Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

11. Kirurgisk behandling

11.1 Indikationer

Kirurgisk resektion är förstahandsmetod för behandling av icke-småcellig lungcancer stadium I och II, samt vid stadium IIIA – T3 N1 M0. Indikation för kirurgi kan även föreligga i selekterade fall med stadium IIIA – T1/2 N2 M0, samt vid småcellig cancer stadium I.

Stadium IIIA med N2-sjukdom är en heterogen grupp, där förstahandsbehandling som regel är kemoradioterapi. Vid T1/2 och ”minimal N2-sjukdom”, dvs preop påvisad metastasering i en solitär lymfkörtel i N2-position (ej subcarinal) utan periglandulär växt kan kirurgi övervägas som förstahandsbehandling. I övriga fall med preop påvisad N2-sjukdom är kirurgins roll i tillägg till kemoradioterapi ej klarlagd, och bör därför betraktas som experimentell behandling. Inom vissa regioner tillämpas här kirurgi i selekterade fall som led i multimodalitetsbehandling. Vid strukturerad uppföljning som kan skapa ytterligare kunskap inom området kan detta vara acceptabelt. Vid s.k. ”bulky disease” med avancerad mediastinal metastasering har kirurgi ingen roll i behandlingen.

Vid tumörstadium IIIB med överväxt på mediastinala strukturer eller kotor är kirurgi som regel ej indicerad. Om man i enstaka fall ändå överväger kirurgisk resektion bör den i så fall vara en del av kombinerad multimodalitetsbehandling. Vid stadium IIIB med kontralateral eller supraklavikulär lymfkörtelmetastasering finns ingen plats för kirurgi.

Vid tumörstadium IV med metastaserande sjukdom finns som regel ingen plats för kirurgi. Undantagsvis kan kirurgi övervägas i selekterade fall med solitär CNS-, binjure- eller lungmetastas om man kan erbjuda radikal behandling av såväl primärtumör som metastas (kirurgisk resektion av båda eller en kombination av kirurgi och radioterapi).

Vid småcellig lungcancer stadium I kan kirurgi övervägas som primär behandling, förutsatt att stadieindelningen baseras på adekvat utredning (se nedan).

Kirurgisk behandling av lungcancer har alltid ett kurativt syfte, och tillämpas ej för palliation.

11.2 Funktionsutredning

Preoperativ funktionsutredning görs för att värdera operationsrisken. Utredningen inkluderar värdering av lungfunktion (spirometri, CO-upptag, ev regional lungfunktion, ergospirometri), arbetsförmåga (arbetsprov), hjärtfunktion (arbets-EKG, ev UCG, myokardscinitgrafi, coronarangiografi), och allmäntillstånd (performace status). Algoritmer för preoperativ funktionsutredning redovisas och diskuteras mer i detalj i kapitlet om utredning.

11.3 Preop stadieindelning

Patienter som övervägs för kirurgisk behandling bör ha genomgått en utredning som med rimlig säkerhet definierar utbredning av primärtumör och utesluter mediastinal och extratorakal metastasering. Utredningen innefattar som regel PET-DT samt mediastinal provtagning med EBUS/EUS eller mediastinoskopi. Algoritmer för preoperativ stadieindelning redovisas och diskuteras mer i detalj i kapitlet om utredning.

11.3.1 Mediastinoskopi

Metoden introducerades av Carlens 1959. Ingreppet görs i narkos. Ett 1-2 cm brett horisontellt snitt läggs i jugulum ner genom pretrakeala fascian. Efter digital dissektion genom vävanden förs instrumentet ner framför trachea, och körtelbiopsier tas från pre- och paratrakeala samt subcarinala lymfkörtel­stationer (Fig 11.1). Sensitiviteten för diagnostik av mediastinala metastaser är ca 80 % och specificiteten närmare 100 %. Mediastinoskopi skall alltid utföras med beredskap för akut torakotomi pga blödningsrisken. Andra komplikationer omfattar sårinfektion, pneumothorax, samt skador på n. recurrens.

