Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

6. Små nodulära förändringar

6.1 Bakgrund

En solitär lungnodul (solitary pulmonary nodule; SPN) definieras som en intrapulmonell förändring omgiven av lungparenkym och vars storlek inte överstiger 3 cm. SPN är vanligt förekommande. I screeningstudier av lungcancer med lågdos-DT är prevalensen mellan 8-51 % beroende på urvalskriterier i studien och kvalitet på DT-undersökningen. Ju tätare snitt desto fler noduli upptäcks. Accidentellt upptäckta SPN vid t.ex. lungemboli- eller trauma-DT eller vanlig lungröntgen är ett vanligt kliniskt problem.

Majoriteten av accidentellt upptäckta noduli är av benign genes, men risken för bakomliggande malignitet motiverar en standardiserad uppföljning. I bedömningen om SPN behöver utredas, kontrolleras eller kan avfärdas finns ett antal faktorer att beakta.

Faktorer hos patienten:

  • Ålder - ju högre ålder ju högre risk för malignitet
    • 35-39 år 3 % risk
    • 40-49 år 15 % risk
    • 50-59 år 43 % risk
    • >60 år 50 % risk
  • Tobaksrökning aktuell eller tidigare.
  • Malign sjukdom i anamnesen.

Röntgenologiska karakteristika:

  • Storlek – ju större desto större risk för malignitet
    • <3 mm 0,2 %
    • 4-7 mm 0,9 %
    • 8-20 mm 18 %
    • >20 mm 50 %
  • Kant:
    • Benigna förändringar har oftast en jämn kant.
    • Maligna ofta spikulerade.
  • Förkalkning minskar malignitetsrisken men utesluter inte cancer:
    • Pop-corn – hamartom?
    • Central, koncentrisk eller diffus homogen förkalkning - oftast benign.
    • Excentrisk förkalkning – kan vara malign i randen av en gammal granulomatös förändring (”ärrcancer”).
  • Täthet
    • Täthet mätt med HU (Hounsfield Units) - ju högre täthet desto större sannolik att förändringen är benign:

     a. <147 HU – ofta malign

     b. >164 HU – ofta benign

  • Utseende:
    • Solid – lägst risk för malignitet.
    • Semisolid – högst risk för malignitet.
    • Ground glass opacity (GGO) – intermediär risk, ofta bronkioloalaveolär cancer (numera huvudsakligen ytligt växande adenokarcinom – se avsnitt om Patologi) med långsam tillväxt (se nedan).
  • Tillväxt mätt som fördubblingstid (en fördubbling av tumörvolymen motsvaras av ca 30 % ökning av diametern)
    • Maligna förändringar har oftast en fördubblingstid mellan 20 och 400 dagar.
    • Undantag från detta kan vara carcinoider och ground glass opacities (GGO) som kan ha en längre fördubblingstid trots att de är maligna.
    • En SPN som ej tillvuxit efter 24 månaders observation är med få undantag benign (jämförelse med tidigare röntgenbilder!). Undantag är GGO och carcinoider som kan ha ett mer långsamväxande förlopp.

6.2 Solida SPN

Accidentellt fynd av solida SPN med största diameter >0,8 cm bör föranleda ställningstagande till utredning som vid annan misstanke om lungcancer (se även kapitel om utredning).

SPN ≤ 0,8 cm innebär särskilda problem framför allt beroende på att detta är ett mycket vanligt accidentellt fynd. Därför har olika algoritmer för handläggning av dessa föreslagits. De mest använda och citerade rekommendationerna kommer från Fleischner Society (52), där accidentellt upptäckta SPN ≤1 cm hos individ som är ≥35 år föreslås följas med DT upp till 24 månader med något varierande intervall beroende på om individen är hög- eller lågriskindivid.

Definition av lågriskindivid:

  • Ingen eller minimal tobaksanamnes
  • Ingen övrig malignitet
  • <50 års ålder.

SPN med groundglass-utseende eller semisolida noduli kan behöva längre uppföljningstid än 24 månader för att utesluta långsamväxande adenocarcinom. Carcinoider kan också vara mycket långsamväxande.

Fleischner Societys rekommendationer har varit vägledande för uppföljning av små lungnoduli sedan de presenterades 2005. De är dock komplicerade och frågan är hur god följsamheten av dessa har varit och hur stort det sant positiva utfallet blivit. Följsamheten har studerats bland amerikanska radiologer, där 78 % kände till rekommendationerna. Radiologerna fick tre olika scenarior och fick ge förslag på radiologisk uppföljning. Följsamheten till riktlinjerna var endast 35-60 % beroende på scenario (53).

