Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

14. Behandling – sammanfattande rekommendationer

Nedan lämnas sammanfattande rekommendationer för behandling av lungcancer. Rekommendationerna avser i första hand antitumoral behandling, medan generella principer för palliativ behandling redovisas på annat ställe i vårdprogrammet. För detaljer ang respektive behandlingsförslag hänvisas till respektive kapitel.

14.1 Icke-småcellig lungcancer (NSCLC)

14.1.1 Tumörstadium I-II (lokal sjukdom)

  • Patienter med PS 0-2 skall erbjudas radikal kirurgi om operationsrisken med hänsyn till hjärt- och lungfunktion och komorbiditet bedöms rimlig.
  • Thorakotomi med lob- eller pulmektomi är standardmetod.
  • VATS med lobektomi är en alternativ metod vid små perifera tumörer.
  • Sublobär resektion kan övervägas i enskilda fall i funktionsbevarande syfte, men är ej standardingrepp.
  • Peroperativ mediastinal lymfkörtelresektion (sampling eller dissektion) bör utföras.
  • Patienter som genomgått komplett tumörresektion, och där patologiskt tumörstadium är IB eller högre bör erbjudas adjuvant cytostatikabehandling.
  • Adjuvant cytostatikabehandling ges i första hand med cisplatin + vinorelbin, 4 cykler, och inleds inom 6-8 veckor efter operationen.
  • Vid inkomplett resektion bör tillägg av kemoradioterapi övervägas enligt samma principer som vid tumörstadium III.
  • Patienter med PS 0-2 och intolerans för kirurgisk behandling bör erbjudas kurativt syftande radioterapi eller kemoradioterapi.
  • I första hand ges hypofraktionerad stereotaktisk radioterapi där detta är tekniskt möjligt med hänsyn till tumörens läge och storlek.
  • I andra hand ges konventionell kemoradioterapi som vid stadium III.
  • Behandling vid stadium I-II ges med kurativt syfte.

14.1.2 Tumörstadium III (lokoregionalt avancerad sjukdom)

  • Patienter med tumörstadium IIIA – T3 N1 M0 skall i första hand erbjudas kirurgisk behandling och adjuvant kemoterapi enl riktlinjer vid stadium I-II.
  • Hos patienter med stadium IIIA – T1 /2 N2 M0 och ”minimal N2-sjukdom” kan kirurgisk resektion övervägas, och skall då kombineras med pre- eller postoperativ kemoterapi.
  • I övriga fall med tumörstadium III är kirurgisk behandling ej aktuell.
  • Patienter med PS 0-2 bör erbjudas kurativt syftande kemoradioterapi om detta kan genomföras med rimlig säkerhet med hänsyn till lungfunktion och komorbiditet.
  • Kemoterapi ges i första hand med en cisplatinkombination, där cisplatin + vinorelbin eller docetaxel är väldokumenterade regimer. Vid intolerans för cisplatin kan detta ersättas med karboplatin.
  • Kemoterapin ges i 3 cykler, konkommitant med radioterapin fr.o.m. cykel 2.
  • Thorakal radioterapi inleds i samband med behandlingscykel 2.
  • Radioterapin ges mot känd tumörutbredning med konventionell fraktionering till en slutdos om 68-70 Gy.
  • Hos patienter med nedsatt tolerans för radioterapi och symtomgivande tumör kan palliativ thorakal radioterapi övervägas (se nedan).

14.1.3 Tumörstadium IV (metastaserande sjukdom)

14.1.3.1 Allmänna principer

  • Behandling vid metastaserande sjukdom har ett palliativt syfte. God symtomkontroll och bevarad livskvalitet skall därför alltid vägas in i behandlingsbeslut.
  • Systemisk behandling med cancerläkemedel (cytostatika, målriktad terapi, immunterapi) kan bidra till god symtomkontroll och förlängd överlevnad.
  • Hos patienter med NSCLC, icke-skivepitelcancer, där behandling med cancerläkemedel kan övervägas skall molekylärpatologisk analys, innefattande EGFR-mutationer, ALK- och ROS1-rearrangemang utföras.
  • Hos patienter med NSCLC, oavsett subtyp, där behandling med cancerläkemedel kan övervägas skall immunohistokemisk analys av PD-L1-uttryck utföras.
  • Palliativ radioterapi är en viktig metod för symtomkontroll.
  • God smärtkontroll har högsta prioritet i alla skeden av sjukdomen.
  • I livets slutskede skall alla patienter ha ordination av medel mot smärta, oro / ångest, illamående och rosslighet.

