13. Triage i GCK samt annan handläggning av avvikande prover vid laboratoriet

Rekommendationer

Rekommendationer (uppdaterat 2018)

Vid fynd av ASCUS/LSILcyt i screening görs triage med HPV som reflextest.
Vid fynd av positiv HPV-analys görs triage med cytologi som reflextest.
Positivt triagefynd föranleder utredning med kolposkopi.
Resultatet av cytologi och HPV-analys från samma prov bör svaras ut samtidigt från laboratoriet
Kvinnor med HPV 16/18 och normal cytologi bör lämna nytt HPV-prov efter 18 månader, och då kolposkoperas vid persistent HPV.
Kvinnor med HPV non16/18 och normal cytologi bör lämna nytt HPV-prov efter 36 månader, och då kolposkoperas vid persistent HPV.
HPV-positiva kvinnor 27 år eller yngre med ASCUS/LSILcyt där uppföljningsprovet har normal cytologisk analys behöver inte utredas vidare.
Standardiserade svarsbrev bör användas vid svar till kvinnorna.

13.1 Bakgrund (uppdaterat 2018)

Den primära screeningmetoden fångar upp fler kvinnor än vad som behöver utredas. Triage syftar till att bland vanliga förändringar avgränsa en högriskgrupp, som ska utredas med kolposkopi och biopsi efter det avvikande indexprovet, från en lågriskgrupp, som har minimal risk för cancer inom närmaste tre åren och som inte behöver utredas.

Det första GCK-provet för kvinnor över 40 år analyseras både med cytologi och HPV. För att kunna finna dysplasi eller cancer som eventuellt inte fångats av HPV-analys utreds då alla cytologiska avvikelser.

Kvinnor med HPV-positivt prov men med normal cytologi bör överföras till en särskild kontrollfil för att säkerställa rätt uppföljning om även det prov som tas vid nästa screeningtillfälle är positivt för HPV. Tre kontrollfiler för HPV bör skapas: Kontrollfil HPV16, Kontrollfil HPV18 och Kontrollfil HPV non16/18.

Ett specialfall är kvinnor 27 år eller yngre med lätta atypier som har normal cytologi i uppföljande prov. De behöver inte utredas vidare.

13.2 Handläggning vid triage

13.2.1 Kvinnor 23–29 år (då cytologi är primär screeninganalys)

Vid ASCUS/LSIL i cytologi
23 t.o.m. 27 år: Triage med HPV som reflextest.
Om HPV-negativ	Åter till GCK (3 år)
Om HPV-positiv	Nytt cytologprov, utan HPV-triage ≤ 4 månader från provtagningsdatum för indexprovet. Detta kan ske vid barnmorskemottagning. om kravet på kolposkopi inom 6 månader från indexprov vid kvarstående atypi kan tillgodoses, annars vid gynmottagning
Om HPV-positiv och kvinnan är gravid	Kallas utan dröjsmål till kolposkopi
Om den uppföljande cytologin är normal	Åter till GCK (3 år)
Om den uppföljande cytologin visar atypi	Till kolposkopi inom 6 månader efter indexprovet. (116)
28 t.o.m. 29 år: Triage med HPV som reflextest.
Om HPV-negativ	Åter till GCK (3 år).
Om HPV-positiv	Kolposkopi 3–4 månader efter indexprovet.
Vid HSIL, ASC-H i cytologi
HSIL, ASC-H i cytologi	Kolposkopi inom 3 månader efter indexprovet (ej reflextest).
Vid körtelcellsförändringar, atypi av oklar celltyp
Körtelcellsförändringar, atypi i celler av oklar/annan celltyp	Kolposkopi inom 3 månader (reflextestas för HPV, men kolposkopi oavsett resultat). (117)

Flödesschema 1: Kvinnor 23–29 år

13.2.2 Kvinnor 30 t.o.m. 70 år (då HPV är primär screeninganalys) (uppdaterat 2018)

Triage med cytologi som reflextest.

