Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

8. Histopatologisk klassifikation

8.1 Patologins roll i den diagnostiska processen

Målet med den morfologiska diagnostiken är att fastställa om neoplastisk tumör föreligger och i så fall tumörens histologiska typ och ursprung samt förekomst av ev. behandlingsprediktiv tumörgenetisk förändring, i syfte att vägleda behandling och prognosbedömning. För fall aktuella för operation ingår utöver preoperativ provtagning från tumören även undersökning av mediastinala lymfkörtlar. Peroperativt kan det även vara aktuellt med fryssnitt från tumören för att bekräfta malignitet eller för undersökning av utbredning eller radikalitet.

Vid utredning av misstänkt lungcancer finns ett stort antal differentialdiagnoser. Att skilja epitelial primär malignitet i lunga från icke-epitelial malignitet, metastas eller reaktiva förändringar (fr.a. inflammatoriska och infektiösa tillstånd) kan vara mycket svårt, ibland omöjligt, på biopsi/cytologi. God anamnestisk information på remissen och multidisciplinärt arbetssätt är viktigt. Tilläggsanalyser har i de flesta fall inget värde för att skilja reaktiva förändringar från högt differentierad cancer (erfarenhetsmässigt kan FISH för ploidiundersökning på cytologiskt material vara av nytta). Förnyad provtagning bör alltid övervägas i oklara fall. Vidare krävs immunhistokemiska analyser av hög kvalitet eftersom stor vikt läggs vid dessa i diagnostiken. Det finns ett stort antal faktorer som påverkar utfallet av immunhistokemiska färgningar och kan leda till falska resultat. Ansvaret för validering av färgningar och andra analyser ligger på den enskilda patologavdelningen.

För skivepitelcancer och neuroendokrina tumörer i lunga är dessutom möjligheten att bedöma ursprung begränsad även vid resektat eftersom immunhistokemisk profil ofta inte är vägledande. Att bedöma om en tumör är ny/synkron eller recidiv/intrapulmonell metastas kan också vara mycket svårt; morfologi, immunhistokemi och molekylär analys kan idealt ge vägledning och multidisciplinär bedömning rekommenderas.

I normalfallet diagnostiseras ett prov av en patolog. Behovet av intern och/eller extern konsultation avgörs av ansvarig diagnostiker. Förnyad granskning av relevanta preparat ska ske inför multidisciplinär konferens (MDK). Eftergranskning kan också begäras av behandlande läkare inför ställningstagandet till slutgiltig behandling om 1) PAD-svaret saknar fullständiga uppgifter som krävs för ställningstagande till behandling, 2) fallet primärt diagnostiserats av en patolog som inte har thoraxpatologisk eller cytologisk inriktning, eller 3) patienten önskar en ”second opinion”. 

8.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Oavsett typ av prov (cytologi/biopsi/resektat) ska provmaterialet hanteras på så sätt att både immunhistokemisk färgning och molekylärpatologisk analys kan utföras.

Då provmaterialet ofta är begränsat i utredning av lungcancer rekommenderas ett nära samarbete mellan inremitterande kliniker och patologavdelningen för att upparbeta lokalt fungerande rutiner för provtagning/provhantering och för att öka andelen fall med tillräckligt utbyte för diagnostik/klassifikation inkl. erforderliga tilläggsanalyser. Åtgärder som kan underlätta för förbättrad provkvalitet inkluderar systematisk återkoppling till bronkoskoperande lungläkare eller radiolog som utför provtagning genom att patolog regelmässigt beskriver provets sammansättning, representativitet och kvalitet i PAD-svaret samt att kopia av PAD-svar sänds till radiolog som utför nålbiopsi. Ett alternativ är makrofotografering (biopsier) eller inscanning av prov (biopsier eller cytologi) som provtagare sedan får ta del av. Ytterligare ett sätt är s.k. rapid on-site evaluation (ROSE) där provtagaren själv eller närvarande patolog eller cytodiagnostiker i samband med provtagningen bedömer utbytet, alikvoterar provet och gör en preliminärbedömning av representativitet och eventuellt diagnos.

