Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

18. Andra intrathorakala tumörer

18.1 Carcinoider

Bronkialcarcinoider är en relativt ovanlig tumörform som histopatologiskt klassificeras som maligna epiteliala tumörer, men som generellt har ett gynnsammare förlopp än lungcancer i övrigt. Tumörerna brukar indelas i typiska och atypiska carcinoider, baserat på mitos- och nekrosförekomst. Carcinoider, av vilka primära bronkialcarcinoider endast utgör en mindre andel (de flesta utgår från bukorgan) räknas också till gruppen neuroendokrina tumörer. Kirurgins plats i behandlingen är väletablerad, medan evidensen för annan onkologisk behandling är svagare. Föreliggande behandlingsrekommendationer skall därför ses som ett pragmatiskt förhållningssätt i väsentlig avsaknad av vetenskaplig evidens. Dessa förhållanden motiverar också att patienter med bronkialcarcinoid och behov av onkologisk handläggning annan än kirurgi handläggs på enheter med samlad kompetens avseende neuroendokrina tumörer, vilket skapar förutsättningar för systematisk utvärdering av behandlingar, och möjlighet att inkludera patienterna i kliniska prövningar.

18.1.1 Förekomst

Incidensen av primär bronkialcarcinoid anges till 0,6 - 0,7 x 10-5 (223, 224). I Sverige diagnostiseras årligen ca 60 nya fall. I det Svenska lungcancerregistret registrerades under 10-årsperioden 2002-2011 550 nya fall av carcinoider, vilka utgjorde 1,7 % av alla registrerade fall av lungcancer (se avsnitt om Registrering). Sjukdomen är vanligast mellan 50 och 60 års ålder, men förekommer även hos barn. Ca 2/3 av patienterna är kvinnor.

18.1.2 Etiologi

Det finns inget säkert samband mellan tobaksrökning och förekomst av bronkialcarcinoider, till skillnad från övriga neuroendokrina lungtumörer som småcellig lungcancer och storcellig neuroendokrin lungcancer, där rökningen har en central roll. Hos patienter med bronkialcarcinoid anges 43 % vara aldrig-rökare vid diagnos, jämfört med 3 % vid småcellig cancer och 15 % vid adenocarcinom (se avsnitt om Registrering, Tabell 20.1). Andelen rökare anges dock vara högre vid atypisk än vid typisk carcinoid, vilket antyder att rökning kan vara kopplade till en ökad andel tumörer med lägre differentieringsgrad (225).

Patienter med multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1) har en ökad risk att få carcinoid.

18.1.3 Klinik och symtom

Bronkialcarcinoider kan vara perifert eller centralt lokaliserade. Patienter med centralt lokaliserade tumörer insjuknar ofta med hosta, hemoptys eller symtom på central luftvägsobstruktion och ”pip i bröstet”, ibland med recidiverande pneumonier. Till skillnad från carcinoider med gastrointestinalt ursprung är endokrina symtom ovanliga, men förekommer och inkluderar carcinoidsyndrom, atypiskt carcinoidsyndrom och Cushings syndrom.

  • Carcinoidsyndrom beror på endokrin insöndring av serotonin eller andra vasoaktiva produkter från tumören, och ses hos 1-3 % med flush, diarré, högersidig hjärtsjukdom och astma. Carcinoidsyndrom förutsätter som regel levermetastasering, och uppstår då endokrina produkter från tumören inte bryts ner i levern utan passerar till högerhjärtat. Det finns en ökad risk även för plaque-bildning på tricuspidalis- och pulmonalisklaffarna.
  • Atypiskt carcinoidsyndrom uppstår till följd av ökad histaminfrisättning från tumören, med flush, periorbitala ödem, tårsekretion, astma, nästäppa och diarré.
  • Cushings syndrom ses i ca 2 %.

Metastatisk sjukdom förekommer fr.a. vid atypisk carcinoid, där upp till 70 % kan ha spridning till regionala lymfkörtlar eller fjärrmetastaser, men ses mer sällan (5-20 %) vid typisk carcinoid. Symtombilden är i dessa fall beroende på metastaslokal.

Mellan 30 och 50 % av patienter med bronkialcarcinoid är symtomfria vid upptäckten, då röntgen eller DT kan ha gjorts med annan frågeställning.

18.1.4 Utredning

Datortomografi av thorax och över delen av buken är centralt i utredningen för bedömning av tumörutbredning. Carcinoider ses ofta som välavgränsade tumörer, ibland med punktata eller diffusa förkalkningar. Vid central lokalisation kan atelektas uppstå.

FDG-PET som ofta görs för diagnostik av perifera ”rundhärdar” i lungorna, har ett tveksamt värde för stadieindelning av diagnostiserad bronkialcarcinoid. FDG-upptaget är ofta lågt beroende på en lägre metabol aktivitet hos carcinoider jämfört med andra maligna lungtumörer. Om carcinoid misstänks eller har fastställts kan istället PET med 68Ga-DOTATOC övervägas (226).

Bronkoskopi är den viktigaste metoden för preoperativ diagnos av centrala tumörer. Bronkialcarcinoid ses ofta som en kärlrik, loberad tumör med slät yta. Om möjligt tas px för att verifiera diagnosen. Blödningsrisken vid provtagning från bronkialcarcinoider har tidigare uppmärksammats, men är inte större än vid andra former av centralt växande lungcancer. Vid planerad kirurgi är det viktigt att dokumentera den proximala avgränsningen av tumören i bronkträdet, gärna med foto.

En majoritet av bronkialcarcinoider (upp till 80 %) uttrycker somatostatinreceptorer. Octreotidscintigrafi bör utföras före behandling, och är positiv i ca 2/3 av fallen. Metoden kan då användas även för uppföljning och recidivbedömning.

Serologisk provtagning kan motiveras vid symtomgivande tumörer, och inkluderar 5-HIAA och chromogranin A. Chromograninnivåer kan ev användas vid uppföljning som markör för sjukdomsutbredning (gäller fr.a. vid metastaserad sjukdom).

För stadieindelning av bronkialcarcinoid används samma TNM-system som vid övrig lungcancer.

18.1.5 Patologi

Histopatologisk indelning av bronkialcarcinoider, immunhistokemisk profil och kriterier för indelning i typisk respektive atypisk carcinoid beskrivs i avsnittet om Patologi. Viktigast kriterium för det senare är andelen mitoser. Vid atypisk carcinoid påvisas >2 <10 mitoser/10 HPF.