Fig 11.1 – Mediastinoskopi enl Carlens

11.4 Förberedelser

Rökstopp bör ske minst 4 veckor före operation. Rökstopp leder till minskad slemhinneinflammation och reducerar risken för postoperativa respiratoriska komplikationer och sårläkningskomplikationer (68). Patienten bör även instrueras preoperativt av sjukgymnast ang postoperativ mobilisering, andnings- och rörelseträning (se nedan).

11.5 Operationsteknik

11.5.1 Torakotomi eller VATS?

Standardingreppet för åtkomst genom bröstväggen är en torakotomi. I flertalet fall kan man använda främre eller anterolateral torakotomi. Vid behov av större åtkomlighet kan posterolateral incision vara nödvändig.

Videoassisterad toraxkirurgi (Video Assisted Thoracic Surgery – VATS) är en alternativ metod som tillämpas för begränsade resektioner hos fall med små, perifera tumörer och utvecklade fissurer (Fig 11.2). Det finns ingen enhetlig uppfattning om värdet av VATS i relation till torakotomi. Ett par metaanalyser av studier som jämför tumörresektion via VATS med konventionell torakotomi antyder att VATS kan vara associerad med reducerad risk för systemisk relaps och förbättrad långtidsöverlevnad (69, 70). Flertalet studier i metaanalyserna är dock icke-randomiserade, varför evidensen är begränsad. I tränade händer är behandlingsresultatet i termer av kompletta resektioner och överlevnad vid lobektomi sannolikt likvärdiga. En fördel med VATS torde vara mindre smärta i det postoperativa förloppet.

Utvecklingen av robotkirurgi kan i famtiden erbjuda en kompletterande teknik till konventionell torakotomi och VATS-teknik.

Fig 11.2 – Videoassisterad thoraxkirurgi (Video Assisted Thoracic Surgery – VATS)

11.5.2 Omfattning av lungresektionen

Huvudparten av kirurgiska resektioner utgörs av lobektomier/bilobektomier (ca 80 %) eller pulmektomier (ca 20 %). Sublobära resektioner utförs ibland vid perifera, små tumörer i parenkymbesparande syfte.

Standardingreppet vid lungcancerresektion är lobektomi, då man i sin helhet avlägsnar den lunglob i vilken tumören är lokaliserad, förutsatt att detta kan göras med acceptabla marginaler. Bilobektomi kan utföras vid högersidig tumör med överväxt på angränsande lob eller engagemang av intermediärbronken.

Pulmektomi utförs vid överväxt på samtliga lober i en lunga, eller vid tumörväxt som engagerar huvudbronken. Pulmektomi är ett belastande ingrepp och medför en ökad risk för peri- och postoperativa komplikationer, inklusive operationsmortalitet, jämfört med lobektomier. Vid marginell överväxt på angränsande lob kan lobektomi + kil- eller segmentresektion övervägas som alternativ till pulmektomi i parenchym- och funktions­bevarande syfte, och för att minska operationsrisken.

Under senare år har sublobära resektioner (kil- eller segmentresektioner) diskuterats och studerats som alternativ till lobektomi, även detta i funktions­bevarande syfte. Det är otillräckligt klarlagt huruvida recidivrisken vid sublobära resektioner är jämförbar med den vid lobektomier. En ökad recidivrisk tycks föreligga vid kilresektioner jämfört med segmentresektioner (71), medan resultaten vid segmentektomi av små, perifert belägna tumörer i flera studier varit jämförbara med dem vid lobektomi (72, 73). Segment­resektioner tillämpas fr.a. vid tumörlokalisation i lingulasegmenten eller apikala underlobssegmentet, men ersätter inte lobektomi som standardmetod.