8.2.1 Cytologi

Hantering av cytologiskt material måste till del styras av lokala rutiner upparbetade av provtagare och patologavdelning då analyser (som immunhistokemisk färgning) ibland behöver optimeras efter typ av fixering/preparering och då tekniska möjligheter och vana att arbeta med olika prepareringar kan skilja mellan olika patologavdelningar.

I grunden används direktutstryk och vätskebaserad cytologi vid cytologisk provtagning. Direktutstryk av cytologiskt material på glas lufttorkas före fixering eller spritfixeras direkt, och glasen ska märkas med vald metod (metod styr möjliga val av konventionella färgningar). Vid vätskebaserad cytologi tillsätts cellmaterialet i någon metanol-/etanolinnehållande lösning (CytoLyt, PreservCyt, CytoRich m.fl.). Hanks lösning är en annan vätska som fungerar väl för flödescytometri, vilket rekommenderas vid lymfomfrågeställning. Cytologimaterialet kan också tillsättas i koksalt (PBS fungerar också för flödescytometri), normosmolär BSA eller formalin. Materialets hållbarhet i koksalt är begränsad, och provet bör då så snart som möjligt skickas till patologavdelning för vidare omhändertagande.

Normalt är två bra utstryksglas lämpligt (ett lufttorkat och ett direkt spritfixerat) och därefter övrigt material till vätskebaserad cytologi/koksalt/formalin. Vid provtagning är det ofta relativt enkelt med upprepad borstning eller upprepad aspiration vid finnålspunktion (EBUS mm), och man bör eftersträva rikligt material till vätskebaserad cytologi/koksalt/formalin (idealt minst 4-5 borstningar/aspirationer). Vid mer begränsade provtagningsmöjligheter bör vätskebaserad cytologi/koksalt/formalin oftast prioriteras eftersom de diagnostiska valmöjligheterna är större från dessa prepareringar.

8.2.2 Biopsi

Biopsier bör skickas i ofärgad pH-neutral buffrad 4%-ig formaldehydlösning (motsvarar 10%-ig formalin). För starkt eller för svagt formalin kan påverka resultatet av vissa analyser, vilket färgat formalin, som ibland används för att små preparat ska synas bättre på patologavdelningen, möjligen också kan göra. Vid bronkoskopi bör idealt minst 5 biopsier tas, och vid perkutan provtagning med mellannål idealt minst 3-4 biopsier.

8.2.3 Resektat

Resektat bör skickas färskt till patologavdelningen för möjlighet till tillvaratagande av färskt material för biobankning/forskning. Biobankning uppmuntras om det kan ske utan påverkan av den diagnostiska säkerheten. Tillvaratagande av färskt material för biobankning/forskning bör därför ske på patologavdelningen och ska inte utföras på resektat med mycket små tumörer eller på biopsi/cytologi.

Om resektat skickas i formalin ska inremitterande tillse att preparatet är välfyllt och formalinmängden tillräcklig för god fixering. Fixering sker då i ofärgad pH-neutral buffrad 4%-ig formaldehydlösning (motsvarar 10%-ig formalin) helst minst 10-20 gånger preparatets volym. Man kan med fördel använda slang, spruta eller annan konstruktion för formalinfyllnad direkt i bronksystemet. Eventuellt kan man dessutom vid större tumörer spruta med kanyl direkt i tumörvävnaden och i peritumoral vävnad för att ytterligare förbättra fixeringen. Överfyllnad av preparat med formalin kan leda till artefaktmässig emfysembild och att alveolarmakrofager sköljs bort, varför formalinfyllnad bör ske tills en naturlig anatomisk form erhålls. Genomskärning av tumör för bättre fixering rekommenderas inte vid formalinfyllnad på kirurgisk avdelning. 

