Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

15. Palliativ behandling

Palliativ behandling är i grunden olik en kurativt menad terapi. I den kurativa situationen kan vi ta risker att utsätta patienten för biverkningar då vinsterna kan vara stora och sjukdomen botas. Vid palliativ behandling måste riskerna begränsas då syftet med behandlingen är bibehållen eller förbättrad livskvalitet samt ev. förlängning av livet. Det är viktigt att framhålla att bra palliation kan innehålla kirurgi, strålning, cytostatikabehandling och olika former av endobronkiell behandling.

Palliativ vård är något annat än enskilda palliativa insatser och avser all vård som inte är kurativt syftande. Den palliativa vården ska tillgodose fysiska, sociala och andliga behov. Den ska även kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet. Den övergripande uppgiften är att försöka hjälpa patienten att leva så fullvärdigt som möjligt trots tumörsjukdom. Detta betyder en aktiv helhetsvård med omtanke och engagemang, vars syfte är att ge en förbättrad total livskvalitet när bot inte längre är möjlig. När aktiv behandling inte längre är till nytta för patienten bör vården övergå till palliativ. Beslutet att aktiv behandling avslutas och att vården övergår till palliativ tas av ansvarig läkare tillsammans med patienten i ett brytpunktsamtal. Beslutet dokumenteras i patientens journal.

Nedan följer åtgärder mot vanliga symtom vid lungcancer. Som komplement, och för handläggning av cancerrelaterad smärta och allmänsymtom hänvisas till Nationellt vårdprogram om palliativ vård.

15.1 Dyspné

Dyspné eller andnöd är en subjektiv upplevelse på samma sätt som smärta. Det är bara patienten själv som kan veta hur andnöden känns och hur kraftig eller ångestskapande den är. Dyspné vid lungcancer kan ha sin orsak i påverkan från primärtumören, mediastinala metastaser eller pleuracarcinos, men kan också vara ett uttryck för allmänpåverkan av cancersjukdomen, eller förorsakas av annan kronisk eller interkurent sjukdom. Den underliggande orsaken (se nedan) ska behandlas eller åtgärdas så att det medför symtomlindring för patienten.

Antitumoral behandling som strålbehandling och/eller cytostatika kan ha god symtomlindrande effekt på andnöd. Endobronkiell behandling med tumörreduktion eller stent bör övervägas vid central luftvägsförträngning (se avsnitt om Endobronkiell behandling).

När riktad eller tumörspecifik behandling inte hjälper ges läkemedel som påverkar andningscentrum och därmed andfåddhetskänslan. Ofta kan andfåddhetskänslan dämpas med opioider och/eller bensodiazepiner. Opioider, som i Nationella riktlinjer för lungcancervård har en mycket hög prioritet på denna indikation, minskar andningscentrums känslighet för hyperkapni och påverkar även högre centra. Patienten får en lägre andningsfrekvens och blodgasvärden förbättras ofta då det syrgaskrävande andningsarbetet minskar. Initialt ges Morfin 5-10 mg per oralt 4-6 ggr/dygn till tidigare obehandlad patient, med successiv doshöjning enl samma principer som vid smärtbehandling. Till patienter som redan står på opioider bör dosen höjas med 30 %. Inhalation av morfin i nebuliserad form har dock ingen plats i den palliativa vården vid lungcancer.

Syrgasbehandling kan vara av värde hos patienter med dokumenterad hypoxi (SatO2 < 90 %) och upplevd lindring av behandlingen, men har ingen indikation hos patienter med normal eller lätt sänkt oxygensaturation.

Några tänkbara orsaker till andnöd:

  • Tumörrelaterade orsaker
    • Förträngning av centrala luftvägar
    • Lymfangit
    • Vena cava superior-syndrom
    • Frenicuspares
    • Pleura/pericardutgjutning
    • Anemi
    • Ascites eller leverförstoring med tryck från buken
  • Behandlingsrelaterade orsaker
    • Strålfibros/pneumonit
    • Anemi
  • Interkurrent sjukdom/allmänpåverkan
    • KOL
    • Hjärtsvikt
    • Acidos
    • Pneumoni/infektion
    • Ångest med hyperventilation

15.2 Pleuravätska

Pleuravätska förekommer ofta vid avancerad lungcancer och kan ge upphov till andnöd. I den palliativa situationen bör patientens symtom avgöra om pleuratappning ska utföras eller ej. Ett röntgenfynd utan symtom är ej indikation för pleuratappning.