Vid negativt triage
Om negativt triage (HPV-positiv/cyt-negativ)	Läggs in i Kontrollfil HPV16, Kontrollfil HPV18 och/eller Kontrollfil HPV non16/18 utifrån analysresultat. Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 18 månader efter indexprovet i Kontrollfil HPV16 eller 18. Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 3 år efter indexprovet vid HPV non16/18.
Om HPV-negativ vid prov efter 18 månader respektive 3 år	Åter till GCK enligt normal rutin (3 eller 7 år).
Om persisterande HPV-positiv efter 18 månader respektive 3 år	Kolposkopi inom 3 månader. (118)
Vid positivt triage (HPV-positiv/cyt-positiv)
ASCUS/LSIL i reflexcytologi	Kolposkopi 3–4 månader efter indexprovet. Läggs in i Kontrollfil HPV16, Kontrollfil HPV18 och/eller Kontrollfil HPV non16/18 utifrån analysresultat.
Alla övriga cytologiska förändringar	Kolposkopi inom 3 månader. Läggs in i Kontrollfil HPV16, Kontrollfil HPV18 och/eller Kontrollfil HPV non16/18 utifrån analysresultat.

Flödesschema 2: Kvinnor 30 t.o.m. 70 år

13.2.3 Vid första screeningprovet efter 40 års ålder (uppdaterat 2018)

Cellprovet analyseras för både HPV och cytologi.


Om HPV-positiv och cyt-negativ	Nytt HPV om 1 ½ eller 3 år (läggs in i Kontrollfil HPV16, Kontrollfil HPV18 och/eller HPV non16/18).
Vid alla cytologiska förändringar, oavsett HPV-status	Kolposkopi (61). Läggs in i respektive kontrollfil HPV om HPV-positiv.

Flödesschema 3: Första screeningprovet efter 40 års ålder

13.2.4 Rutin vid övergång till HPV-baserad primärscreening

Kvinnor 50 år och äldre som i det äldre systemet bevakas pga. ASCUS/CIN 1 HPV-negativa kallas till HPV-test efter 3 år inom GCK.

13.3 Handläggning av övriga avvikelser

13.3.1 Ej bedömbart cyt

Detta gäller både vid primärscreening med cytologi och när cytologin är triageanalys vid positiv HPV.


Ej bedömbart prov cyt: Första gången	Kallelse till nytt GCK-prov.
Ej bedömbart prov cyt: Andra gången i rad	Kolposkopi inom 3 månader.

13.3.2 Ej bedömbart HPV


Ej bedömbart prov HPV	Kallelse till nytt GCK-prov.

13.3.3 Endocervikala celler saknas hos kvinna i kontrollfil efter behandling


Endocervikala celler saknas: Första gången	Kallelse till nytt GCK-prov
Endocervikala celler saknas: Andra gången	Kolposkopi inom 3 månader.

13.3.4 Kontrollfil HPV

I kontrollfilerna inkluderas alla kvinnor ≥ 30 års ålder som testar positivt för HPV, såväl utanför som i screening. Inklusion sker oavsett ev. samtidig cytologisk diagnos. Kvinnan utgår ur Kontrollfil HPV16, Kontrollfil HPV18 och/eller Kontrollfil HPV non16/18 när hon har en negativ HPV-analys med den aktuella typen. Om hon då testar positivt för annan kategori HPV (16, 18 eller non16/18) nyinkluderas hon i denna kontrollfil.


Om HPV-negativ vid nytt prov	Åter till GCK (3 eller 7 år). Utgår ur den aktuella kontrollfil HPV.
Om persisterande HPV-positiv vid något prov taget > 12 månader efter inklusion i Kontrollfil HPV16 eller Kontrollfil HPV18	Kolposkopi inom 3 månader.
Om persisterande HPV-positiv vid något prov taget > 30 mån efter inklusion i Kontrollfil HPV non16/18	Kolposkopi inom 3 månader

13.3.5 Kontrollfil efter behandling

Alla prover analyseras för både HPV och cytologi (dubbelanalys).


Om HPV-negativ och cyt-negativ	Nytt dubbelprov efter 3 år.
Om antingen HPV-positiv eller cyt-positiv eller både HPV-positiv och cyt-positiv	Remiss till gynekologmottagning för vidare handläggning enligt vårdprogrammet.