8.3 Anamnestisk remissinformation

Av remissen ska följande framgå:

  • Patientens namn och personnummer
  • Remitterande enhet och läkare
  • Känd smittfara (HIV, HBV, HCV, misstänkt tuberkulos)
  • Om fryssnitt/snabbsvar önskas och i så fall telefon-/sökarnummer
  • Provtagningsdatum och klockslag
  • Typ av fixering
  • Typ av preparat (inkl. preparatförteckning om flera preparat)
  • Klinisk bedömning/diagnos och relevanta tidigare PAD/CD, rtg/labfynd, tidigare sjukdomar, statusfynd, fynd i samband med provtagningen, information om rökning etc.
  • Frågeställning 

Det är av stor vikt att adekvat information om bedömning/fynd och frågeställning (inkl. om klinisk/radiologisk bild talar för primär lungtumör eller metastas) framgår av remissen, då detta kan styra val av tilläggsanalyser och bedömning. Omfattande information bör därför framgå redan vid första remiss oavsett om diskussion vid multidisciplinär konferens (MDK) planeras. 

8.4 Klassificering av tumören

För histologisk indelning av lungtumörer ska senaste WHO-klassifikation användas. I WHO-klassifikationen från 2015 som används idag refererar man även till en tidigare tilläggspublikation från 2011 av IASLC/ATS/ERS för terminologi mm vid små material (biopsi/cytologi). En sammanställning återfinns i Tabell 8.1. Listan inte är komplett, för övriga diagnoser och koder hänvisas till WHO-klassifikationen från 2015. Notera att många av M-koderna i första hand gäller resektat. På små material, där diagnostiken är mer osäker, används normalt M81403 för adenokarcinom och NSCC sannolikt adenokarcinom, M80703 för skivepitelcancer och NSCC sannolikt skivpepitelcancer, M80123 för NSCC UNS inkl. oklara fall av icke-småcellig cancer. Vid förekomst av sarkomatoida drag anges detta men fallet klassas efter förekomst av positiv markör för eller morfologisk förekomst av adenokarcinom- eller skivepiteldifferentiering enligt ovan (d.v.s. NSCC sannolikt adenokarcinom/sannolikt skivepitelcancer/ospecificerad om ej tydlig morfologi).

Tabell 8.1 – Nomenklatur för invasiva epiteliala lungtumörer inkl. skillnader i terminologi för resektat resp. små material.

RESEKTAT

M-kod SNOMED

BIOPSI/CYTOLOGI

Histologisk typ/subtyp

 

Histologisk typ/subtyp

Adenokarcinom

M81403

Adenokarcinom

  Minimalt invaderande, icke-mucinöst

M82502

  (Ingen motsvarighet)

  Minimalt invaderande, mucinöst

M82573

  (Ingen motsvarighet)

  Lepidiskt

M82503

  Lepidiskt växtmönster

  Acinärt

M85513

  Acinärt växtmönster

  Papillärt

M82603

  Papillärt växtmönster

  Mikropapillärt

M82653

  Mikropapillärt växtmönster

  Solitt

M82303

  Solitt växtmönster

  Invasivt mucinöst (inkl. kombinerat)

M82533
(komb. M82543)

  Invasivt mucinöst (’Mucinöst lepidiskt’ om ej synlig invasion)

  Kolloitt

M84803

  Kolloitt växtmönster

  Fetalt

M83333

  Fetalt växtmönster

  Enteriskt

M81443

  Enteriskt växtmönster

  (Ingen motsvarighet)

M81403

  NSCC sannolikt adenokarcinom

Skivepitelcancer

M80703

Skivepitelcancer

  Keratiniserande

M80713

  (Används normalt inte)

  Icke-keratiniserande

M80723

  (Används normalt inte)

  Basaloid

M80833

  (Används normalt inte)

  (Ingen motsvarighet)

M80703

  NSCC sannolikt skivepitelcancer

Neuroendokrina tumörer

 

Neuroendokrina tumörer

Småcellig cancer (inkl. kombinerad)

M80413 (komb. M80453)

Småcellig cancer (inkl. kombinerad)

Storcellig neuroendokrin cancer (inkl. kombinerad)

M80133

NSCC sannolikt storcellig neuroendokrin cancer (inkl. kombinerad)