6.2.1. Volumetrisk uppföljning

En alternativ metod för bedömning och uppföljning av lungnoduli redovisas i NELSON-studien av lungcancerscreening (se även avsnitt om screening) där man har använt volumetrisk bestämning (54). Ca 7500 deltagare i screeningstudien undersöktes med lågdos-DT. Mjukvara användes för att bedöma volymen och beräkna fördubblingstid för noduli. Tillväxt definierades som 25 % volymsökning vid 3 månaderskontroll. Screeningen bedömdes som negativ om:

  • volymen av nodulus var <50 mm3,
  • volymen av nodulus var 50-500 mm3 utan tillväxt, eller
  • den beräknade dubbleringstiden var >400 dagar.

Med denna algoritm var sensitiviten att hitta tidig lungcancer 94,6 % och det negativa prediktiva värdet 99,9 % vid 2 års uppföljning. Handläggningen av accidentellt funna noduli skulle möjligen kunna förenklas och endast bestå av en 3 månaders kontroll om volumetrisk bestämning kan användas. Volumetrisk bestämning kräver särskild programvara till DT-utsrustningen. Metoden används f.n. inte i någon större omfattning i Sverige.

6.3 Subsolida SPN

Med subsolid SPN menas antingen en ren ground glass opacity (GGO) eller en GGO med en solid komponent (semisolid GGO) ≤30 mm. Rekommendationerna skiljer sig från solida SPN främst beroende på att subsolida SPN ofta är mer långsamväxande och att perifera adenocarcinom är den nu vanligaste formen för lungcancer och med en tendens till ökande frekvens. En betydande del av de perifera adenocarcinomen har formen av ren GGO eller GGO med solid komponent. Ju större den solida komponenten desto sämre prognos.

I en senare publikation från Fleischner Society (55) rekommenderas något längre uppföljning av subsolida SPN, upp till 3 år, än vid fynd av solida SPN. Man poängterar samtidigt att den enskildes sjukhistoria alltid skall vägas in vid beslut om handläggning. Vid en retrospektiv genomgång av uppföljning av GGO i Japan fann man att av dem som var maligna (29 av 108 patienter) hade alla tillvuxit inom 3 år vilket ger stöd för rekommendationerna.

6.4 Sammanfattning och rekommendationer

Accidentellt upptäckta små solida SPN ≤ 8 mm utgör en växande utmaning i och med ökad användning av datortomografi i diagnostiken. Det finns ett stort behov av förenklad uppföljning av små solida SPN. Volumetrisk uppföljning är en möjlig lösning men tillämpas f.n. inte rutinmässigt i Sverige. Subsolida noduli utgör än ännu större utmaning med längre uppföljningstid och högre krav på den radiologiska bedömningen. Samverkan mellan radiologer och kliniker, inte minst inom primärvården, är av största vikt för att få ett fungerande system för uppföljning av små SPN.

Planeringsgruppen för lungcancer föreslår en förenklad algoritm för uppföljning av accidentellt upptäckta pulmonella noduli enligt nedanstående modell. Modellen kan tillämpas oberoende inom vilken specialitet eller del av sjukvårdsorganisationen DT-fyndet har gjorts. Detta innebär att accidentella SPN-fynd ≤8 mm inte av kompetensskäl behöver remitteras till lungmedicinsk enhet för bedömning eller handläggning, utan kan hanteras enligt algoritmen i primärvård eller vid andra specialistmottagningar. Standardiserade röntgenutlåtanden med hänvisning till algoritmen bör underlätta hanteringen.

Algoritmen kan även tillämpas vid accidentella fynd av multipla noduli, där storleken på största nodulus avgör den fortsatta handläggningen. Här bör dock en noggrann anamnes utföras, där tidigare känd malignitet kan motivera utredning oavsett storleken på noduli.

Solida SPN

Storlek

Rekommendation

≤ 4 mm

Inga ytterligare kontroller

5-8 mm

Ny DT om 4-6, 8-12 och 24 månader *)

> 8 mm

Remiss till lungmedicinsk enhet för ställningstagande till handläggning (fortsatta kontroller, utredning eller operation)

*) Alternativen 4 och 8 månader rekommenderas till individer med förhöjd risk: rökare/f.d. rökare, ålder ≥ 50 år, eller annan malignitet i anamnesen.

Subsolida SPN

Solitära och multipla < 30 mm

Rekommendation

Kommentar

GGO ≤5 mm

Inga kontroller

1 mm snitt på DT – konstatera att det är en ren GGO utan solid komponent.

Om multipla noduli kan 2- och
4-årskontroll övervägas

GGO >5 mm och GGO med solid komponent ≤5 mm

Ny DT om 3 mån
Om kvastående därefter DT varje år upp till 3 år

PET-DT av begränsat värde och ofta falskt negativ, därför ej rekommenderad

GGO med solid komponent >5 mm

Ny DT om 3 mån, om kvarstående biopsi eller resektion