18.1.6 Behandling – kirurgi

Kirurgi är förstahandsbehandling för lokaliserad och resektabel tumör, förutsatt att patienten är operabel. Kirurgin syftar till komplett resektion och kuration, och utförs enligt samma principer som vid lungcancer i övrigt (se avsnitt om Kirurgi). Vid kilexcision av perifer tumör där op-PAD visar typisk carcinoid är det dock rimligt att avstå från restlobektomi, om inte denna gjorts i samma seans. Vid atypsik carcinoid bör man alltid utföra lobektomi, och mediastinal lymfkörteldissektion rekommenderas. Vid carcinoid i huvudbronken är sleeve resektion och varianter på lungkärls- och bronkplastik rimliga, framför allt om alternativet skulle medföra pulmektomi.

18.1.7 Behandling – radioterapi

Postoperativ thorakal radioterapi är indicerad vid tveksam radikalitet, men har ingen plats efter radikal tumörresektion. Vid påvisad mediastinal lymfkörtelmetastasering (N2-sjukdom) kan adjuvant kemoradioterapi övervägas. Val av kemoterapi diskuteras nedan.

Primär radioterapi, ev med stereotaktisk teknik, kan övervägas om patienten är medicinskt inoperabel.

Palliativ radioterapi mot primärtumör eller metastaser ges enl samma principer som vid lungcancer i övrigt. 

18.1.8 Behandling – kemoterapi

Kemoterapi av bronkialcarcinoid är aktuellt vid metastaserande sjukdom, och ev i kombination med radioterapi vid lokalt avancerad, ej resektabel tumör. Preoperativ cytostatikabehandling kan övervägas i enstaka fall med atypisk carcinoid, där en reduktion av tumörmassan bedöms förbättra möjligheterna till komplett resektion. Det finns ingen indikation för postoperativ kemoterapi vid komplett resektion.

Pga bronkialcarcinoiders relativa ovanlighet finns få randomiserade studier som stöd för behandlingsval, och rekommendationer vilar som regel på resultaten i mindre fallserier, samt på studier av carcinoider från olika organ där bronkialcarcinoider som regel utgjort en liten andel. Frekvensen av objektiva tumörresponser har i dessa serier har varit låg, som regel < 20 % (227), och ev effekter på sjukdomsförlopp och överlevnad inkonklusiva.

Behandling med somatostatinanaloger, t.ex. lanreotid 60-120 mg im v4v, kan vara till hjälp för symtomkontroll vid carcinoidsyndrom.

Ett flertal ”konventionella” cytostatikaregimer har föreslagits, inkl etoposid i kombination med ett platinumpreparat, streptozotocin + 5-FU ev kombinerat med doxorubicin, samt temozolomid ev i kombination med capezitabin.

Etoposid och cisplatin (ev substituerat med karboplatin vid intolerans) är ett rimligt förstahandsval för primär behandling vid metastaserande, atypisk carcinoid med högt proliferationsindex (Ki67). Etoposid och platinum ges här i samma doser som vid småcellig lungcancer.

Temozolomid har bl.a. studerats i en fallserie från Uppsala. Trettiofyra patienter med bronkialcarcinoid, varav 17 tidigare fått behandling med annan regim, fick under perioden 2004-2010 behandling med temozolomid. Objektiv tumörrespons sågs hos 4 patienter (17 %) och stabil sjukdom hos 11 (228, 229). Temozolomid 200 mg/m2 per oralt dagligen i 5 dgr var 4:e vecka (reducerad dos 1:a cykeln), ev i kombination med capezitabin 800-100 mg/m2 per oralt 2 ggr dagligen under 14 dgr/cykel, kan övervägas vid recidiv/progression hos tidigare behandlade patienter.

Under senare år har flera antitumorala medel av typen ”målriktad” terapi testats vid carcinoider.

Bevacizumab studerades i en fas II-studie, initialt som singeldrog, efter 18 veckor i kombination med interferon-alfa, hos 44 patienter med metastaserande carcinoider, varav endast 4 hade primär bronkialcarcinoid (230). Singelbehandling med bevacizumab gav efter 18 veckor partiell remission hos 4/22 patienter (18 %) och stabil sjukdom hos 17/22 patienter. Bevacizumab kan vara ett behandlingsalternativ vid cytostatikaresistent tumör. Huruvida det finns fördelar att kombinera bevacizumab med konventionella cytostatika är oklart.

Everolimus, en oral mTOR-inhibitor, har i flera studier undersökts i kombination med octreotid i depotform. I en fas II-studie av 30 patienter med carcinoid, av vilka endast 4 var primär bronkialcarcinoid, sågs partiella tumörremissioner hos 5 patienter (1 7 %) och stabil sjd hos 24 (231). I en större randomiserad studie (RADIANT-2) av 429 patienter med progredierande carcinoider av olika ursprung och carcinoidsyndrom sågs förlängd progressionsfri överlevnad (PFS) med everolimus + octreotid jämfört med enbart octreotid (HR 0,77; p=0,026) (232). Resultaten kunde reproduceras, åtminstone numerärt, i en explorativ subgruppanalys av 44 patienter med bronkialcarcinoid (233), där patienter som fick everolimus (n=33) hade en PFS på 13,6 månader jämfört med 5,6 mån hos patienter som enbart fick octreotid (n=11) (HR 0,77; p=0,23). Mindre tumörremissioner som ej uppfyllde RECIST-kriterier sågs hos 2/3 av patienterna. Resultaten ger ett visst stöd för att everolimus kan ha en plats i behandlingen av patienter med metastaserande bronkialcarcinoid.

Behandling med 177lutetium-octreotat har i en studie av ”foregut”-carcinoider, till vilka bronkialcarcinoid räknas, givit partiella responser hos 5/9 patienter med bronkialcarcinoid (234). I en uppföljande fallstudie från Uppsala redovisades 12 patienter med bronkialcarcinoid som fått motsvarande behandling (235). Sju av dessa var tidigare behandlade med kemoterapi och 9 fick även somatostatinanaloger. Partiella tumörremissioner rapporterades hos 6/12 patienter och stabil sjukdom hos 5 patienter. Behandlingen kan övervägas hos patienter med högt upptag på octreotidscintigrafi.

Sammantaget finns ett antal behandlingsalternativ för systemkontroll vid metastaserande eller recidiverande bronkialcarcinoid, varav flertalet ännu får betraktas som experimentella, och som nämnts i inledningen bör systembehandling av carcinoider centreras till enheter med en samlad kompetens kring denna tumörform.