Karcinoid, atypisk

M82493

Karcinoid, sannolikt atypisk

Karcinoid, typisk

M82403

Karcinoid, sannolikt typisk

Storcellig cancer

M80123

NSCC ospecificerad

Adenoskvamös cancer

M85603

NSCC möjligen adenoskvamös cancer

Sarkomatoida tumörer

 

Sarkomatoida tumörer

Pleomorf cancer

M80223

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Spolcellig cancer

M80323

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Jättecellscancer

M80313

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Carcinosarkom

M89803

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Pulmonellt blastom

M89723

NSCC med spolceller/jätteceller/mesenkymala strukturer etc. (se ovan)

Cancer av spottkörteltyp

 

Cancer av spottkörteltyp

Mukoepidermoid cancer

M84303

Mukoepidermoid cancer

Adenoidcystisk cancer

M82003

Adenoidcystisk cancer

Epitelial-myoepitelial cancer

M85623

Epitelial-myoepitelial cancer

Övriga tumörer

 

Övriga tumörer

Lymfoepiteliom-lik cancer

M80823

NSCC sannolikt lymfoepiteliom-lik cancer

NUT-karcinom

M80233

NUT-karcinom

NSCC = icke-småcellig cancer

8.4.1 Adenokarcinom

Adenokarcinom i lunga uppvisar definitionsmässigt minst en av A) körtelbildning (inkl. kribriformt mönster), B) mucinproduktion (≥5 inklusioner i varje av två högförstoringsfält), C) positiv immunhistokemisk markör (TTF-1, napsin A).

För kombinerade tumörer gäller att om ≥10% av vardera adenokarcinom och skivepitelcancer så klassas tumören som adenoskvamös. Motsvarande klassas tumören som pleomorf cancer om ≥10% spolcellig eller jättecellscancer. Notera att säker diagnos avseende dessa kombinationstumörer endast kan ställas på resektat – vid biopsi/cytologi klassas cancer med sarkomatoida drag efter immunhistokemi i NSCC sannolikt adenokarcinom, NSCC sannolikt skivepitelcancer eller NSCC ospecificerad (se även tabell 8.1 ovan). Vid kombinerad tumör med ≥10% småcellig cancer eller storcellig neuroendokrin cancer klassas tumören i stället som subtyp till dessa former, nämligen kombinerad småcellig cancer respektive kombinerad storcellig neuroendokrin cancer.

Positiv TTF-1 och napsin A talar, förutom för adenokarcinom, även för ursprung i lunga, och är därför ofta av värde även vid tydlig morfologisk bild. Positiv TTF-1 ses även i thyreoideacancer, en del fall av höggradig neuroendokrin tumör av annat ursprung och enstaka fall av adenokarcinom av annat ursprung. Positiv napsin A ses även i många fall av njurcancer samt klarcellig cancer av annat ursprung.

Vid lågt differentierad icke-småcellig cancer med bild suggestiv för skivepiteldifferentiering görs immunfärgning för att fastställa om skivepitelcancer (endast CK5/p40 positiv), adenoskvamös cancer (olika populationer CK5/p40 respektive TTF-1/napsin A positiv) eller pseudoskvamöst adenokarcinom (endast TTF-1/napsin A positiv) föreligger.

Adenokarcinom in situ definieras som lokaliserat ≤3 cm stort adenokarcinom med ren lepidisk växt utan tecken till invasion. Oftast är adenokarcinom in situ icke-mucinöst. Vid endast lepidiskt växtmönster utan invasion i biopsi bör man dock ange att invasion inte kan uteslutas eftersom ren in situ-växt är mycket ovanligt.

Invasion definieras som annat växtmönster än lepidiskt, stroma med myofibroblaster med invasion, vaskulär eller pleural invasion samt spridning via luftrum (STAS). Minimalt invaderande adenokarcinom (MIA) definieras som ≤3 cm stort adenokarcinom med lepidiskt växtmönster med totalt ≤5 mm invasion samt ingen invasion i kärl/pleura, nekros eller spridning via luftrum (STAS).

