förmodligen.

9.2.1.1 Porslinsgallblåsa

Detta tillstånd kännetecknas av partiell eller total förkalkning av gallblåsans vägg, med en förekomst av 0,1–0,2 % av alla kolecystektomier (Fong et al., 2000). Historiskt sett har man ansett att det finns en mycket stark koppling mellan detta tillstånd och gallblåsecancer som angetts förekomma i uppemot 20 %. På senare år har dock detta ifrågasatts. I den senaste metaanalysen från 2013 (Fong et al., 2000), bedöms risken vara ca 6 %, eller 6–12 ggr högre än hos övriga gallopererade.

9.2.1.2 Kronisk kolecystit

Att preoperativt skilja mellan kronisk kolecystit och cancer kan vara mycket svårt. Kliniska parametrar med akut inflammationsinslag kan i vissa fall vara vägledande och ofta blir det en sammanvägning av flera faktorer om man ska ha beredskap för leverresektion eller inte. Flera förfaringssätt har beskrivits. Man kan använda peroperativt ultraljud för att värdera gallblåseväggens utseende och vid ojämnhet göra kilresektion alternativt 4b+5-resektion. Andra alternativ kan vara att ta ett mindre bräm på någon cm av leverbädden och skicka allt för fryssnitt och ha detta som underlag för eventuell körtelutrymning och gallgångsresektion. Vissa rekommenderar att direkt behandla som cancer om gallblåseväggens tjocklek är > 3 mm. Inget av detta är studerat i större material varför ingen klar rekommendation kan ges.

Om man i samband med gallblåseoperation, utanför levercentra, finner klinisk misstanke om gallblåsecancer bör man backa ur eller ta peroperativ kontakt med levercentrum. Biopsier från gallblåsevägg ska absolut undvikas för att inte riskera tumörspridning. Omgående radiologisk utredning med MR buk/CT thorax bör göras parallellt med remiss till lever-MDT.

9.2.1.3 Mirizzis syndrom

Mirizzis syndrom och kolecystoenterisk fistel ger ökad risk för gallblåsecancer.

Mirizzi är en ovanlig komplikation efter en långvarig gallstenssjukdom och innebär en förträngning av hepaticus communis antingen genom yttre tryck av en sten belägen i gallblåsepouchen (grad 1), stenen eroderat mer än 1/3 (grad 2), mer än 2/3 (grad 3) eller hela (grad 4) gallgångens circumferens via gallblåsan och ductus cysticus och skapat en fistel mellan gallblåsa och gallgång. Incidensen är 0,7–5,7 % i samband med kolecystektomi (Baer et al., 1990; Beltran et al., 2008; Blumgart LH 1988 ; Bower et al., 1988; Prasad et al., 2006). Gallblåsecancer (GBC) är vanligare hos patienter med Mirizzis syndrom än hos patienter med bara gallsten. I två större patientmaterial som genomgått kolecystektomi påvisades GBC i 27,8 % (Claudio et al., 1996) respektive 5,3 % (Prasad et al., 2006) hos de med Mirizzis syndrom. Kolecystoenterisk fistel är associerat med Mirizzi och förekommer hos ca 1,8 % (Beltran et al., 2008), och är vanligast till kolon eller duodenum. Patienter med enbart kolecystoenterisk fistel (kolon) har visat sig ha gallblåsecancer i 2 % av fallen (Costi et al., 2009).

Peroperativt kan man misstänka Mirizzi vid liten fibrotisk gallblåsa och adherenser ned mot ligamentet.

Om cancerdiagnos misstänks peroperativt övervägs radikal kolecystektomi, wedgeresektion och lymfkörtelutrymning i samma seans (Tarazov et al., 2006). Resektion av extrahepatiska gallvägar samt hepatikojejunostomi kan bli nödvändigt vid en fistel alternativt cancer nära detta område.