18.1.9 Uppföljning och prognos

Recidivrisken efter komplett resektion av bronkialcarcinoid är låg, men recidiven kan komma sent i förloppet och årliga kontroller upp till 10 år har rekommenderats (223, 224). Datortomografi av thorax och övre buk görs då vartannat år. Vid små resektionsmarginaler med ökad risk för lokalrecidiv kan rebronkoskopi motiveras 2-3 gånger under uppföljningstiden. Hos patienter med positiv octreotidscintigrafi preoperativt bör även denna upprepas postoperativt vart 3:e till 5:e år.

Patienter med avancerad sjukdom eller recidiv som inte kan reopereras följs enligt sedvanliga principer för avancerad malignitet, företrädesvis vid centrum med samlad kompetens kring tumörformen.

Prognosen vid bronkialcarcinoid är generellt god. Femårsöverlevnad efter radikal kirurgi, som kan erbjudas i flertalet fall, anges vid typisk carcinoid till 90-100 % och vid atypisk carcinoid till 40-76 % (223). Prognosen vid icke metastaserande bronkialcarcinoid är sämre, med en 5-årsöverlevnad kring 20-25 %.

18.2 Malignt pleuramesoteliom

Malignt mesoteliom är en elakartad tumör som uppkommer från mesotelceller. Mesotel är ett tunt cellager som täcker serösa hålrum i kroppen med syfte att tillåta att olika organ kan röra sig mer eller mindre fritt. Malignt mesoteliom kan uppkomma i pleuran, vilket är det vanligaste, men även i peritoneum, någon enstaka gång i pericard, sällsynt i tunica vaginalis. Peritoneala mesoteliom är vanligare hos kvinnor och där finns särskilda former med god prognos.

18.2.1 Epidemiologi

Sedan flera årtionden har strax över 100 fall om året av malignt pleura­mesoteliom registrerats i Sverige. År 2008 var det för första gången färre än 100 fall men redan 2009 fler än 100 igen, men det är sannolikt att incidensen kommer att sjunka det närmaste årtiondet eftersom asbesten fasades ut på 1970-talet. 80 % av fallen är hos män, de flesta i 60-årsåldern eller äldre.

18.2.2 Etiologi

80-90 % av mesoteliomfallen hos svenska män kan härledas till tidigare asbestexponering, oftast yrkesmässig, 30-50 år tidigare. Hos kvinnor hittar man dock bara sådan exponering i 20-30 % av fallen. Det är sannolikt att dessa fall kommer sig av miljöexponering eftersom asbest finns och framförallt har funnits i låg dos i luften omkring oss, och det visar sig att alla människor i moderna samhällen har asbestfibrer i lungorna (236). Risken är dock mycket liten men enstaka fall kan alltså dyka upp.

Man bör alltid ta en noggrann yrkesanamnes. Finns yrkesmässig exponering skall detta anmälas som arbetsskada. Detta är speciellt viktigt om patienten är i arbetsför ålder men kan ha en viss ekonomisk betydelse för patienten även efter pensioneringen.

Annan etiologi inkluderar tidigare strålbehandling (Hodgkin, mammarcancer med de doser som förekom förr), och erionit - en mineralfiber som inte är av asbesttyp, och som förkommer i miljön i vissa turkiska byar. Genetiska faktorer och virus har också diskuterats men bidrar sannolikt ej. Rökning har inget samband med mesoteliom.

18.2.3 Naturalförlopp

Pleuramesoteliom sprider sig i pleuran och växer diffust längs båda bladen. Vätska i lungsäcken är vanligt i dessa tidigare stadier, men försvinner sedan när pleurabladen växer ihop. Datortomografi visar en oregelbunden pleuraförtjockning, som är mest uttalad basalt. Typiskt är att det finns mycket bindväv i tumören, och när tumören växer blir pleuran tjockare men samtidigt blir det också en sammandragning av bröstkorgshalvan, som blir orörlig. Den "skrumpnar ihop" och blir påfallande mindre (kan ofta ses ganska tidigt på datortomografi). Axeln sjunker ner och patienten blir "sned" ("frozen thorax"). Oftast ganska sent invaderas själva bröstkorgen, och då kan man få en ibland svårbehandlad svår smärta.

Metastaser ser man framförallt i stickkanaler och operationsärr. På PET eller datortomografi kan man se spridning till mediastinala lymfkörtlar. Som vid alla maligna tumörer kan dock metastaser uppkomma i vilket organ som helst, t.ex. hjärna, även om detta är ovanligt och som regel inträffar sent i förloppet. Lungorna kan råka ut för metastasering och även detta är oftast en sen komplikation. Vanligast är en diffus utsådd av metastaser, en s.k. "miliarisbild". Vid obduktion hittar man fjärrmetastaser i minst 50 % (237).

18.2.4 Symtom

Debutsymptomet är oftast andfåddhet som beror på en stor pleurautgjutning. Det förekommer att det blir en mera smygande debut och andfåddheten kommer först när lungan (och thoraxhalvan) har minskat i storlek och rörlighet. Smärta uppkommer som regel i senare stadier, när bröstväggen invaderas. Allmänsymptom som trötthet, aptitlöshet och avmagring är vanligt förekommande. Ibland beskriver patienten diffusa nattliga svettningar, som ibland kan vara bara ensidiga på den sjuka thoraxhalvan.

18.2.5 Laboratoriefynd

Oftast får man inga speciella fynd vid rutinprover, men leukocytos, hypergammaglobulinemi, eosinofili eller trombocytos kan ses. Hyaluronan kan förekomma i hög koncentration i pleuravätskan som då kan bli mycket viskös. Förekomst av hög halt hyaluronan i pleuraexsudat har hög specificitet för mesotheliom, medan analys av denna biomarkör i blod har begränsad betydelse.

Mesothelin är en kommersiellt tillgänglig markör i både blod och pleuraexsudat som har relativt hög specificitet för mesotheliom, men både falskt positiva och negativa resultat förekommer. Ett förhöjt värde stödjer misstanken på mesotheliom men kan också ses vid andra tumörtillstånd som ovarialcancer och pancreascancer. Analysen rekommenderas inte för screening men kan användas för att följa enstaka patienter (sjunker vid lyckad behandling, stiger vid recidiv). Osteopontin är en annan markör som kan vara positiv vid mesotheliom, men är betydligt mer ospecifik. 

