MENY

Nationellt vårdprogram follikulärt lymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-02-28

14. Stamcellstransplantation

14.1 Stamcellsskörd

14.1.1 Indikationer

Rekommendation

För patienter som är biologiskt kapabla att genomgå autolog SCT, bör stamcellsskörd övervägas i samband med 

  1. behandling av transformation
  2. behandling av återfall av follikulärt lymfom
  3. primärbehandling av follikulärt lymfom hos yngre patienter med högrisksjukdom enligt FLIPI eller FLIPI-2, särskilt de med benmärgsengagemang som tack vare primärbehandlingen uppnår CR i benmärgen.

Dessa patienter kommer med stor sannolikhet att behöva genomgå autolog SCT förr eller senare, och eftersom det i ett senare skede, efter ytterligare stamcellstoxisk behandling, blir svårare att få en adekvat skörd av stamceller bör man överväga att göra skörden tidigt. Det skördade cellantalet ska vara tillräckligt för en enstaka (inte för två) SCT. 

Patienter som inte har haft benmärgsengagemang före behandling kan teoretiskt skördas fr.o.m. andra cytostatikakuren (ofta vill man dock först göra en responsutvärdering). CD20-antikropp får gärna ingå i skördekuren som in vivo-rening av skördeprodukten (109). 

Patienter som haft benmärgsengagemang vid behandlingsstart kan genomgå benmärgsbiopsi när en eller två cytostatikakurer i programmet återstår. Vid CR i benmärgen används den/de sista kuren/kurerna för skörd. Detta gäller dock ej bendamustin, som anses vara en olämplig skördekur (även om framgångsrika skördar har rapporterats (110)). På bendamusinbehandlade patienter utvärderas benmärgen därför först efter avslutad behandling. De (liksom andra patienter som uppnår CR i benmärgen först efter den sista cytostatikakuren) kan i icke-brådskande fall skördas tre till sex månader efter behandling. Skördekur kan då vara cyklofosfamid, cytarabin eller enbart GCSF.

 

14.2 Autolog stamcellstransplantation

14.2.1 Indikationer

Rekommendation

För patienter som är biologiskt kapabla att genomgå autolog SCT är det indicerat vid

  1. transformation
  2. follikulärt lymfom refraktärt mot en cytostatika-linje (men som svarar på sviktbehandling)
  3. första återfall av follikulärt lymfom inom 2 år efter cytostatikainnehållande primärbehandling
  4. återfall av follikulärt lymfom efter ≥ 2 cytostatikalinjer

Som konditionering inför SCT föreslås BEAM eller BEAC. Övrig vård omkring autolog SCT bör ske enligt etablerade rutiner. 

Autolog SCT bör utföras inom tre till sex veckor efter sista cytostatikakuren och efter det att patienten har uppnått CR. En fördjupad diskussion om autolog SCT vid transformation finns i avsnitt 13.2 Behandling av transformation. De övriga rekommendationerna är modifierade utifrån EBMT:s riktlinjer (111). Autolog SCT rekommenderas således vid refraktär sjukdom och tidigt/multipelt återfall, baserat på CUP-studien från 2003 (112). Det saknas prospektiva studier i rituximab-eran.

Autolog SCT förlänger den progressionsfria överlevnaden men sägs inte bota follikulärt lymfom. Dock verkar 30–40 % av patienterna inte återfalla efter autolog SCT (112-114) och de patienter som har varit återfallsfria i 15 år efter autolog SCT torde kunna avskrivas från kontroller. 

Eftersom det har tillkommit en stor arsenal av aktiva läkemedel brukar inte indolent follikulärt lymfom planeras för autolog SCT inför start av primärbehandling, även om tidigare studier visade förlängd progressionsfri (men inte absolut) överlevnad efter autolog SCT i första remission (114-116). 

Transplantations-relaterad mortalitet efter autolog SCT ligger i dag kring 3 %.

14.3 Allogen stamcellstransplantation

I retrospektiva studier tillskrivs allogen SCT sämre överlevnad än autolog SCT vid transformation, och rekommenderas därför inte i första hand (69, 117). Vid återfall av indolent sjukdom bör allogen SCT övervägas vid återfall efter autolog SCT. Allogen SCT kan, i utvalda fall, utföras före autolog SCT, t.ex. då adekvat autolog stamcellsskörd inte går att uppbringa eller vid totalt cytostatikaresistent indolent sjukdom (111). 

Allogen SCT medför en betydande transplantationsrelaterad dödlighet men har stor potential att bota follikulärt lymfom (69, 111, 117-119). EBMT:s riktlinjer anger allogen SCT som en möjlig behandlingsform för utvalda patienter fr.o.m. andra remission (både med reducerad och fulldos konditionering) (111). 

Det finns uppmuntrade data från Montreal efter tandem-autolog-allogen SCT vid återfall av follikulära lymfom (inklusive transformerade) (108).