Uttag av stora volymer (> 1000-1500 ml) kan ibland ge tryckförändringar i thorax som medför lungödem. Tappningen bör avbrytas om patienten får hosta, smärta eller andningssvårigheter. Röntgenkontroll eller genomlysning görs efter ingreppet för att utesluta pneumothorax.

Vid behov av frekventa tappningar och stora mängder vätska (storleksordning 1000 ml/vecka) bör man överväga pleuradränage och pleurodes. Pleurarummet töms på vätska genom inläggning av dränageslang kopplad till uppsamlingspåse (passivt drän) eller sug. När pleura är tömd på vätska och lungan har expanderat instilleras det pleurodesframkallande medlet. Vanligen användes talk i suspension 5g/250ml NaCl alternativt mepakrin 200-500 mg. När vätskeproduktionen minskat till 50-100 ml/dygn avlägsnas dränet. Vid torakoskopi kan talk i pulverform insuffleras för pleurodes.

Vid recidiverande stora mängder vätska trots försök till pleurodes eller vid sk ”trapped lung” när lungan inte expanderar och pleurabladen inte når varandra kan inläggning av permanent dränage övervägas. Patient eller sjukvårdsteam kan då tappa ur vätska vid behov.

15.3 Pericardvätska

Pericardvätska förekommer vid lungcancer. Små mängder som inte påverkar blodets återflöde till hjärtat behöver inte åtgärdas med något ingrepp. Stora mängder som påverkar hemodynamiken måste dräneras via kateter med hjälp av ultraljud eller datortomografi. Vid stora flöden kan försök till samman­lödning av pericardbladen göras med infusion av cytostatika, talk eller annat ämne som framkallar en kemiskt pericardit. Någon enstaka gång måste kirurgi tillgripas med sk fenestrering.

15.4 Hosta

Hosta är vanligt vid lungcancer och ofta det första tecknet till sjukdom. I det palliativa stadiet är hosta sällan något stort problem. Utveckling av atelektas av lob eller hel lunga leder ofta till att hostan avtar eller försvinner. Om hostan bedöms orsakas av tumörobstruktion kan palliativ strålbehandling övervägas. Produktiv hosta kan lindras med bronkdilaterande medel. Vid svår rethosta är opioider mest potent.

I terminalt skede kan hosta orsakas av aspiration av saliv och/eller sekret­stagnation i luftvägarna. Ångest och andfåddhet förekommer ofta i den situationen och behandlingen är sedering och minskad slemproduktion med t.ex. butylskopolamin parenteralt i upprepade doser.

15.5 Hämoptys

Hämoptys är ofta ett skrämmande symtom för patienten. Letala blödningar orsakade av tumörer som växer genom stora kärl är dock sällsynta. Vid svårare långdragna blödningar hos patienter med inoperabel tumör bör radioterapi övervägas. Radioterapin kan ges externt eller endobronkiellt (brachyterapi). I vissa fall när tumören växer i huvudbronk kan laser­behandling alternativt högfrekvent diatermi vara ett behandlingsalternativ i kombination med efterföljande strålbehandling.

Vid större hämoptys bör bronkoskopi och datortomografi utföras för att visualisera var i lungan blödning pågår. Om blödningen inte avtar kan nedläggning av ballongkateter krävas för att blockera bronken och förhindra att blod fyller hela bronkträdet. Vid diffus blödning ska aortografi och bronkialärtärangiografi med möjlighet till sk coiling av defekta kärl övervägas.