9.2.1.4 Gallblåsepolyper

Operationsindikationer behandlas i kapitel 5 Prevention och diagnostik. Om cancerdiagnos misstänks vid polypoperation peroperativt övervägs radikal kolecystektomi, dvs wedgeresektion och lymfkörtelutrymning i samma seans.

9.2.2 Gallblåsecancer i tidigt stadium

Sammanfattning och rekommendationer

  • Vid gallblåsecancer i stadium Tis eller T1a är kolecystektomi tillräcklig behandling. Rekommendation: Använd.
  • Vid gallblåsecancer i stadium T1b och högre rekommenderas utvidgad leverresektion och körtelutrymning. Rekommendation: För T1b använd förmodligen, för T2 och högre använd.


Majoriteten av tidig gallblåsecancer upptäcks accidentellt i samband med kolecystektomi på benign indikation. Enligt det svenska registret för cancer i lever och gallvägar, SweLiv, hade fram till 2013 68 % av patienterna som opererades för gallblåsecancertumör initialt upptäckts accidentellt. I GallRiks (svenskt nationellt kvalitetsregister för gallkirurgi) förekommer accidentellt upptäckt gallblåsecancer i 0,26 % av alla kolecystektomier utförda på benign indikation. Patienter med accidentellt upptäckt gallblåsecancer har endast genomgått kolecystektomi utan körtelutrymning varför lymfkörtelstatus (N) oftast saknas. En utvidgad resektion utförs med lymfkörtelutrymning antingen med kilresektion av leverns segment 4b och 5 (gallblåsebäddsresektion) alternativt segmentresektion av 4b och 5. Vid behov utförs även resektion av gallgången (se separata stycken nedan).

9.2.2.1 Tis, T1a och T1b

Det råder konsensus om att gallblåsecancer som begränsas till mukosan eller lamina propria (Tis respektive T1a) är färdigbehandlad i och med att kolecystektomi är utförd. En systematisk genomgång av publicerade serier och registerstudier talar samstämmigt för en 5-årsöverlevnad på 95–100 % efter enkel kolecystektomi för Tis och T1a (S. E. Lee et al., 2011). Risken för lymfkörtelmetastaser vid T1a-tumör är kring 2 % och återfall har rapporterats i 1,1 %, främst i anslutning till ductus choledochus, varför resektionsmarginalen mot ductus cysticus alltid bör bedömas och eftergranskning av den histologiska analysen (PAD) rekommenderas.

När det gäller kirurgisk handläggning av gallblåsecancer som invaderar muscularis men ej perimuskulär bindväv (T1b) är litteraturen mer motsägelsefull.

I en sydkoreansk litteraturgenomgång (S. E. Lee et al., 2011) av 29 studier och totalt 1 266 patienter (T1a n = 706, T1b n = 560) återfanns lymfkörtelmetastaser hos 10,9 % av T1b jämfört med 1,8 % hos T1a (p < 0,01). Ytterligare stöd i litteraturen för utvidgad resektion vid T1b ses i ett amerikanskt registerdatamaterial (Hari et al., 2013), som visar både en förbättrad sjukdomsspecifik samt total överlevnad (p = 0,0002 respektive p = 0,0172). Denna studie visar också på skillnaden i förekomst av lymfkörtelmetastaser hos patienter med T1b jämfört med T1a (15,6 % respektive 2,5 %).

Även Jensen och Goetze (Goetze et al., 2014; Jensen, Abraham, Habermann, et al., 2009) finner en bättre överlevnad med utvidgad resektion vid T1-tumörer jämfört med bara kolecystektomi. Downing et al. (Downing et al., 2011) kan inte visa på samma övertygande bild när det gäller skillnad i överlevnad för patienter med T1b-gallblåsecancer om man jämförde enkel kolecystektomi med utvidgad resektion, men man kommenterar att det finns en trend för bättre överlevnad vid utvidgad resektion, som man bedömer i första hand bero på lymfkörtelutrymningen.