18.2.6 Diagnos

PET (Positron-Emissions-Tomografi) kan i de flesta fall skilja benigna pleurala förtjockningar från maligna, men såväl falska positiva som negativa tycks förekomma, om än i låg frekvens.

För en säker diagnos krävs ofta vävnadsbiopsi, men med moderna tilläggsanalyser kan cytologi ibland räcka (cytologi kan optimalt ge minst lika bra, och därtill tidigt, diagnostiskt resultat i en signifikant del av fallen). Torakoskopi med pleurabiopsi rekommenderas i de tidigare stadierna när vätska finns, och kan då kombineras med pleurodes. I senare stadier där man inte har någon vätska utan enbart pleural förtjockning får man ta transthorakala biopsier i genomlysning, och i något enstaka fall får man göra en thoraxkirurgisk provtagning. Upprepad provtagning behövs inte sällan, fr.a. vid sarkomatoitt mesoteliom (en diagnos som i princip inte är möjlig på cytologi).

18.2.7 Patologi

Det finns tre histologiska huvudtyper av malignt mesoteliom: den epiteloida formen som är vanligast och har den bästa prognosen, den sarkomatoida formen som är minst vanlig (10-15 %) och har den sämsta prognosen, samt en blandform. Därutöver finns ett stort antal mer eller mindre speciella former, t.ex. varianter med benproduktion.

Immunhistokemiska uttryck vid mesoteliom och viktigaste differentialdiagnoser redovisas i Tabell 18.1. Cellbundna biomarkörer i cytologiskt provmaterial påvisas med immuncytokemi på samma sätt som i histologiskt material. Det rekommenderas att diagnosen skall stödjas av minst 2 markörer talande för diagnosen och 2 markörer talande mot alternativet mesoteliom. Utöver immunfärgning finns även FISH för detektion av förlust av locus för p16, vilket kan skilja mesoteliom från reaktiva förändringar med mycket hög specificitet men något lägre sensitivitet. Analys av biomarkörer i exsudatets supernatant kan också bidra till diagnos gentemot reaktiva mesotelförändringar. I första hand har bestämning av halten hyaluronan och mesotelin visat sig vara av värde (se ovan). Där sådan teknik finns tillgänglig kan diagnosen också erhållas genom elektronmikroskopi av cytologiskt eller histologiskt material, men analysen är tidskrävande och kräver fixering av materialet i särskilt medium tidigt i processen.

18.2.8 Stadieindelning

Stadieindelning baseras första hand på datortomografi, men är inte lätt. Oftast underskattas utbredningen. Den största tumörmassan ses som regel längst basalt i sinus costodiafragmatica och här kan tumören gå väldigt långt ner.

PET kan vara användbart, fr.a. för att påvisa spridning till mediastinala körtlar eller buken, men kan också vara negativt eller visa mycket lågt upptag vid mesoteliom.

TNM-systemet specifikt tillämpat för mesoteliom (Tabell 18.2) har utarbetats av IMIG (International Mesothelioma Interest Group). I praktiken är det tyvärr mycket svårt att använda. Frågan är om T1a överhuvudtaget kan hittas. Skillnaden mellan T1-T2-T3 kan vara nog så svår, och även T3-4 kan vara svårt att objektivisera i gränsfall. Klassifikationen har, som man kan förstå, i första hand gjorts av thoraxkirurger (238).

18.2.9 Prognos

Med modern behandling har överlevnaden förbättrats. Fram till 80-talet var medianöverlevnaden omkring 10 månader efter diagnos (239). Numera är denna siffra för patienter i någorlunda skick drygt ett år och vissa kan leva många år, i enstaka fall även utan behandling. Positiva prognostiska faktorer är epitelial subtyp, bra performance status, yngre patient och tidig tumörstadium.

18.2.10 Behandling – kirurgi

Radikal operation (extrapleural pulmektomi med perikard- och hemi­diafragmaresektion en bloc) används i tidiga stadier framförallt i USA, mer sällan i Sverige. Detta är ett stort ingrepp med hög operationsmortalitet och det finns ingen vetenskaplig evidens för förlängd överlevnad. Patienter kan leva ganska länge efter detta ingrepp, men det kan lika gärna bero på att man har selekterat patienter med den bästa prognosen till denna behandling (240, 241).

Enbart dekortikation (dvs borttagande av pleuran med tumören) kan förbättra livskvaliteten och är ett enklare ingrepp som dock sällan använts i vårt land och också kräver noggrann selektion.

Kirurgisk behandling av malignt pleuramesoteliom bör t.v. betraktas som experimentell behandling, och utföras inom ramen för behandlingsstudier (242).

18.2.11 Behandling – radioterapi

Radioterapi har ingen central roll för sjukdomskontroll vid behandling av pleuramesotheliom, bl.a. då strålfälten ofta blir mycket stora till följd av den diffusa sjukdomsutbredningen. Profylaktisk radioterapi har tidigare givits mot stickkanal/operationssnitt för att förebygga inplantationsmetastaser, men undersökningar har visat att nyttan är tveksam (243) och detta rekommenderas ej. Palliativ strålbehandling kan ges vid lokal smärta eller mot lokalt irriterande metastas.

18.2.12 Behandling – cytostatika

Ett antal singeldroger och kombinationer av cytostatika har gett tumörrespons i upp till 20 % i små serier. En enda randomiserad fas III-studie har gjorts med bevisad effekt på respons och överlevnad (244). I denna jämfördes kombinationsbehandling med cisplatin och pemetrexed med enbart cisplatin. Studien inkluderade 456 patienter. Median överlevnad var 12,1 mån i kombinationsarmen jämfört med 9,3 månader i cisplatinarmen (HR 0,77; P=0,020). Tumörresponser sågs i 41,3 % vs. 16,7 % (p<0,0001). Pemetrexed tillsammans med cisplatin är idag standardbehandling på de flesta håll i världen, och rekommenderas som förstahandsval för behandling av malignt pleuramesotheliom. Rekommenderad dos är pemetrexed 500 mg/m2 och cisplatin 75mg/m2 var tredje vecka, 4-6 cykler. Hos patienter med nedsatt tolerans för cisplatin kan detta substitueras med karboplatin. Kombinationsbehandling med karboplatin och pemetrexed har stöd i fas II-studier som redovisat responssiffror mellan 18,6 och 25 % och median överlevnad mellan 12,7 och 14 mån (245, 246).