För övriga invasiva adenokarcinom motsvarar subtyp det dominerande växtmönstret vid resektat (undantag ≥10% mucinös komponent som klassas som kombinerat invasivt mucinöst adenokarcinom, med mucinöst definierat som bägarcells- eller cylindercellsmorfologi med rikligt intracytoplasmatiskt mucin). Notera att även invasiva mucinösa adenokarcinom kan uppvisa de olika växtmönstren lepidiskt, acinär, papillär och mikropapillär, men man brukar inte ange detta.

För biopsi kan också anges vilket växtmönster man ser, men viktigast är att ange om icke-mucinöst eller mucinöst adenokarcinom.

Termen bronkioloalveolär cancer (BAC) ska inte användas längre – fall som tidigare klassades som BAC klassas idag som adenokarcinom in situ, minimalt invaderande adenokarcinom, lepidiskt adenokarcinom eller invasivt mucinöst adenokarcinom enligt Tabell 8.2 nedan.

Tabell 8.2 – Aktuell nomenklatur vid tidigare bronkioloalveolär cancer (BAC)

Karakteristika

Tidigare nomenklatur

Aktuell nomenklatur

  • ≤3 cm,
  • endast lepidisk växt,
  • ingen invasion/nekros/spridning via luftrum,
  • mucinös eller icke-mucinös

BAC, mucinös/icke-mucinös

Adenokarcinom in situ, mucinös/icke-mucinös

  • ≤3 cm,
  • dominerande lepidisk växt,
  • invasion ≤0.5 cm,
  • ingen nekros/pleura-/kärlinvasion/spridning via luftrum,
  • mucinös eller icke-mucinös

BAC, mucinös/icke-mucinös

Minimalt invaderade adenokarcinom, mucinös/icke-mucinös

  • Dominerande lepidisk växt,
  • ej endast AIS/MIA ovan,
  • icke-mucinös

BAC, icke-mucinös

Lepidiskt adenokarcinom

  • Dominerande lepidisk växt,
  • ej endast AIS/MIA ovan,
  • mucinös

BAC, mucinös

Invasivt mucinöst adenokarcinom

8.4.2 Skivepitelcancer

Skivepitelcancer uppvisar definitionsmässigt minst en av A) keratinisering (inkl. pärlbildning), B) intercellulära bryggor, C) positiv immunhistokemisk markör (CK5, CK5/6, p40, p63) inte enbart fokalt (dvs ≥10% infärgade tumörceller).

Se adenokarcinom ovan angående blandformer (adenoskvamös och pleomorf cancer samt kombinerad småcellig och storcellig neuroendokrin cancer) samt hur man resonerar vid samtidig positiv TTF-1/napsin A och uteslutande av pseudoskvamöst adenokarcinom etc. Notera att fångat alveolarepitel förekommer relativt ofta och är positivt för TTF-1 och napsin A (även makrofager är napsin A-positiva) och inte får misstolkas som tumör.

Då p40 och CK5 är i princip helt överlappande vid skivepitelcancer i lunga och CK5 visat något begränsad sensitivitet i vissa studier har p40 lyfts fram som förstahandsalternativ som skivepitelmarkör. CK5 är även positiv i mesoteliom, vissa spottkörteltumörer, thymustumörer, en del fall av urotelial cancer och vissa gyntumörer, och de fyra sistnämnda är normalt även p40-positiva.

Vid tydlig keratinisering kan man avstå från bekräftande immunfärgning, fr.a. på resektat. Man bör dock vara liberal med immunfärgning, fr.a. på små material men även vid resektat. Apoptotiska celler kan misstas för unicellulär keratinisering, medan lamellär arkitektur och palissadering även kan ses vid annan histologisk typ, och tydliga intercellulära bryggor är ofta svårt att se. 

8.4.3 Storcellig cancer

Storcellig cancer uppvisar definitionsmässigt inga tecken till adenokarcinom, skivepitelcancer, småcellig cancer eller andra specifika drag. Fokal (<10 %) positivitet för skivepitelmarkör (CK5, CK5/6, p40 eller p63) accepteras, men diffus positivitet för dessa, eller fokal eller diffus positivitet för TTF-1 eller Napsin A utesluter diagnosen storcellig cancer, liksom ≥5 mucininklusioner i varje av två högförstoringsfält. Ändringen i definition av storcellig cancer i och med WHO-klassifikationen från 2015, där immunhistokemisk färgning definierar en del fall som adenokarcinom eller skivepitelcancer, och då storcellig neuroendokrin cancer inte längre räknas in i gruppen, har gjort storcellig cancer tämligen ovanligt.