15.6 Stämbandspares

Lungcancer är en vanlig orsak till stämbandspares pga påverkan av n. recurrens. Paresen kan orsakas av primärtumören, mediastinala metastaser, mediastinoskopi eller operation av primärtumören. Vid median och paramedian position av det paretiska stämbandet är glottisfunktionen väsentligen normal. När det paretiska stämbandet står i lateralposition blir glottisfunktionen insufficient och patienten får problem med luftläckage vid fonation, aspirationstendens och insufficient hostförmåga. Hos dessa patienter kan behandling med injektion av hyaluronan i det paretiska stämbandet vara av stort värde. 80-90 % av patienterna får objektiv och subjektiv röstförbättring som möjliggör normal kommunikation med omgivningen, upphävd eller minskad aspirationstendens och hostförmågan förbättras genom att glottisfunktionen normaliseras.

Dubbelsidig stämbandspares är ovanligt men utgör betydande problem när den uppstår, ofta med centralt andningshinder. Lämplig behandling är lateralfixation av ett stämband. På det viset minskas andningsmotståndet och patienten har fortfarande en acceptabel röstfunktion.

15.7 Vena cava superior-syndrom

Vena cava superior-syndrom orsakas oftast av mediastinala metastaser men kan också orsakas av primärtumören eller en trombotisering. Tillståndet är plågsamt men oftast inte akut livshotande. Tumörtypen bör om möjligt fastställas för beslut om behandlingsstrategi. Vid småcellig lungcancer påbörjas cytostatikabehandling som oftast ger en snabb tumörreduktion och symtomlindring. Vid icke småcellig lungcancer inleds behandlingen med högdos steroider, förslagsvis Betapred 8 mg per oralt 2 gånger dagligen och strålbehandling (se avsnitt om Radioterapi). Vid försnävat men fortfarande öppetstående kärl bör anläggande av intracavalt stent övervägas och ger då ofta omedelbar symtomlindring. Trombotisering bör behandlas med lågmolekylärt heparin. Detta kan även övervägas profylaktiskt när patienten fått stent.

15.8 Hyperkalcemi

Hyperkalcemi är vanligast vid skivepitelcancer men förekommer även vid småcellig cancer och kan förekomma utan påvisad skelettmetastasering. Hyperkalcemin orsakas då av ektopisk produktion av parathyroideahormon-relaterat protein (PTH-rP) som ger generellt ökad osteoklastaktivitet och ökad tubulär reabsorption av kalcium. Steroider har ingen effekt vid hyperkalcemi orsakad av solid tumörsjukdom.

Behandling bör inledas med rehydrering. Vid lätt hypercalcemi (S-Ca < 3) kan ökat vätskeintag per oralt vara tillräckligt. Vid mer uttalad hyperkalcemi ges parenteral rehydrering med fysiologisk koksalt 2 – 3 liter eller, vid svåra fall (S-Ca > 4), 3-5 liter/dygn.

Bisfosfonater har oftast god effekt vid tumörrelaterad hyperkalcemi och ger få biverkningar. Zoledronsyra 4 mg alternativt ibandronat 6 mg administreras som engångsdos i form av 15-minuters intravenös infusion. Patienterna bör hållas fortsatt väl hydrerade efter infusion av bisfosfonat.

Vid svår hypercalcemi där man snabbt vill sänka S-Ca är kalcitonin förstahandsmedel. En eller två doser ges i väntan på effekt av bisfosfonater.

15.9 SIADH

SIADH (Syndome of inappropriate ADH secretion) förekommer fr.a. vid småcellig lungcancer. Ektopisk ADH-produktion kan förorsaka symtomgivande utspädnings-hyponatremi (se avsnitt om Symtom och kliniska fynd).

Initiala åtgärder inkluderar vätskerestriktion och kemoterapi av tumörsjukdomen. Vid svår hyponatremi där vätskerestriktion inte är tillräckligt och behandling av grundsjukdomen inte givit effekt på hyponatremin bör annan behandling inledas Vid livshotande hyponatremi (s-Na<115) ges isoton NaCl alt 3 % NaCl i långsam infusion under 3-4 timmar.

