Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

5. Lungcancerscreening

5.1 Inledning

Screening innebär att en individ utan symtom undersöks för att identifiera en sjukdom i tidigt stadium. Den ideala screeningmetoden skall ha hög sensitivitet för upptäckt och hög specificitet, dvs få falskt positiva test. Metoden skall i sig inte innebära någon ökad risk för individen som t.ex. höga stråldoser, och skall vara ekonomiskt försvarbar (42). Det viktigaste målet med screening är att minska mortaliteten i sjukdomen.

Överlevnaden vid lungcancer är direkt relaterad till vilket stadium sjukdomen diagnostiseras i, ju lägre stadium desto bättre chans till överlevnad. Det är mycket som talar för att screening genom tidigupptäckt skulle kunna vara en bra metod att minska mortaliteten i lungcancer (43):

  • Sjukdomen har hög morbiditet och mortalitet.
  • Det är en vanlig tumörsjukdom
  • Det finns en dominerande riskfaktor, dvs. rökning, som möjliggör screening av en definierad riskpopulation.
  • Lungcancer är asymtomatisk under en betydande del av förloppet och kurativ terapi är möjlig endast i de tidigare och då oftast asymtomatiska stadierna

Vanliga felkällor när screening används för att identifiera tumörsjukdomar i tidiga stadier är:

  • ”lead-time bias” - tumören upptäcks i ett tidigare skede av sjukdomsförloppet men patienten avlider vid samma tidpunkt som utan screening. Detta innebär att patienten lever längre med vetskap om sjukdomen
  • ”length-time bias” - screeningen upptäcker mindre aggressiva tumörer, medan mer aggressiva tumörer upptäcks vid symtom vilket innebär att de tumörer som upptäcks vid screening får en skenbart bättre prognos
  • överdiagnostik, dvs att mycket långsamt progredierande tumörer upptäcks vid screening. Ett antal av dessa kommer då aldrig att ge patienten besvär.

5.2 Potentiella risker med screening

Vinsterna i form av minskad mortalitet skall självfallet vara avsevärt större än de risker som screeningen kan innebära. Sådana risker kan vara:

  • Upptäckt av förändringar som inte är lungcancer men som kräver invasiv diagnostik eller kirurgi som är associerade med medicinska risker. I National Lung Screening Trial (44) (se nedan) med 53 000 deltagare var incidensen falskt positiva fynd 96 %, dvs de utgjordes av annat än lungcancer. 11 % av samtliga positiva fynd krävde invasiv diagnostik.
  • Exponering för joniserande strålning i ett screeningprogram kan i sig medföra en ökad risk för cancerutveckling även om stråldosen vid en enstaka undersökning är låg. Den huvudsakliga exponeringen för strålning förekommer i den grupp som behöver uppföljande radiologiska undersökningar.
  • Upptäckten av falskt positiva förändringar med åtföljande uppföljning och eller diagnostik kan orsaka onödig oro och ångest i rädslan för att ha lungcancer.

5.3 Screening med lungröntgen och/eller sputumcytolog

Sex randomiserade studier och en icke randomiserad studie har försökt svara på frågan om lungröntgen enbart eller i kombination med sputumcytologi kan användas som screening för lungcancer. En Cochraneanalys har visat att screening med lungröntgen inte signifikant påverkade den totala överlevnaden (45).

Ett intressant försök var Mayo Lung Project där man utvärderade screening med lungröntgen och sputumcytologi hos manliga rökare (n=10 993) under sex år (46). Efter denna tid hade 206 lungcancrar upptäckts i screeningarmen jämfört med 160 fall i kontrollgruppen. Vid 20 års uppföljning hade man en något högre dödlighet i den screenade gruppen (4,4 jmf med 3,9 dödsfall/1000 patientår). Studien har kritiserats, men resultaten stöder hypotesen att man överdiagnostiserar långsamväxande lungcancrar.

5.4 Screening med lågdos datortomografi

Fram till augusti 2011 fanns endast kohortstudier av screening med lågdos-DT publicerade. En av dessa, I-ELCAP, är ett samarbete mellan 38 centra i fem länder (47). 31 567 symtomfria individer med en rökexponering motsvarande >10 packår screenades med en baslinje-DT, och 27 456 följdes med årliga DT-undersökningar. Positiva fynd som motiverade uppföljande undersökningar noterades i 13 % av initiala DT-undersökningar och i 5 % av de uppföljande undersökningarna. 484 fall av lungcancer diagnostiserades, varav 412 var stadium I. 405 av dessa upptäcktes vid den initiala undersökningen. Betydelsen av denna studie var att visa att det är möjligt att genomföra DT-baserad screening i stor skala och att man med lågdos-DT upptäcker fler tumörer än med konventionell lungröntgen. Effekterna på lungcancermortaliteten kunde dock inte bedömas i denna studie.