På små material används i stället termen icke-småcellig cancer (NSCC) ospecificerad för motsvarande fall där markörer för adenokarcinom och skivepitelcancer är negativa. 

8.4.4 Småcellig cancer

Småcellig cancer uppvisar definitionsmässigt relativt små celler med sparsam cytoplasma, fingranulärt kromatin och inga eller diskreta nukleoler. Cellerna är runda, ovala eller spolformade och ligger tätt med kärnor som formar sig efter varandra (’nuclear moulding’). Rikligt med mitoser (definitionsmässigt >10 per 2 mm2) och nekroser ska ses.

Diagnosen kombinerad småcellig cancer gäller om ≥10 % småcellig och ≥10 % annan histologisk typ (oftast storcellig neuroendokrin cancer, adenokarcinom eller skivepitelcancer). Det föreligger ett morfologiskt kontinuum mellan storcellig neuroendokrin cancer och småcellig cancer, och tydlig morfologisk bild av varje (≥10 %) krävs för diagnosen kombinerad småcellig cancer.

Småcellig cancer är oftast positiv för neuroendokrina markörer, men det är inget absolut krav för diagnos. Cytokeratinfärgning ger som regel en punkt- eller skärformad cytoplasmainfärgning. Viktiga differentialdiagnoser är skivepitelcancer, lymfom och storcellig neuroendokrin cancer. Den sistnämnda går inte att skilja från småcellig cancer genom immunfärgning (se vidare nedan).

Vid tångbiopsi ses ofta de typiska krossartefakterna. Vid kryobiopsi där cellstrukturen är mer bevarad och fr.a. vid resektat där kärnorna ofta får ett mer luckert utseende efter fixering kan diagnosen vara mindre självklar. 

8.4.5 Storcellig neuroendokrin cancer

Storcellig neuroendokrin cancer uppvisar definitionsmässigt neuroendokrin differentiering (organoida nästen, rosetter, trabekulär växt eller perifer palissadering) utan att fylla kriterierna för småcellig cancer och minst en positiv immunhistokemisk neuroendokrin markör (av chromogranin A, synaptofysin, CD56). Rikligt med mitoser (definitionsmässigt >10 per 2 mm2) och förekomst av nekros är vanligt. Se småcellig cancer ovan angående blandformer.

Skillnaden mot småcellig cancer är att storcellig neuroendokrin cancer har större celler och/eller kärnor med vesikulärt eller grovt kromatin (men fint kromatin är relativt vanligt) och/eller förekomst av tydliga nukleoler. KI67-index och mitosantal uppvisar stort överlapp mellan diagnoserna och ger oftast ingen direkt vägledning. Man kan ha nytta av en bred cytokeratinfärgning för att visualisera cytoplasmamängden.

För att skilja storcellig neuroendokrin cancer och småcellig cancer är sannolikt kärn/cytoplasma-kvot och förekomst av nukleoler bäst, men även cellstorlek, cytoplasmamängd och kromatinteckning beaktas. I WHO-klassifikationen från 2015 anges flera olika termer vid bild av storcellig neuroendokrin cancer på biopsi/cytologi. ’Icke-småcellig cancer sannolikt storcellig neuroendokrin cancer’ rekommenderas som svensk term. 