Tolvaptan är en oralt verksam selektiv arginin-vasopressinantagonist som ger ökad diures av fritt vatten. Behandling med tolvaptan kan övervägas vid symtomgivande och i övrigt terapiresistent hyponatremi hos patient med tumörrelaterad SIAHD (203). Övriga behandlingkriterier avseende labvärden och annan behandling sammanfattas nedan.

  • S-Na < 135 mmol/l
  • Osmolalitet < 275 mOsm/kg
  • U-osmolalitet > 100 mOsm/kg
  • Klinisk euvolemi
  • U-Na > 40 mmol/l vid normalt intag av salt och vatten
  • Normal tyroidea- och binjurefunktion
  • Ingen pågående diuretikabehandling

15.10 Hjärnmetastaser

Lungcancer är den vanligaste bakomliggande orsaken till hjärnmetastaser. Vid småcellig lungcancer och påvisade hjärnmetastaser vid diagnos inleds behandling med cytostatika som oftast har mycket god effekt både på primärtumör och metastaser.

Patienter med icke småcellig lungcancer (NSCLC) och MR-verifierad solitär hjärnmetastas bör bedömas av neurokirurg för ev operation och resektion av hjärnmetastasen, annars ställningstagande till strålbehandling med stereotaktisk teknik eller ”gammakniv”. Multipla hjärnmetastaser behandlas i första hand med steroider och därefter ställningstagande till helhjärns­bestålning. Hänsyn bör då tas till patientens allmäntillstånd och förväntad överlevnad.

Läkemedelsbehandling med temozolomid, ett cytostatikum med indikation maligna gliom, har ibland föreslagits för palliativ behandling av hjärn­metastaser, vilket har dåligt vetenskapligt stöd. I en nordisk randomiserad studie jämfördes temozolomid med helhjärnsbestrålning hos patienter med lungcancer och hjärnmetastaser, och befanns ha sämre effekt på symtom­lindring, och tendens till sämre överlevnad (opublicerade data).

15.11 Skelettmetastaser

Skelettmetastaser kan ge upphov till smärta men också till patologiska frakturer. Vid ökad frakturrisk ska alltid en profylaktisk stabiliserande operation övervägas.

Vid kotmetastaser med neurologisk påverkan, frakturrisk och/eller risk för spinal kompression ska ryggortoped kontaktas. Detta är ett akut tillstånd som ska bedömas och åtgärdas inom 24 timmar för att undvika bestående neurologiskt funktionsbortfall. Högdossteroider ges direkt vid neurologiska symtom. Om patienten bedöms inoperabel bör istället strålbehandling övervägas (se avsnitt om Radioterapi).

Vid lokal smärta orsakad av skelettmetastaser bör patienten erbjudas strålbehandling som ofta har god symtomlindrande effekt, och 70-80 % av patienterna blir helt smärtfria.

Det finns data från flera studier som visar att läkemedelsbehandling med bisfosfonater kan förebygga och fördröja risken att få patologiska frakturer (204). Evidensen är starkast vid tumörformer som myelom, prostata- och bröstcancer, men indikationen finns generellt för zoledronsyra vid avancerade skelettmetastaser. Om behandlingen övervägs vid lungcancer bör man ta hänsyn till prognosen i det enskilda fallet. Zoledronsyra ges som iv infusion.

Denosumab är en monoklonal antikropp som i en randomiserad prövning i jämförelse med zoledronsyra visats reducera risken för skelettrelaterade händelser (205), och i en subgruppsanalys förlänga livet hos patienter med lungcancer och skelettmetastaser (206). Resultaten är intressanta, men i avvaktan på data från ytterligare studier som bekräftar resultaten bör man avvakta med breddinförande av behandlingen, som kan övervägas i enskilda fall på samma indikationer som zoledronsyra (se ovan). Denosumab ges då som sc injektion var fjärde vecka som långtidsbehandling.