18.2.13 Behandling vid progression

Det finns inget starkt vetenskapligt stöd för förnyad behandling hos patienter med tumörprogression efter tidigare kemoterapi. I en randomiserad studie undersöktes behandling med pemetrexed i 2:a linjen jämfört med enbart understödjande vård (247). Studien inkluderade 252 tidigare behandlade patienter där den primära behandlingen inte innehöll pemetrexed. I pemetrexedarmen sågs tumörremissioner hos 18,7 %. Median progressionsfri överlevnad var 3,6 mån vs. 1,5 mån i kontrollarmen (p=0,015). Total överlevnad var dock inte förlängd (median 8,4 vs. 9,7 mån).

I klinisk praxis kan man hos en del patienter se både tumörremissioner och symtomlindring vid förnyad behandling. Hos patienter som responderat på kemoterapi i första linjen, radiologiskt och/eller med symtomlindring, och där tumörprogression visar sig 3-4 månader eller senare efter avslutad behandling, kan man överväga att upprepa behandlingen med platinum plus pemetrexed, förutsatt att patienten är i skick för detta (PS 0-2). En annan möjlighet är att pröva vinorelbin som singelterapi eller i kombination med ett platinumpreparat. Det senare kan bli aktuellt om respons uteblir vid första linjens behandling eller om recidiv kommer snabbt (inom 3-4 månader efter avslutad primär behandling).

18.2.14 Multimodalitetsbehandling

Kombinationer av operation + kemoterapi och/eller strålbehandling används i tidigt diagnostiserade fall på en del håll. Det finns dock inga jämförande studier att tillgå och multimodalitetsbehandling som inkluderar kirurgi är i dagsläget att betrakta som en experimentell behandling (se ovan). I Norden har vi blivit alltmer restriktiva med denna behandling, som är förknippad med viss mortalitet och ofta ger dålig livskvalitet i flera månader utan bevisad överlevnadsvinst.

18.2.15 Nya behandlingar

Vorinostat, som är en histon-deactylas-hämmare, har jämförts med placebo i 2:a eller 3:e linjen i en av de största fas III-studierna som genomförts vid malignt pleuramesoteliom (248). Sammanlagt inkluderades 660 patienter. Deltidsresultaten verkade lovande, men studien blev i slutändan negativ utan påvisad överlevnadsvinst (31 vs. 27 veckor; HR 0,98; p=0,86). Andra behandlingar med tyrokinashämmare, angiogeneshämmare och liknande substanser har inte heller visat sig vara verksamma. Man har också undersökt underhållsbehandling med enbart pemetrexed, dvs. fortsatt behandling med denna drog var tredje vecka till progression, där vi inväntar data.

Sammantaget är nya effektiva droger mot pleuramesoteliom alltså mycket önskvärda.

18.2.16 Differentialdiagnoser

18.2.16.1 Pleuracarcinos

Den i särklass vanligaste differentialdiagnosen till primärt malignt pleuramesoteliom är pleurametastasering (pleuracarcinos) från tumör med annan primär lokalisation, t.ex. lungcancer. En panel av immunhistokemiska analyser på tumörbiopsier eller tumörceller i pleuraexsudat löser de allra flesta fall (FISH för p16 och analys av lösliga receptorer är i princip inte aktuellt för denna frågeställning). Utöver ett par av de generella markörerna i tabell 18.1 rekommenderas ytterligare tillägg beroende på aktuella differentialdiagnoser, t.ex. TTF-1 eller napsin A för lungcancer, och PAX8, östrogen- och progesteronreceptor för ovarialcancer (som ofta är positiv för WT1). Östrogen- och progesteronreceptor samt mammaglobin och GCDFP15 som markörer för bröstcancer har något begränsad sensitivitet, men den mer sensitiva GATA3 har rapporterats positiv i upp till hälften av mesoteliom.

18.2.16.2 Lokaliserad fibrös tumör

Kallas tidigare lokaliserat fibröst mesoteliom. Detta är i själva verket en godartad fibrös tumör som inte har något med mesotel (eller med asbest) att göra. Till skillnad från mesoteliom visar tumörcellerna immunhistokemisk reaktivitet gentemot CD34. Tumören utvecklas från fibroblaster i parietala eller viscerala pleuran belägna submesotelialt. Den växer långsamt, är inte invasiv och kan bli mycket stor innan den upptäcks eftersom den oftast är symtomlös. Tumören kan bli malign, men detta är sällsynt. Andfåddhet är det viktigaste symtomet, men eftersom tumören växer långsamt anpassar sig patienten ofta till den nedsatta lungfunktionen. Även urglasnaglar och trumpinnefingrar kan förekomma. Mycket intressant är förekomsten av hypoglykemiattacker vilket dock är sällsynt.

Typiskt radiologiskt fynd är en välavgränsad stor förändring som kan ändra läge (den är nämligen ofta fritt rörlig eftersom den sitter fast bara med en "stjälk"). Behandlingen är operation som brukar vara tekniskt lätt och är kurativ, under förutsättning att stjälken avlägsnas med god radikalitet.

18.2.17 Tabeller

Tabell 18.1 - Immunhistokemiska reagens för att skilja malignt mesoteliom från pleuracarcinos (adenocarcinom) med annan primärlokal respektive reaktiv mesotelförändring.

Immunfärgning

Epiteloitt mesoteliom

Sarkomatoitt mesoteliom

Benign mesotel-proliferation

Adenokarcinom

Markörer för att skilja benign/malign mesotelproliferation

BAP1

±

+

+

+

CD146 (MelCAM)

+

±

-

-

Desmin

-

-

+

-

EMA

+ [membranös]

±

-

+ [diffus]

Markörer för mesoteliom/mesotel

Calretinin

+

±

+

-

CK5

+

-

+

-

Podoplanin (D2-40)

+

±

+

-

WT1

+

±

+

-

Markörer för adenokarcinom

BerEp4

-

-

-

+

CEA (monoklonal)

-

-

-

+

MOC-31

-

-

-

+

TAG72 (B72.3)

-

-

-

±

Andra markörer

CK7

+

±

+

+

CKAE1/3

+

+

+

+

Vimentin

±

±

+

±

+ = minst 80% av fallen positiva
– = max 20% av fallen positiva (i genomsnitt i studier, notera att begränsat antal undersökta fall finns för vissa färgningar/diagnoser)

 

Tabell 18.2 – Stadieindelning enligt IMIG

   

T1

Tumör begränsad till ipsilaterala pleura

1a: enbart parietala pleura

1b: även i viscerala pleura

T2

Tumör i ipsilaterala pleura samt i diafragma och/eller konfluerande visceral tumör

T3

Enstaka inväxt i endothorakala fascian/mediastinalt fett/bröstkorgsmjukdelar/perikard

T4

Växt per continuitatem i bröstkorg/peritoneum/perikard/mediastinala organ/skelett/andra lungan.