Sleeve resection används ibland vid anatomiskt välavgränsade, centralt växande tumörer, t.ex. carcinoider, som ett alternativ till pulmektomi. Ingreppet innebär att man avlägsnar överlob och det afficierade, centrala bronkavsnittet och därefter anastomoserar distala bronkänden med den proximala.

11.5.3 Peroperativ mediastinal lymfkörtelbedömning

I samband med kirurgisk resektion av lungcancer görs som regel även en resektion av hilära och mediastinala lymfkörtlar. Denna kan utföras som lymfkörtelsampling eller -dissektion. Vid lymfkörtelsampling tar man systematiskt ut en eller flera lymfkörtlar från var och en av de ipsilaterala lymfkörtelstationerna. Vid lymfkörteldissektion tar man bort all vävnad inkl lymfkörtlar, fett och bindväv i de ipsilaterala stationerna som kan innehålla lymfkörtlar. För klassifikation av lymfkörtelstationer bör den av IASLC reviderade lymfkörtelkartan användas (Fig 11.3) (74). Se även kapitlet om Utredning – mediastinal stadieindelning.

Fig 11.3 – IASLC lymph node map 2009

Ett huvudmotiv för både lymfkörtelsampling och -dissektion är att fastställa kirurgiskt pN-stadium för prognostik och för att få ett bättre underlag för beslut om adjuvant behandling. I European Society of Thoracic Surgeons (STS) Guidelines från 2006 rekommenderas systematisk lymfkörteldissektion som standardmetod för att uppnå komplett tumörresektion (75). I flera reviewartiklar, inkl en Cochraneanalys från 2010 (76) framkommer också en trend mot bättre överlevnad hos patienter som genomgått lymfkörtel­dissektion. I en senare randomiserad studie av 1111 patienter där man jämförde lymfkörteldissektion med sampling sågs dock ingen skillnad i överlevnad eller lokalrecidiv efter 6,5 år (77). Lymfkörteldissektion medför en något längre operationstid, och kan vara associerad med en ökad morbiditet i form av blödning och postoperativt luftläckage. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för lungcancervård från 2011 lämnas inga rekommendationer ang metod för peroperativ mediastinal lymfkörtelbedömning.

Sammanfattningsvis är systematisk lymfkörtelsampling ett lägsta krav för peroperativ mediastinal lymfkörtelbedömning vid kirurgisk behandling av lungcancer, medan lymfkörteldissektion ger en säkrare stadieindelning och, i vissa analyser, en trend mot bättre överlevnad.

 

11.6 Postoperativ vård

Postoperativ andningsgymnastik med djupandning och tidig mobilisering minskar risken för postoperativa komplikationer. En viktig förutsättning för att genomföra detta är adekvat postoperativ smärtstillning, där epidural­bedövning, interkostalblockad och behovsstyrd parenteral morfin­administrering har goda effekter. Efter dränagetiden (se nedan) kan man som regel gå över till per oral analgetikabehandling med opiater och paracetamol.

Resthålan dräneras med ett eller två dränagerör för att expandera restlungan så länge det föreligger luftläckage, och för att elminiera postoperativ blödning. Dränagerör kan vanligtvis dras efter 2-3 dagar. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin ges under vårdtiden.

Ofta behövs laxantia för att motverka obstipation. Postoperativt illamående behandlas med metoklopramid eller ondansetron.

Vårdtiden på thoraxkliniken är i allmänhet 5-7 dagar. Rehabiliteringsvistelse kan ibland behövas, särskilt hos äldre patienter. För patienter i arbetsför ålder kan sjukskrivning under 1-3 månader motiveras, beroende på arbetsuppgifter.

11.7 Komplikationer

Mortalitet inom 30 dagar efter operation av lungcancer förekommer i 4-6 % efter pulmektomi och 1-3 % efter lobektomi, oftast till följd av pneumoni och respiratorisk insufficiens.