15.12 Hematopoetiska tillväxtfaktorer

G-CSF rekommenderas inte rutinmässigt som tillägg till standardkemoterapi­regimer, men kan övervägas för att möjliggöra bibehållen dosintensitet i situationer där kemoterapibehandlingen är potentiellt botande och dosreduktion är associerad med ökad risk för recidiv. Vid palliativ behandling med kemoterapi rekommenderas istället dosreduktion vid granulocytopeni eller komplikationer relaterade till benmärgssuppression. G-CSF rekommenderas inte heller till patienter med granulocytopen feber.

Erytropoesstimulerande medel (ESA) kan övervägas till patienter med långdragen anemi under pågående cytostatikabehandling. En restriktivare hållning än tidigare rekommenderas pga lätt ökad mortalitetsrisk i vissa studier av sådan behandling hos cancerpatienter med solida tumörer (RR 1:17). ESA skall aldrig användas för behandling av anemi hos patienter som inte behandlas med cytostatika eller strålbehandling. Symtom med trötthet och försämrad livskvalitet samtidigt med Hb < 100 g/l behandlas i första hand med transfusioner av erytrocytkoncentrat.

Vid trombocytopeni: finns inga tillväxtfaktorer att tillgå för att stimulera trombocytopoesen.

15.13 Endobronkiell terapi

Upp emot 30 % av alla patienter med lungcancer får symtomgivande obstruktion av centrala luftvägar. Detta kan leda till progredierande dyspné med kvävningsymtom, och risk för återkommande stagnationspneumonier. Recidiverande hemoptyser är ett annat problem. Symtomgivande stenos av de centrala luftvägarna minskar den förväntade överlevnaden i sjukdomen. Kan stenosen åtgärdas finns data som talar för att dödligheten blir densamma som för övriga lungcancerpatienter i samma stadium.

Obstruktion av luftvägarna kan ske på grund av andra tumörsjukdomar än lungcancer. Nedanstående gäller oavsett primär tumörtyp. Benigna obstruktioner beskrivs inte här.

Isolerade stenoser/ocklusion av lobbronk eller mindre är oftast inte meningsfulla att åtgärda förutom i situationer när tumören riskerar att växa ut och ockludera huvudbronken (fr.a. ovanlobstumörer), upprepade poststenotiska pneumonier eller upprepade hemoptyser.

En vanlig uppdelning av luftvägsobstruktion vid tumörsjukdomar är:

  • Endobronkiell växt
  • Utifrån kommande kompression av tumör
  • Kombination av endobronkiell växt och utifrån kommande kompression.

Endobronkiell terapi av luftvägsobstruktion omfattar ett flertal modaliteter som:

  • Diatermi
  • YAG-laser
  • Kryoterapi
  • Argonplasma - APC
  • Stentar
    • Silikonstentar
    • Täckta metallstentar
    • Otäckta metallstentar
  • Brachyterapi

Endobronkiell terapi sker i huvudsak på sövd patient med hjälp av rak bronkoskopi, framför allt för att lättare kunna evakuera tumör och åtgärda eventuell blödning. Detta innebär att ingreppet sker på operationsavdelning helst med tillgång till thoraxkirurgisk kompetens. Mindre ingrepp med diatermi och/eller kryoterapi kan dock utföras i lokalanestesi med vaken patient.

15.13.6 Brachyterapi

Brachyterapi innebär att man med hjälp av flexibelt bronkoskop applicerar en strålkälla, i regel iridium i anslutning till det område som skall behandlas. I en relativt aktuell Cochraneanalys kunde man ej finna ngn signifikant förbättrad överlevnad med brachyterapi jämfört med extern strålbehandling. Indikation kan dock föreligga om patienten tidigare fått extern strålbehandling och man finner ett lokalt recidiv med risk för framtida ocklusion av bronken. Komplikationer är framför allt risk för perforation och hemoptyser som i värsta fall kan vara fatala. Se i övrigt kapitel om radioterapi.

15.13.5 Fistlar

Fistlar hos tumörpatienter kan dels vara direkt beroende på tumörsjukdomen och då oftast fistlar till esofagus och kan dels vara iatrogena efter kirurgi och är då i regel bronkopleurala. Trakeo-esofageala fistlar kan också vara iatrogena efter endobronkiell terapi, både vid laser- och stentbehandling i trakea. Radioterapi kan också orsaka fistelbildningar.