N

Som vid lungcancer: N1= bronkopulmonära/hilära, N2= ipsilaterala mediastinala/carina, N3= kontralaterala mediastinala/supraklavikulära

Sammanfattande tumörstadium

I

T1N0M0

II

T2N0M0

III

T3N0M0, T1-3N1M0

IV

M1

18.3 Thymom och thymuscancer

18.3.1 Etiologi

Etiologin vid thymom är okänd. Det finns dock en koppling till andra sjukdomar, i första hand myastenia gravis (MG) som drabbar 30 – 50 % av patienterna med thymom. Omvänt har ca 15 % av MG-patienterna thymom. I allmänhet är det MG-symtomen som kommer först och thymustumören upptäcks i samband med MG-utredningen.

Dessutom förekommer hos ca 5 % av thymompatienterna andra sjukdomar av autoimmun eller immunbristkaraktär, som erytrocytaplasi, hypo- eller agammaglobulinemi, sklerodermi och SLE. Resektion av thymomet leder ofta till en avsevärd förbättring eller tom försvinnande av den kopplade sjukdomen.

Risken för B-cellslymfom och möjligen även för mjukdelssarkom är ökad hos dem som har haft thymom.

18.3.2 Epidemiologi

Incidensen av thymom är i USA 0,13 fall/100 000 personår (249). Sjukdomen är ovanlig bland barn och unga och men ökar i medelåldern och högre åldrar. I USA är den vanligare bland asiater och personer från Stilla Havsområdet. Enligt svenska cancerregistret var det år 2011 trettio personer (16 män och 14 kvinnor) som fick thymuscancer. Ålder vid insjuknandet var mellan 40 och 85 år med medianålder av drygt 60 år.

Thymom utgör 20 – 25 % av alla mediastinala tumörer.

18.3.3 Symtom

Ungefär en tredjedel av patienterna är symtomfria när man upptäcker sjukdomen, oftast som en expansiv process i främre mediastinum på röntgenundersökning. En tredjedel insjuknar med lokala besvär: hosta, smärta, vena cava superiorsyndrom pga trombos i v cava sup, eller heshet pga recurrenspares. Ytterligare ca en tredjedel drabbas av myastenia gravis och thymomet påvisas vid utredningen.

18.3.4 Histopatologi

Det finns flera olika förslag till histopatologisk indelning (250). Oftast använd är den enl WHO, där typ A tom B2 kan sägas vara högt differentierade tumörer.

  • Medullär
  • AB.      Mixed
  • B1.       Främst kortikal
  • B2.       Kortikal
  • B3.       Högt differentierad cancer
  • Thymuscancer

18.3.5 Stadieindelning

Oftast används stadiumindelning enl Masaoka (251):

   

St 1

makroskopiskt och mikroskopiskt inkapslad

St 2a

makroskopisk invasion i kapsel

St 2b

mikroskopisk invasion i kapseln och omgivande fett eller mediastinal  pleura

St 3

makroskopisk invasion i omgivande organ (pericard, stora kärl el lunga)

St 4a

spridning till pericard el pleura ofta via sk droppmetastaser.

St 4b

lymfogen el hämatogen spridning

18.3.6 Utredning

Med datortomografi (DT) påvisas sjukdom i stadium 4a el 4b, men metoden anses inte säker för att bedöma invasivitetsgraden vid lokal sjukdom.

Magnetresonanstomografi (MR) ger knappast någon extra information om sjukdomsutbredningen. FDG-PET kan inte skilja mellan stadium I/II respektive III/IV, vilket är viktigt för att avgöra vilka som är aktuella för neoadjuvant behandling. Däremot är FDG -upptaget mycket högre i thymuscancer än i thymom (252).

Tumörer mindre än 5 cm är oftast icke invasiva (stadium 1), medan tumörer >11 cm oftast är invasiva. Metastaser från thymom visar sig ofta som sk droppmetastaser som sitter i eller vid pleura, ibland dorsalt.

Sammanfattningsvis skall personer där man kan misstänka thymom utredas med DT, men definitiv stadieindelning när det gäller stadium I-III är i allmänhet inte möjlig förrän kirurgens bedömning av invasivitet och patologens granskning av kapsel och resektionsränder finns att tillgå. Om möjligt bör diagnosen fastställas preoperativt med transthorakal biopsi.

Differentialdiagnoser till thymom/thymuscancer är i första hand mediastinala tumörer av annat ursprung, som maligna lymfom eller tumörer emanerande från testis eller ovarium. Andra differentialdiagnoser är infektiösa eller inflammatoriska sjukdomar.

18.3.7 Behandling – kirurgi

Kirurgisk resektion med thymektomi är förstahandsbehandling av thymom och maligna thymom.

  • Stadium 1-2 (Masaoka) skall alltid erbjudas operation. Komplett resektion kan uppnås hos nästan alla patienter. Adjuvant radioterapi kan övervägas I selekterade fall med stadium 2 (se nedan)
  • Stadium 3 bör också erbjudas kirurgi men neoadjuvant kemoterapi rekommenderas för att minska tumörens storlek och underlätta resektion. Komplett resektion uppnås i ca 50 % (0-89 %) av patienterna (253). Pat bör ävenerbjudas adjuvant radioterapi.
  • Stadium 4A kan i selekterade fall erbjudas operation efter neoadjuvant behandling. 

Sjukdomsstadium kan dock vara svårt att fastställa preoperativt, och DT eller PET-DT kan inte differentiera mellan olika stadier på ett säkert sätt (se ovan).

Grundprincipen för den kirurgiska behandlingen är komplett thymektomi inkluderande all normal thymusvävnad. Komplett resektion av thymus samt tumör en bloc är avgörande för prognosen (254, 255). Vid invasivt växande tumörer kan utvidgad resektion av perikard, pleura, lunga, v. anonyma eller v. cava sup vara indicerad. Inkompletta resektioner samt sk. debulking kirurgi skall undvikas då det inte förbättrar resultaten (256).