Atelektaser med komplicerande pneumonier till följd av immobilisering eller sekretstagnation är sannolikt den vanligaste komplikationen efter lungkirurgi. Postoperativ mobilisering och andningsträning är viktiga förebyggande moment. Vid sekretstagnation kan bronkoskopisk rensugning vara effektiv.

Postoperativa arrytmier förekommer hos 3-30 % av opererade patienter. Profylaktisk digitalisering var tidigare en standardmetod, men i avsaknad av visad effekt rekommenderas idag antiarrytmisk behandling då problemet uppstår.

Lobär torsion med risk för lunginfarkt och gangrän förekommer vanligast i mellanloben och om fissuren är komplett. Vid tveksamhet om diagnosen är bronkokop till hjälp. Problemet kan förhindras med profylaktisk pexi.

Postoperativt luftläckage från alveolära sårytor är vanligt men läker oftast inom en vecka med konservativ behandling (pleuradränage, luftvägssanering). I enstaka fall krävs reoperation.

Bronkopleural fistel är en ganska ovanlig men fruktad komplikation med hög mortalitetsrisk. Komplikationen uppträder fr.a. hos malnutrierade, infekterade patienter och efter induktionsbehandling med kemo- eller radioterapi. Vanligast vid pulmektomi (särksilt högersidig). I de flesta fall krävs reoperation, ev med omentuppläggning, för att patienten skall tillfriskna.

Postoperativ blödning ses i ca 2 % av opererade fall. Blödningen kan komma från såväl resektionsområdet som från interkostalartär. Stora blodförluster (>200 ml/timme) motiverar exploration.

Kylothorax förekommer i ökad utsträckning efter komplett mediastinal lymfkörtelutrymning.

Postoperativ smärta är vanlig och kan kvarstå ett år efter ingreppet, men klingar som regel av inom några månader. Kan ibland bero på interkostalneuralgi. Muskelsparande tekniker (se ovan) ger sannolikt upphov till färre problem.

Postoperativ andningssvikt kan uppkomma hos patienter med små lunfunktionsmarginaler, men bör kunna undvikas med en adekvat preoperativ funktions- och riskbedömning.

11.8 Adjuvant behandling

Patienter som genomgått komplett tumörresektion bör som regel erbjudas postoperativ adjuvant kemoterapi. Standardbehandling är cisplatin i kombination med vinorelbin. Behandlingen bör initieras inom 8 veckor efter operationen. För detaljer hänvisas till kapitlet om cytostatikabehandling.

Vid inkomplett resektion bör adjuvant kemoradioterapi övervägas enl riktlinjer för behandling av lokalt avancera lungcancer (se avsnitt om strålbehandling).

11.9 Postoperativ uppföljning

Uppföljande kontroller efter lungcancerkirurgi sker som regel efter någon månad och sedan var 3:e månad under det första året, därefter halvårsvis upp till 3 eller 5 år beroende på tumörstadium. Skälen för postoperativ uppföljning är sannolikt mest humanitära, även om recidivrisken är betydande (se nedan). Det finns inget vetenskapligt stöd för att rutinmässigt följa patienterna med datortomografi i stället för vanlig lungröntgen.

11.10 Prognos

I ett västsvenskt material, inkluderande alla lungcancerpatienter under perioden 1976-85, var den totala 5-årsöverlevnaden efter lungcancerkirurgi 3 % (78). Mer än 50 % av patienterna fick recidiv, oftast med metastatisk sjukdom. Prognosen är idag bättre, med en total postoperativ 5-årsöverlevnad överstigande 50 %. En viktig förklaring är bättre preoperativ stadieindelning som förhindrar resektioner hos patienter med avancerad sjukdom. Implementering av adjuvant kemoterapi kring 2005 har också bidragit till en bättre långtidsöverlevnad. Prognosen varierar beroende på tumörstadium, med 5-årsöverlevnad kring 80 % vid stadium IA och 30 % vid stadium IIIA.