14.1.3.2 Första linjens behandling

  • Patienter med påvisad aktiverande mutation i EGFR och PS 0-3 bör erbjudas behandling med EGFR-TKI (erlotinib, gefitinib eller afitinib).
  • Patienter med ALK-rearrangemang och PS 0-3 bör erbjudas behandling med ALK-TKI (krizotinib, alektinib eller ceritinib).
  • Patienter med ROS1-rearrangemang och PS 0-3 bör erbjudas behandling med ALK-TKI (crizotinib)
  • Behandling med EGFR- och ALK-TKI ges kontinuerligt till tumörprogression.
  • Patienter med PD-L1-uttryck 50% eller högre bör erbjudas immunterapi med pembrolizumab. Rekommendationen gäller i första hand patienter med PS 0-1, men kan övervägas i selekterade fall med PS 2. Rekommendationen gäller ej patienter med EGFR-mutationer eller ALK/ROS1-rearrangemang (se ovan). Pembrolizumab ges till tumörprogression.
  • Hos patienter i PS 0-2 utan EGFR-mutationer eller ALK/ROS1-rearrangemang och med PD-L1-uttryck <50%, eller där detta inte har gått att bestämma, rekommenderas cytostatikabehandling med en platinakombination.
  • Hos patienter i PS 0-1 och tolerans för cisplatin bör detta väljas före karboplatin.
  • Som andra medel bör man välja något av preparaten gemcitabin, vinorelbin, paklitaxel, docetaxel eller pemetrexed. Pemetrexed ges ej till patienter med skivepitelcancer.
  • Behandlingsduration är normalt 4 cykler, men kan avbrytas tidigare vid tumörprogression eller oacceptabel toxicitet.
  • Bevacizumab i tillägg till cytostatika bör övervägas hos patienter med adenocarcinom och PS 0-1 där cytostatikabehandlingen består av karboplatin + paklitaxel, och kan övervägas vid övriga platinakombinationer. Bevacizumab ges konkommitant med cytostatika och som fortsatt underhållsbehandling till tumörprogression.
  • Äldre patienter behandlas enligt samma principer som yngre, med särskild uppmärksamhet på komorbiditet och ökad risk för organsvikt. Singeldrogterapi med gemcitabin, vinorelbin eller taxaner är ett behandlingsalternativ vid nedsatt tolerans för platinakombinationer.
  • Patienter i PS 3 eller 4 bör ej behandlas med cytostatika, utan erbjudas god palliativ vård.

Underhållsbehandling

  • Underhållsbehandling med pemetrexed kan övervägas hos patienter med PS 0-1 och icke-skivepitelcancer som tolererat och ej progredierat på induktionskemoterapi. Behandlingen ges till tumörprogression eller oacceptabel toxicitet.
  • Underhållsbehandling med bevacizumab ges till patienter där preparatet inkluderats i induktionsbehandlingen (se ovan).
  • Behandling med EGFR- och ALK-TKI ges kontinuerligt som både induktions- och underhållsbehandling till patienter med EGFR-mutationer eller ALK/ROS1-rearrangemang (se ovan).
  • Immunterapi ges som både induktions- och underhållsbehandling (se ovan). 

14.1.3.3 Andra linjens behandling

  • Vid recidiv eller progression efter tidigare kemoterapi i 1:a linjen och PS 0-2 bör man överväga immunterapi (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab) eller kemoterapi (docetaxel, pemetrexed).
  • Immunterapi med nivolumab, pembrolizumab eller atezolizumab är förstahandsval hos patienter i PS 0-1 och med PD-L1-uttryck 1% eller högre. Vid skivepitelcancer ges nivolumab oberoende av PD-L1-uttryck. Atezolizumab kan även övervägas hos patienter med PD-L1-neg tumör. Immunterapi kan även övervägas hos selekterade patienter med PS 2.
  • Hos patienter i PS 0-2 som ej är aktuella för immunterapi i 2:a linjen bör man överväga behandling med docetaxel eller pemetrexed. Pemetrexed ges ej vid skivepitelcancer.
  • Vid progression under eller efter immunterapi med pembrolizumab i 1:a linjen ges kombinationskemoterapi enligt principer i 1:a linjen (se ovan), alternativt (i andra hand) monoterapi med docetaxel eller pemetrexed.
  • Vid progression under eller efter behandling med EGFR-TKI erlotinib, gefitinib eller afitinib och påvisad mutation T790M i EGFR ges behandling med EGFR-TKI osimertinib. I övriga fall bör man överväga kombinationskemoterapi som i 1:a linjen (se ovan).
  • Vid progression under eller efter behandling med ALK-TKI crizotinib hos patienter med ALK-rearrangemang ges i första hand behandling med annan ALK-TKI (ceritinib, alektinib).
  • Hos patienter med BRAF-mutation (V600) kan kombinationsbehandling med dabrafenib + tramatinib övervägas.