Standardingrepp för tillträde till främre mediastinum är sternotomi och öppnande av pleura bilateralt. Det finns idag även mindre invasiva incisioner såsom partiell sternotomi, cervikal incision samt VATS (video assisted thoracic surgery).

30-dagarsmortalitet vid thymomkirurgi ligger runt 2 %.

Här tas även upp thymektomier vid Myastenia gravis utan thymom.

18.3.7.1 Sternotomi

Sternotomi är den klassiska metoden för tillträde till mediastinum, och rekommenderas vid operation av större thymom. Metoden innebär att man delar hela sternum i medellinjen. Man får en bra access till tumörområdet. Sternotomin kan i vissa fall kompletteras med cervikal incision för att optimera åtkomsten.

Nackdelar med sternotomi i jämförelse med mer begränsade ingrepp (se nedan) är längre läkningsfas, risk för djup sternuminfektion (1-2 %), nedsatt andningsfunktion första tiden, samt ett större ärr.

18.3.7.2 Partiell sternotomi

Ingreppet innebär att man delar övre delen av sternum i en incision motsvarande ett upp och nedvänt ”T”. Detta ger en bra åtkomst till thymus och lämpar sig vid operation av mindre thymom, samt vid thymectomier utan thymom (se nedan).

Fördelen gentemot klassisk sternotomi är att nedre delen av sternum hålls intakt vilket ger bättre stabilitet och andningsfunktion postoperativt, samt ett mindre ärr.

18.3.7.3 Cervikal incision

Metoden är kontroversiell då man får dålig överblick över nedre delen av thymus samt att recidivfrekvensen hos myastenipatienter (se nedan) anses högre än vid sternotomi (257).

Cervikal incision kan  kompletteras med VATS för att underlätta dissektionen av kaudala delar av körteln. Bör ej användas på patienter med thymom större än 2 cm. Fördelar med cervikal incision är undvikande av sternotomi samt kortare vårdtider (258).

18.3.7.4 VATS

Torakoskopisk resektion kan göras via höger eller vänster pleura. Bilateral VATS görs också, s.k. VATET (video-assisted thoracoscopic extended thymectomy). Även cervikal samt subxiphiodal access kan användas. Robotkirugi med VATS-teknik finns också beskrivet.

VATS rekommenderas vid mindre thymom (< 3 cm) samt vid thymectomier utan thymom (se nedan). Fördelar med VATS  är ett bättre kosmetiskt resultat, snabbare återhämtning postoperativt, mindre behov av blodtranfusioner, kortare vårdtider, mindre behov av smärtlindring samt nöjdare patienter (259).

Nackdelen är svårigheter att få med all thymusvävnad speciellt på kontralaterala sidan av körteln vid ensidig VATS. Operationstiderna är också längre.

I flera studier har man visat att VATS har jämförbara resultat med öppen sternotomi vad det gäller komplett remission efter 6 år hos myasteni patienterna.

Detta gör att en del kirurger förordar VATS som förstahandsmetod vi thymectomi för myastenia gravis.

18.3.7.5 Kirurgi vid myastenia gravis

Även patienter med myastenia gravis (MG) utan thymom är kandidater för kirurgisk behandling och thymektomi. Behandlande neurolog avgör när thymektomi är indicerad. Ett multidiciplinärt omhändertagande av patienter med MG, inkluderande neurolog, anestesiolog och kirurg är viktigt både pre- och postoperativt. Den preoperativa utredningen inkluderar alltid en kontrastförstärkt DT.

Inför operation är det viktigt att patienten är välbehandlad för sin myasteni och ibland kan preoperativ plasmaferes vara aktuell för patienter som inte kan stabiliseras på medikamenell behandling. Plasmaferes har visat sig minska riskerna för komplikationer även hos patienter som svarat bra på medikamentell behandling (260).

Anestesin för patienter med myastenia gravis skiljer sig från en vanlig sövning och PM för detta skall finnas på opererande enheter.

Vid thymektomi på patienter utan thymom kan man välja sternotomi, partiell sternotomi, cervikal incision eller VATS. Oavsett vilken incision som används är principen att resecera all thymusvävnad. Eftersom thymus hos vuxna är tillbakabildad och fettomvandlad är det ofta svårt att urskilja körteln från övrigt mediastinalt fett. Rekommendationen är att man dissekerar ut allt medastinalt fett prepericardiellt mellan frenikusnerverna så att ev. ektopisk thymusvävnad kommer med. Pleuran öppnas på bägge sidor för att lokalisera frenikusnerverna. Körtelns övre och nedre ”horn” frias på bägge sidor. Trubbig dissektion är att föredra då diatermi eller skarp dissektion kan skada n. frenicus och recurrensnerver då körtelns kan ha nära relation till dessa.

18.3.8 Behandling – radioterapi

Evidensen för radioterapi av thymom vilar i huvudsak inte på några randomiserade studier utan på empiriska data och information från retrospektiva genomgångar. Man bör därför vara medveten om att det i flera fall inte finns någon samlad konsensus kring rekommendationer även om de flesta tillämpar liknande behandlingsprinciper.

Behandlingsrekommendationerna för postoperativ radioterapi beror på tumörstadium (Masaoka), WHO-klassificering och radikalitet vid kirurgin. Viktigaste prognostiska faktorn är radikalitet vid kirurgi. Om detta inte uppnås anser det flesta att postoperativ radioterapi är standard, oberoende av stadium. Vid komplett resektion beror indikationen för adjuvant radioterapi däremot på tumörstadium och WHO-klassificering (256).

Hos radikalt opererade patienter med tumörstadium I är recidivfrekvensen så låg (< 2 %) att prognosen sannolikt inte förbättras av adjuvant radioterapi. I en enda publicerad randomiserad studie såg man inte någon effekt av adjuvant behandling (261), som inte rekommenderas vid komplett resektion av thymom stadium I (262).

Vid komplett resektion av thymom stadium II är data mer motsägelsefulla. Det finns studier som visar sänkt recidivfrekvens och även förbättrad överlevnad med adjuvant radioterapi men även kontrasterande data samt en metaanalys som inte visar någon tilläggseffekt. Dock är publicerade data i huvudsak retrospektiva, och det finns en uppenbar risk för selektionsbias då patienter som bedömts ha en högre risk för recidiv sannolikt oftare har erhållit radioterapi. Hela gruppen med komplett resecerade thymom stadium II har sannolikt inte nytta av adjuvant radioterapi, medan man troligen förbättrar utfallet i högriskgrupper, t.ex. stadium 2b med WHO-klassificering B2-B3 (263).