8.4.6 Karcinoid

Karcinoider utgör tillsammans med småcellig cancer och storcellig neuroendokrin cancer gruppen neuroendokrina tumörer, men är av låg (typisk karcinoid) eller medelhög grad (atypisk karcinoid). Tumörerna är monomorfa och har neuroendokrint växtmönster (se ovan) och tillhörande immunhistokemisk profil. Spolcelligt inslag är inte ovanligt, speciellt vid perifera tumörer, och kan vid tekniska artefakter försvåra den morfologiska bedömningen. Typiska karcinoider uppvisar definitionsmässigt <2 mitoser per 2 mm2 och inga nekroser, medan atypiska karcinoider har 2-10 mitoser per 2 mm2 och/eller nekroser. Att använda proliferationsindex i Ki67-färgning är ett sätt att dela upp låg/medel/höggradiga neuroendokrina tumörer i GI-trakten, men definierar inte typisk/atypisk karcinoid i lunga. Det finns ingen evidens för att Ki67 skulle ge en bättre gradering av lungkarcinoider, däremot är Ki67 oftast till stor nytta för att skilja karcinoider och höggradig neuroendokrina tumörer i de fall morfologin är oklar. 

8.5 Behandlingsprediktiva molekylärpatologiska analyser

Indikationen för målriktad terapi inkluderar avancerad icke-småcellig lungcancer med aktiverande mutation i EGFR (typiskt punktmutation eller deletion i vissa domäner) eller genrearrangemang/translokation av ALK eller ROS1 (för ALK oftast inversion och fusion med EML4, för ROS1 ofta CD74, men flera andra partners förekommer). Indikationen för immunmodulerande terapi med PD-1- eller PD-L1-läkemedel inkluderar avancerad icke-småcellig lungcancer där det idag rekommenderas immunhistokemiskt test som del av underlag för behandlingsbeslut om första linjens behandling för skivepitelcancer respektive första eller senare linjers behandling för adenokarcinom.

I läkemedelsstudier har olika tekniker använts för att påvisa mutationer och translokationer på både cytologiskt och histopatologiskt material. För immunhistokemi för PD-L1 saknas emellertid systematisk validering av cytologi. Lokal validering av prediktiva analyser (såväl immunfärgning som FISH och sekvensering) rekommenderas för cytologi då processning av materialet kan skilja sig åt mellan avdelningar och kan påverka kvaliteten, se vidare nedan samt avsnitt XIV Kvalitetsarbete inom patologin.

Det finns olika metoder för att påvisa EGFR-mutation, t.ex. pyrosekvensering, massiv parallellsekvensering/NGS och PCR-baserade metoder. Immunhistokemisk färgning och FISH har tidigare testats som alternativa metoder för EGFR-analys, men är idag inte behandlingsgrundande och rekommenderas därför inte. Genrearrangemang/translokation kan detekteras med t.ex. FISH, immunhistokemisk färgning eller RNA/RTPCR-baserade analyser. Idag finns tillräckligt underlag för ALK för att rekommendera immunhistokemi för detektion (med kompletterande FISH eller annan metod endast vid ej konklusivt resultat). Erfarenheter från bl.a. NordiQCs program för extern kvalitetskontroll (Run39, 2013) har visat svårigheter att optimalt påvisa ALK i lungadenokarcinom med klon ALK1 jämfört med klon 5A4 och D5F3, där den sistnämnda finns som CE-IVD-märkt kit och därför rekommenderas. För ROS1 kan immunhistokemi (klon D4D6) användas för screening men med bekräftande FISH eller RNA/PCR-baserad teknik vid positivt resultat.

Det finns olika tester för PD-L1 som använts i studier för de olika aktuella läkemedlen, med olika antikroppskloner testade på delvis olika plattformar och med olika cutoff-nivåer för positivt test. Minst 100 utvärderbara tumörceller rekommenderas oavsett test. Klon 28-8, 22C3 och SP263 finns som CE-IVD-märkta kit och är enligt nya jämförande studier så pass lika att vilken som bör kunna användas som grund för de tre läkemedlen kopplade till testerna (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab). Detta medger också att det går att välja antikropp utprovad på den plattform som finns att tillgå på den enskilda patologavdelningen. Klon SP142 (kopplat till atezolizumab) skiljer sig däremot från övriga nämnda och bör inte ersätta eller ersättas av någon annan klon. I svaret bör ingå använd antikropp/kit, plattform, och positiva tumörceller angivet i 5%-intervall (eller <1 %).