Fistlar till esofagus misstänks i första hand vid måltidsrelaterade symtom i form av produktiv hosta efter födointag. Fisteln bör kartläggas med CT och bronkoskopi. Vid fistlar till huvudbronker eller trakea kan försök göras att täta dessa med stent antingen från esofagussidan eller luftvägssidan. Mer perifera fistlar är svåra att täcka med stent. I stället kan försök göras att ockludera segment eller lobbronk med endobronkiella ventiler.

Postoperativa fistlar från bronkstumpar leder till bronkopleural fistel med utveckling av empyem. I första hand bör reoperation övervägas. Försök kan göras att limma fistlarna med vävnadslim eller ocklusion med endobronkiell ventil. Det finns också särskilt framtagna stents som kan användas för att ockludera fistlar efter pulmektomi.

15.13.4 Hemoptys

Hemoptyser kan ofta behandlas framgångsrikt med diatermi eller YAG-laser, framför allt om det är sivande blödningar av måttlig intensitet. Profusa blödningar kan dock sällan åtgärdas framgångsrikt med dessa tekniker. I undantagsfall kan ett stent sättas över det blödande stället.

Hemoptys är också en indikation för extern radioterapi.

15.13.3 Kombination av endobronkiell växt och kompression

Detta är en vanlig situation, kanske den vanligaste. Det kan vara den primära tumören som växer igenom luftvägarna eller genomväxt av lymfkörtlar i anslutning till luftvägarna.

Dessa patienter behandlas primärt med debulking dvs diatermi eller laser för att se hur pass stort lumen som kan öppnas. I många fall behöver patienten behandlas med stent dessutom. Man försöker dock helst, om acceptabel lumen kan öppnas och att luftvägen är någorlunda intakt att undvika stentinläggning med tanke på risk för komplikationer. Detta kan i vissa fall ske i två seanser med inledande debulking och sedan kontroll efter någon månad för bedömning om stent behöver läggas.

15.13.2 Utifrån kommande kompression

Kompression utifrån kan vara antingen från den primära tumören eller från metastaser t.ex. lymfkörtlar i anslutning till trakea eller huvudbronker. Kompression behandlas med stentar. Indikationer för stentinläggning inkluderar:

  • Synlig betydande (> 50 %) kompression i trachea och/eller huvudbronk
  • Symtom relaterade till obstruktion
  • Öppetstående luftvägar perifert om obstruktionen – kan i vissa fall endast bedömas vid själva ingreppet
  • Patienten har tillräcklig muskelstyrka och kan medverka till sekretmobilisering över stentet (se nedan)
  • Patienten i sådant tillstånd att ingreppet är meningsfullt

I första hand används silikonstentar eller täckta metallstentar. Dessa typer av stentar är möjliga att plocka ut vid eventuella komplikationer eller om senare tumörbehandling med kemo- och/eller radioterapi är framgångsrik så att kompressionen minskat. Otäckta metallstentar används endast i undantagsfall då dessa oftast ej är möjliga att plocka ut, tumör riskerar växa igenom, och då de medför högre risk för perforation till esofagus eller stora kärl.

Stentar läggs in under generell anestesi på operationsavdelning. Silikonstentar kräver rak bronkoskopi för att fås på plats. Silikonstentar är mest vävnads­vänliga och utgör dessutom för närvarande den enda möjligheten att sätta Y-stent över carina som är möjlig att plocka bort. Tekniken är dock svårare än för täckta metallstent. Silikonstentar har något högre risk för migration jämfört med övriga stentar. Silikonstent föredras till patienter med benigna orsaker till obstruktion och där lång överlevnad kan förväntas.

Täckta metallstentar är lättare att lägga in och ingreppet kan utföras på intuberad patient om rak bronkoskopi ej är möjlig. Dessa stentar är inte så skonsamma mot luftvägarna som silikonstentar och är något svårare att extrahera.