Data avseende adjuvant radioterapi vid radikalt opererade thymom stadium III och IVa är mer robusta, och rapporterar både förlängd överlevnad och minskad återfallsfrekvens, även om motstridiga resultat förekommer. En majoritet anser här postoperativ radioterapi vara rimlig. Behandlingen av Stadium IVa med perikardiell eller pleural spridning skiljer sig också mellan olika centra där en del opereras extensivt med pleuropneumektomi och även får postoperativ bestrålning medan behandlingsintentionen i andra fall blir palliativ. Stadium IVb innebär fjärrmetastatisk sjukdom och här kan palliativ radioterapi ges mot symtomgivande lesioner.

Tidigare gavs adjuvant radioterapi med stråldoser från 30 Gy och uppåt, men data pekar på att man bör ge högre dos (> 50 Gy) vid adjuvant bestrålning. Vid icke-radikal resektion eller inoperabel sjukdom bör stråldosen uppgå till 60-70 Gy. Konkomitant radiokemoterapi, är inte studerat i thymomsammanhang, men finns nu i pågående fas II studier. Med tanke på att det finns en osäkerhet angående nyttan av adjuvant radioterapi bör man beakta risken för långtidsbiverkningar, särskilt med tanke på att överlevnaden generellt är god vid resecerade thymom. I en studie av > 1 300 patienter med thymom fann man dock ingen ökad frekvens av kardiell toxicitet eller sekundär cancer till följd av radioterapi (264).

Vid inoperabel sjukdom upp till stadium IVa bör patienterna erbjudas preoperativ kemoterapi och därefter reevalueras för ev kirurgi och postoperativ strålbehandling (265). Preoperativ kemoradioterapi studeras i pågående fas II-protokoll men rekommenderas i dagsläget inte utanför studier.

18.3.8.1 Radioterapi av thymom

Radikal resektion:

Stadium I
Ingen radioterapi

Stadium II
Överväg adjuvant radioterapi vid stadium IIb, WHO-klass B2-B3

Stadium III
Oftast tillägg av radioterapi.

Stadium Iva
Oftast tillägg av radioterapi om sjukdomen varit så begränsad att man har valt att operera.

Stadium Ivb
Metastaserad sjukdom, palliativ radioterapi vid behov.

Icke-radikal resektion:

I princip alltid tillägg av radioterapi oberoende av stadium, om man inte kan reoperera och då uppnår radikalitet.

Dosnivåer och fraktionering:

Adjuvant bestrålning vid radikal resektion: 1.8-2 Gy per fraktion till 50-54 Gy

Bestrålning vid icke-radikal resektion/inoperabel tumör: 2 Gy per fraktion till 60-70 Gy

Generellt ges radioterapin mot tumörområde med 1.5-2 cm marginal, inga elektiva volymer.

18.3.8.2 Thymyscarcinom

Även vid thymuscarcinom (WHO-klass C) är kirurgi förstahandsval. Det finns mycket lite data avseende postoperativ radioterapi, men i linje med resonemanget vid thymom i mer avancerade stadier rekommenderas adjuvant bestrålning ändå av de flesta, både vid radikal och icke-radikal resektion till 60-70 Gy (266).

18.3.9 Behandling – cytostatika

Tumöresponser har rapporterats både vid singeldrogbehandling och kombinationskemoterapi, oftast med högre responssiffror vid kombinationsbehandling. Eftersom thymom är en så ovanlig sjukdom så finns endast fallrapporter, retrospektiva patientmaterial och små prospektiva studier att tillgå.

Sammanfattningsvis rekommenderas cisplatinbaserade kombinationer. Cisplatin och doxorubicin har använts (267), men användande av doxorubicin kan vara ett problem om också radioterapi mot thorax skall ges, med hänsyn till hjärttoxicitet. Även kombination av cisplatin och etoposid respektive platinumpreparat och irinotekan har använts (268, 269). En ganska färsk studie från Japan av kombinationen karboplatin och paclitaxel visade respons hos ca en tredjedel av patienterna (270).

18.3.10 Biologisk behandling

Medicinsk terapi med andra cancerläkemedel än konventionella cytostatika har, kanske på grund av thymomens speciella karaktär intresserat många, och olika varianter har prövats. Dock är biologisk terapi betydligt mindre etablerad än kemoterapins.

Det finns ett antal fallstudier presenterade där klinisk och radiologisk gynnsam effekt har åstadkommits med långverkande somatostatinanaloger som Octreotid, ensamt eller i kombination med cortison, och som därför kan övervägas vid terapiresistent, symptomgivande sjukdom.

Thymom uppvisar ofta överuttryck av EGFR (271). I en sammanställning överuttryckte 17/20 thymom EGFR immunhistokemiskt. Hos de 20 patienterna påvisades dock ej mutationer i tyrosinkinasdelen av receptorn av den typ man ibland finner vid NSCLC (272). Trots detta fann man en blygsam effekt av gefitinib hos en annan grupp av 26 patienter (273)). Det finns en fallbeskrivning där cetuximab, en antikropp mot EGFR, har gett respons (274). En mer systematisk litteraturgenomgång talar dock mot kliniskt betydelsefulla effekter av EGFR-hämmare (275).

Gynnsamma effekter av Sunitinib en multi-TKI receptor hämmare (PDGFR, VEGFR, c-kit m.fl.) har påvisats hos ett fåtal patienter (276).

18.3.11 Behandlingsresultat och uppföljning

Eftersom thymom och i synnerhet thymuscancer är ovanliga sjukdomar så är patientmaterialen genomgående små. Recidiv efter 5 – 10 år är inte ovanliga så pat bör kontrolleras under längre tid. Komplett resektion vid återfall resulterar i lika bra överlevnad som hos patienter utan recidiv, så det är motiverat att fortsätta att kontrollera med DT.

Femårsöverlevanden hos personer med icke-invasiva thymom har angivits till 47 % och vid invasiva thymom 12,5 %.

Trots att thymuscancer ofta är en högmalign sjukdom har i nyare sammanställningar femårsöverlevnad på 30-50 % redovisats (277). Man kan dock misstänka att det är utvalda fall, där stadium, malignitetsgrad och resektabitet har stor betydelse för resultatet.