Även om behandlingsindikationerna omfattar all icke-småcellig lungcancer utförs tumörgenetisk analys (frånsett PD-L1) som regel inte vid skivepitelcancer då behandlingsprediktiva förändringar inte hittas så ofta vid denna diagnos. Likaså testas som regel inte heller neuroendokrina tumörer eller cancer av spottkörteltyp. Förfrågan från kliniker och lokal rutin styr dock, och för yngre patient som aldrig rökt önskar kliniker oftast molekylärpatologisk analys oavsett typ av lungcancer. Likaså bör inklusionskriterier för testning på biopsi och cytologi generellt vara generösa, p.g.a. diagnostisk osäkerhet (t.ex. rekommenderas testning vid bild av storcellig neuroendokrin cancer på biopsi/cytologi) och möjligheten av samplingartefakt vid heterogena tumörer.

Testning direkt vid diagnos (reflextestning vid patologavdelningen) och i första hand parallellt med diagnostiska tilläggsanalyser rekommenderas starkt för rimliga svarstider och minimal vävnadsåtgång. Testning bör ske dels vid initial diagnos men även upprepas vid progress, recidiv eller metastas om patienten erhållit systemisk behandling och då särskilt om målriktad terapi givits. Behandlingstryck medför ofta klonal evolution och selektion inom tumören med uppkomst av resistens mot den primära terapin. Fynd av resistensfaktorer (v.b. med utvidgad resistenspanel) kan göra att ny målstyrd behandling kan väljas.

Utifrån dagens behandlingsstrategi och läkemedelsindikationer (i synnerhet då ett flertal aktuella läkemedel godkänts i första linjen) bör testningen omfatta åtminstone EGFR, KRAS, ALK, ROS1 och PD-L1. Vid skivepitelcancer bör testningen omfatta åtminstone PD-L1. Värdet i att testa för KRAS (som relativt ofta är muterad i lungcancer) är att mutation i denna gen eller någon av EGFR/ALK/ROS1 i princip inte förekommer samtidigt och att testutfallet för KRAS kan fungera som inbyggd kvalitetskontroll. Positiv KRAS-analys talar vid okänd, oklar eller negativ EGFR/ALK/ROS1-analys för att målriktad terapi med dagens mediciner inte är aktuellt.

Utvecklingen är snabb inom målriktad terapi, och antalet intressanta markörer ökar hela tiden. Utöver de ovan nämnda bör även BRAF, RET, MET och ERBB2 övervägas och kan behöva analyseras för vissa patienter (enligt kommande internationella guidelines rekommenderas analys av mutation för BRAF, MET och ERBB2 och translokation av RET om negativ för EGFR/KRAS/ALK/ROS1). Med en stor mängd analyser inom en nära framtid blir det en nära nog omöjlig uppgift med traditionell analysgång med utnyttjande av riktad sekvensering, immunhistokemi, FISH och traditionell PCR. Härav rekommenderas övergång till multiplexa analyser som t.ex. massiv parallellsekvensering med NGS (”next generation sequencing”) som idag finns etablerad för diagnostik på ett flertal avdelningar i landet. Den stora fördelen med denna teknik är att alla intressanta punktmutationer och på sikt alla genrearrangemang och amplifikationer kan analyseras utgående från ett och samma prov. Åtgången av prov minskas radikalt och ett par snitt från representativ mellannål beräknas räcka för samtliga analyser. Vidare blir svarstiderna rimliga då fem arbetsdagar beräknas vara tillräckligt för de flesta tillgängliga teknikerna. 

Rekommendationer

  • Reflexmässig prediktiv testning vid patologavdelning rekommenderas vid utredningsprover (biopsi/cytologi) med icke-småcellig lungcancer
  • Vid skivepitelcancer rekommenderas (minst) PD-L1
  • Vid övrig icke-småcellig cancer rekommenderas (minst) EGFR, KRAS, ALK, ROS1 och PD-L1
  • Multiplexa analyser som NGS rekommenderas (när relevant)
  • Svar bör föreligga inom 2 veckor från provtagningsdatum