Sammantaget visar flera studier men inte alla en överlevnadsvinst med utvidgad resektion vid T1b tumörer men det är fortsatt oklart om detta beror på radikal körtelutrymmning eller utvidgad leverresektion. För ytterligare information om lymfkörtelutrymning, se kapitel 9.2.5 Körtelutrymning.

9.2.2.2 T2

Patienter med gallblåsecancer som invaderar perimuskulär bindväv men inte genom serosa (T2) har i ett flertal studier visat sig ha en bättre överlevad vid utvidgad resektion (S. B. Choi et al., 2010; de Aretxabala et al., 2006; Downing et al., 2011; Fuks et al., 2011; Goetze & Paolucci, 2010, 2012; Jensen, Abraham, Habermann, et al., 2009; M. Kai et al., 2007; D. H. Kim et al., 2013; Yildirim et al., 2005) . I en studie från Mayo et al. (Mayo et al., 2010) såg man att T2-gallblåsecancer som opererades med utvidgad resektion hade en medianöverlevnad på 53 månader jämfört med 16 månader för dem som endast genomgick kolecystektomi. I en annan studie från Memorial Sloan-Kettering Cancer Center rapporterades 5-årsöverlevnad hos 61 % av patienterna som genomgått utvidgad resektion jämfört med 19 % vid endast kolecystektomi. En gemensam svaghet hos dessa studier är dock att de inte är randomiserade studier, utan att risken för selektionsbias i många fall är påtaglig.

Några studier har tittat på den prognostiska betydelsen vid tumörlokalisation på gallblåsan, antingen om tumören sitter på peritoneala ytan eller om den sitter mot leverytan (Shindoh et al., 2015). För T2-tumörer gällde att de patienter som hade tumörer lokaliserade på den peritoneala ytan uppvisade en 5-årsöverlevnad på 67,4 %, medan 5-årsöverlevnaden var 42,6 % om tumören satt på leversidan (p=0,006).). En annan studie visade att 5-årsöverlevnaden var 96 % om tumören satt på den peritoneala sidan, även utan utvidgad leverresektion. Om tumören var lokaliserad på leversidan var 5-årsöverlevnaden 44,5 % utan leverresektion men däremot 67,5 % vid utvidgad leverresektion (p=0,007). Detta visar att tumörens lokalisation har betydelse för T2-tumörer och kan påverka indikationen för leverresektion.

9.2.3 Gallblåsecancer avancerat stadium

Sammanfattning och rekommendationer

  • Patienter med T3-tumörer ska erbjudas utvidgad resektion med körtelutrymning i de fall där radikal kirurgi uppfattas som möjlig. Rekommendation: Använd.
  • Patienter med T4-tumörer ska erbjudas utvidgad resektion med körtelutrymning i de fall där radikal kirurgi uppfattas som möjlig. Rekommendation: Använd förmodligen.


T3/T4-tumörer är avancerade tumörer och innefattar infiltration av serosan och överväxt på ett organ (T3) eller flera (T4), innefattande lever, ligamentstrukturer eller andra organ. Dessa tumörer upptäcks vanligen preoperativt och kräver radiologisk utredning för att klargöra resektabilitet i de fall patienten är operabel, även om det kan vara svårt att klarlägga exakt tumörutbredning preoperativt.

Vid genomförd resektion för gallblåsecancer T3- T4 rapporteras en 5-årsöverlevnad på 40 % i SweLiv, vilket är en god överlevnad gentemot internationella studier (Araida et al., 2009b; Balachandran et al., 2006; Fuks et al., 2011; Goetze & Paolucci, 2010; Ishikawa et al., 2003; G. J. Liu et al., 2013), och är bättre än palliativ behandling med cytostatika, där vi i SweLiv finner 0 % 3-årsöverlevnad och 180 dagars medianöverlevnad. Flera serier har rapporterats, som visar längre överlevnad för leverresektion och lymfkörtelutrymning, i tillägg till enbart kolecystektomi (H. Lim et al., 2013; Mayo et al., 2010; Ouchi et al., 2002; Yildirim et al., 2005), med en hazard ration på 3,5 enligt meta-analys i HTA-rapporten vid T3-tumörer utan fjärrmetastasering (M1) jämfört med kolecystektomi.  