14.1.3.4 Tredje linjens och senare behandling

  • Patienter med aktiverande EGFR-mutationer eller ALK/ROS1-rearangemang bör erbjudas behandling med en EGFR- eller ALK-TKI om detta inte har givits tidigare.
  • Patienter i PS 0-2 med tumörprogression efter 2 tidigare linjer med EGFR- eller ALK-TKI och där möjligheter till ytterligare målriktad terapi bedöms uttömda bör övervägas för kemoterapi. I första hand ges kombinationskemoterapi enl riktlinjer i 1:a linjen, i andra hand monoterapi med docetaxel eller pemetrexed.
  • Vid progression efter kombinationskemoterapi och immunterapi (alt i omvänd sekvens) kan man överväga monoterapi med docetaxel eller pemetrexed.
  • Hos patienter med tumörprogression efter cytostatikabehandling i 1:a och 2:a linjen, och där immunterapi ej är aktuellt, kan man överväga behandling med erlotinib.
  • Vid progression efter cytostatika i två tidigare linjer finns inget vetenskapligt stöd för ytterligare cytostatikabehandling.

14.1.3.5 Radioterapi och endobronkiel behandling

  • Palliativ radioterapi mot primärtumör är indicerad vid symtomgivande central luftvägsobstruktion, överväxt på bröstvägg med smärtor, överväxt på kotor och spinalkanal med smärtor eller neurologiska symtom, hemoptyser, svår hosta.
  • För patienter i gott allmäntillstånd rekommenderas palliativ radioterapi med 3 Gy per fraktion till en slutdos om ca 36 Gy.
  • För patienter med central luftvägsobstruktion av tumören kan endobronkiell radioterapi (brachyterapi), tumörreduktion med laser- eller diatermibehandling, eller stentning övervägas.
  • Palliativ radioterapi är även indicerad mot symtomgivande metastaser i CNS, skelett och mjukdelar.

14.1.3.6 Oligometastaser

Solitära metastaser till lunga, hjärna eller binjure bör diskuteras för radikal behandling (metastasektomi eller radioterapi) om primärtumören är tillgänglig för kurativt syftande behandling (kirurgi eller kemoradioterapi).

14.2 Småcellig lungcancer (SCLC)

14.2.1 Tumörstadium I-III (begränsad sjukdom)

  • Cytostatikabehandling med cisplatin eller karboplatin + etoposid (alt etopofos) rekommenderas. Behandlingen ges i 4 cykler.
  • Behandling rekommenderas oavsett PS. Vid PS 3-4 rekommenderas dosreduktion i 1:a cykeln.
  • Hos patienter med PS 0-2 rekommenderas thorakal radioterapi, som ges konkommitant med cytostatikabehandling, och inleds i samband med behandlingscykel nr 2.
  • Radioterapin ges som hyperfraktionerad accelererad behandling till en slutdos om 45-60 Gy.
  • Profylaktisk hjärnbestrålning efter genomförd kemoradioterapi rekommenderas till patienter med god partiell eller komplett tumörremission.
  • Kirurgisk resektion kan övervägas i selekterade fall med tumörstadium I.
  • Behandling vid tumörstadium I-III ges i kurativt syfte.

14.2.2 Tumörstadium IV (utbredd sjukdom)

  • Cytostatikabehandling med cisplatin eller karboplatin + irinotekan rekommenderas i första hand. Behandlingen ges i 4 cykler.
  • Behandling rekommenderas oavsett PS. Vid PS 3-4 rekommenderas dosreduktion i 1:a cykeln.
  • Profylaktisk hjärnbestrålning efter genomförd kemoterapi rekommenderas till patienter med partiell eller komplett tumörremission.
  • Behandling vid stadium IV ges i palliativt livsförlängande syfte.

14.2.3 Behandling vid recidiv / progression

  • Hos patienter med tumörprogression efter avslutad primär behandling och med PS 0-2 rekommenderas förnyad kemoterapi.
  • Vid kemosensitiv tumör under 1:a linjens behandling (partiell eller komplett tumörremission; progression senare än 3 månader efter avslutad behandling) rekommenderas reinduktionsbehandling med samma regim.
  • Vid kemoresistent eller refraktär tumör rekommenderas ej reinduktionsbehandling.
  • Topotekan (i.v. eller per oralt) är ett behandlingsalternativ vid både sensitiv och refraktär sjukdom.
  • Kemoterapi vid sjukdomsprogression ges i ett palliativt syfte.