I augusti 2011 publicerades The National Lung Screeing Trial (NLST)(44), i vilken 53 454 personer inkluderades och randomiserades till antingen screening med lågdos-DT eller konventionell lungröntgen. Den studerade populationen var personer mellan 55 och 74 år med en rökanamnes motsvarande minst 30 paketår. Studien är den första som visar att lungcancerscreening kan medföra en minskad mortalitet i sjukdomen. Den relativa riskreduktion för mortalitet i lungcancer var 20 % om lågdos DT användes som screeningmetod jämfört med konventionell lungröntgen, och den totala mortaliteten minskade med 6,7 %. Baserat på resultaten i NLST har American Society for Thoracic Surgery presenterats guidelines för screening som rekommenderas för tidig upptäckt av lung cancer (48).

Studien har väckt stor uppmärksamhet, och har bl.a. resulterat i att International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) har genomfört en Workshop angående lungcancerscreening (49). Man fastslog att data från NLST är valida, men att betydande frågor kvarstår att belysa innan eventuell lungcancerscreening kan implementeras i stor skala internationellt. Sådana frågor inkluderar:

  • Identifiera den population som har bäst nytta av screening.
  • Kostnadseffektivitet av DT-screening.
  • Harmonisering av DT-screeningprotokoll avseende utförande och volumetrisk analys.
  • Definiera värdet av uppföljningstekniker, standardisering av utförande och definiera adekvat sekvens.
  • Definiera optimal kirurgi för screeningupptäckta noduli.
  • Definiera optimala screeningsintervall och antal undersökningar för både screeningspositiva och negativa fynd.
  • Bilda forum för att uppmuntra forskningssamarbete för att förbättra utfallet och att reducera kostnader.

Man var också eniga att rökavvänjningsprogram skall kopplas till screening för att optimera utfallet.

I ett annat projekt - PLCO Screening Trial - har kriterier för urval av studiepopulationen validerats och jämförts med NLSLT (50). Urvalet av deltagare i PLCO baserades på en mängd faktorer, som ålder, ras/etnicitet, utbildningsnivå, BMI, förekomst av KOL, tidigare cancer, lungcancer i familjen, rökexponering, m.fl. Med detta urval för screening var sensitiviteten 83 % i PLCO jämfört med 71 % i NLST, och det positiva prediktiva värdet från 3,4 % till 4 % utan att specificiteten minskade. Författarna till NLST har också i en reviewartikel angående screening (51) konkluderat att det finns synergi mellan screening och rökavvänjningsåtgärder, att det finns behov av att bättre definiera populationen, frekvens av undersökningar och att förbättra metoder att diskriminera mellan benigna och potentiellt maligna fynd.

Resultat från andra, pågående randomiserade studier av screening med lågdos DT (NELSON, DANTE, Danish Randomized Lung Cancer CT Screening Trial) inväntas inom de närmaste åren.

5.5 Andra metoder för screening

Bland nyare metoder med potentiellt värde för screening av lungcancer kan nämnas:

  • PET-DT – cohortstudier finns med lovande resultat.
  • Sputumcytologi med immunofärgning.
  • Automatiserad cytometri av sputum.
  • Fluorescensbronkoskopi.
  • Analys av VOC (volatiel organic compounds).
  • Bronkoskopi med genomics- och proteomicsanalyser av prov.
  • Microarrays av molekylära markörer.

Tills dessa är validerade och har visats tillföra ett värde i lungcancerscreeningen får de betraktas som experimentella metoder.

5.6 Sammanfattning och rekommendationer

  • Lungröntgen och DT kan detektera lungcancer i tidigt, presymtomatiskt stadium.
  • DT har betydligt högre sensitivitet jämfört med lungröntgen att påvisa tidig lungcancer.
  • Både lungröntgen och DT har betydande grad av falskt positiva fynd som kan leda till ytterligare undersökningar, inkl. invasiva ingrepp med risk för komplikationer.
  • En stor randomiserad studie, NLST, har visat att screening med lågdos DT reducerar den relativa lungcancermortaliteten med 20 % och den totala mortaliteten med 6,7 % jämfört med screening med konventionell lungröntgen, men till ett pris av betydande kostnader beroende på ett stort antal falskt positiva utfall med åtföljande åtgärder.
  • Selektion av deltagare i screeningprogram behöver studeras ytterligare för att ge bästa möjliga utbyte av screening
  • Ytterligare studier pågår med väntade resultaten under de närmaste åren, och en rad ytterligare frågeställningar bör belysas innan screening med lågdos DT kan implementeras i full skala
  • Ett eventuellt införande av screening skall kombineras med strukturerat rökavvänjningsprogram
  • Mot bakgrund av att det hittills endast finns en studie som visat positivt utfall i termer av reducerad mortalitet, och att en rad frågor återstår att besvara rekommenderas f.n. inte införande av screening som rutin utanför vetenskapliga studier.