Det finns Y-stentar som är delvis täckta. Dessa är betydligt lättare att applicera än motsvarande i silikon, men de är ej möjliga att extrahera och bör därför reserveras till patienter med avancerad sjukdom i ett rent palliativt skede. Dessa stentar kräver intubation med rakt bronkoskop för att kunna läggas.

Komplikationer:

  • Migration – kan komma tidigt och sent. Misstänks vid akut ökad dyspné. Silikonstentar och täckta metallstentar kan relativt enkelt extraheras, dock behövs rak bronkoskopi och därmed narkos.
  • Infektioner – 80 % av stentarna koloniseras av bakterier. Kan förutom symtomgivande infektioner ge upphov till en besvärande odör. Behandlingsförsök med antibiotika gärna efter resistens­bestämning kan hjälpa ett tag. I besvärliga fall får man byta stentet.
  • Sekretstagnation i stentet – kan i besvärliga fall ge betydande ocklusion av stentet. Kan komma tidigt i förloppet. Ofta kan sekretet sugas loss vid bronkoskopi i lokalanestesi men i besvärliga fall får detta ske i narkos med rak bronkoskopi. Som profylax ordineras patienten inhalation av fysiologisk koksalt 5 ml 4 ggr dagligen de första veckorna och sedan 2 ggr dagligen i nebulisator. Instruktion av sjukgymnast angående huffing och PEP.
  • Granulationer – ses fr.a. hos patienter med otäckta metallstentar och men även täckta sådana. Minst förekommande vid silikonstent. Kan behandlas med diatermi eller laser om besvärande symtom, och om det inte går att extrahera stentet.
  • Perforation – ses fr.a. om patienten fått otäckt metallstent. Kan leda till blödning eller fistel till esofagus.

Det finns sålunda ett flertal potentiellt allvarliga komplikationer till stentbehandling. Patienten måste också vara införstådd med att han/hon får ett kvarstående problem med sekretmobilisering som kräver andningsgymnastik och inhalationer.

Intubation av patient med stent i trakea kräver särskilda överväganden. I första hand bör intubation undvikas med tanke på risken att dislocera stentet. Bedöms ändå intubation och intensivvård vara indicerad bör tuben vara så liten som möjligt (6-6,5). Intubationen bör ske under bronkoskopisk övervakning.

15.13.1 Endobronkiell tumörväxt

Ren endobronkiell tumörväxt åtgärdas med tekniker för debulking som t.ex. diatermi, kryoterapi, APC och YAG-laser. Behandlingen har, jämfört med konventionell tumörterapi (kemoterapi och radioterapi) fördelen att effekten i princip uppnås omedelbar och kan vara dramatiskt god. För patienter med uttalade symtom kan behandlingen vara livsräddande och medföra att patientens allmäntillstånd förbättras så att konventionell behandling kan igångsättas.

Ingreppet kan vara indicerat på patienter dels i ett initialt skede för att möjliggöra annan antitumoral effekt och också där aktiv tumörbehandling är avslutad på patienter som är i ett i övrigt gott allmäntillstånd i syfte att minska svår dyspne och förhindra kvävningsdöd.

Val av metod är beroende på lokala preferenser och tillgång till respektive teknik. Endobronkiella tekniker med mer långsamt insättande effekt är brachyterapi (se separat avsnitt) och kryoterapi.

Indikation för debulking i luftvägarna är:

  • Synlig tumör i trachea och/eller huvudbronker
  • Symtom relaterade till obstruktion
  • Öppetstående luftvägar perifert om obstruktionen
  • Patienten i sådant tillstånd att ingreppet är meningsfullt

Komplikationer:

  • Blödning och koagelbildning postoperativt som kan obstruera ventilationen
  • Perforation med risk för fistlar
  • Infektioner
  • Bronkospasm beroende på retande gaser

Patienterna får per- och postoperativt de första dagarna antibiotika samt inhalationsbehandling för att förebygga infektion och symtomgivande bronkospasm, samt för att underlätta expektoration av nekrotiskt material.

Ingreppen kan initialt behöva utföras i flera seanser och vid gott allmäntillstånd hos patienten upprepas vid flera separata tillfällen.