9.2.3.1 Kärlöverväxt porta/artär

Överväxt mot arteria hepatica propria är prognostiskt sämre än överväxt mot vena porta (Endo et al., 2001). I mycket selekterade fall kan det möjligen vara motiverat med artärresektion till kvarvarande leversegment för att uppnå radikalitet, men detta bör huvudsakligen ses som en kontraindikation. I båda dessa fall har man inväxt i ligamentum hepatoduodenale där all övrig vävnad måste resekeras inklusive gallgång.

9.2.4 Gallgångsresektion

Sammanfattning och rekommendationer

  • Det är osäkert om gallgångsresektion i profylaktiskt syfte vid operation för gallblåsecancer ger en ökad överlevnad Rekommendation: Använd förmodligen inte.
  • Gallgångsresektion är motiverat vid direkt överväxt eller mikroskopisk växt i ductus cysticus för att uppnå radikalitet. Rekommendation: Använd.


Indikation för gallgångsresektion föreligger då det finns överväxt av tumörvävnad eller vid mikroskopisk växt i ductus cysticus. Det finns dock inte stöd i studier för att profylaktisk resektion av gallgången skulle förbättra överlevnaden (Araida et al., 2009b; S. B. Choi et al., 2013; D'Angelica et al., 2009; K. Kai et al., 2014; Yokomizo et al., 2007); studierna talar snarare för ökad morbiditet och försämrad överlevnad. Vid höggradig ligamentinvasion där överväxt föreligger på minst 3 separata platser i ligamentet, har inte resektion visat sig ge någon överlevnadsvinst jämfört med palliation trots radikal kirurgi (Endo et al., 2001). Resektion av gallgången leder inte heller till att man får ut fler lymfkörtlar (Birnbaum et al., 2015).

9.2.5 Körtelutrymning

Sammanfattning och rekommendationer

  • Körtelutrymning vid gallblåsecancer har både prognostiskt och terapeutiskt värde. Rekommendation: Använd.
  • Körtelutrymning bör alltid minst innefatta samtliga körtlar vid ligamentum hepatoduodenale. Rekommendation: Använd.
  •  Vid mer avancerade stadier än T1b, bör också Kocher-mobilisering göras med bedömning av, och vid behov utrymning av retropankreatiska samt körtlar längs truncus coeliacus.  Rekommendation: Använd förmodligen.


Körtelmetastasering är mycket vanligt vid gallblåsecancer. Tumörerna sprider sig vanligen först till körtlar vid gallblåsan, sedan till ligamentet, därefter retropankreatiskt, truncus coeliacus samt arteria mesenterica superior, för att sedan gå till paraaortala körtelstation 16b. N1-station/D1-dissektion gäller körtlar som innefattar ligamentum hepatoduodenale. N2-station/D2-dissektion inkluderar körtlar paraaortalt, pericavalt, vid truncus coeliacus och arteria mesenterica superior samt superiora retropankreatiska körtlar (Edge et al., 2010).

Lymfkörtelstatus är i flera material den starkaste prognostiska faktorn för överlevnad. Körtelmetastaser förekommer vid T1a, 1,8–2,5 %, T1b 9,9–25 %, T2 31–45 %, T3 45–62 % samt T4 69 % (Goetze & Paolucci, 2008; Yildirim et al., 2005; You et al., 2008). Man har också kunnat visa i vissa material att paraaortal körtelmetastasering (körtel 16a) förekommer i 15 % av fallen (Murakami et al., 2011)