Nationellt vårdprogram follikulärt lymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-02-28

4. Bakgrund och orsaker

Follikulärt lymfom är det vanligaste indolenta nodala lymfomet, och utgör omkring 15 % av alla lymfom. Den högsta incidensen finns i Nordamerika och Västeuropa (1). I Sverige insjuknar ungefär 250 nya patienter varje år (2). Sjukdomen är ovanligare i övriga delar av världen och i Nordamerika drabbar vita dubbelt så ofta som svarta eller asiatiska amerikaner (3). I Sverige är medianåldern vid diagnos 65 år men patienter i alla åldrar insjuknar (2). Till skillnad från övriga lymfom drabbar follikulärt lymfom lika ofta kvinnor som män (2, 4). 

Sjukdomen stadieindelas liksom de flesta andra lymfom i enlighet med det system som föreslogs vid Ann Arbor-konferensen 1971 (5). Vid diagnos uppvisar majoriteten både perifert och centralt lymfkörtelengagemang och ungefär två tredjedelar Ann Arbor stadium III eller IV (2, 6). Benmärgsengagemang vid diagnos ses hos ungefär 40 procent av patienterna (6, 7). I sällsynta fall finns follikulärt lymfom primärt i extranodal vävnad såsom hud, tolvfingertarm, äggstockar, bröst och testiklar (1). 

Eftersom indolent follikulärt lymfom (WHO-grad 1, 2 och 3A) anses obotligt (1), behandlas patienter med spridd sjukdom endast om sjukdomen ger symtom eller växer. Sjukdomen är nyckfull och karaktäriseras av goda behandlingssvar och upprepade återfall, samtidigt som vissa patienter aldrig behöver behandlas. Den individuella överlevnaden efter diagnos är mycket varierande: från mindre än ett år till mer än 40 år. Emellertid har den genomsnittliga överlevnaden kraftigt förbättrats sedan rituximab infördes i primärbehandlingen. 

Under 1990-talet var medianöverlevnadstiden nio år efter diagnos (8). I dag går inte medianöverlevnadstid att beräkna, men sedan 2003 är tioårsöverlevnaden respektive den relativa tioårsöverlevnaden för svenska patienter följande:

  • yngre än 50 år: 90 % och 92 % 
  • 50–59 år: 78 % och 83 %
  • 60–69 år: 68 % och 78 %
  • 70 år och äldre: 32 % och 64 %. 
  • Totalt: 59 % och 76 % (2).

Liksom vid övriga lymfom ses en ökad risk för follikulärt lymfom hos människor med autoimmuna sjukdomar, nära släktskap till andra lymfompatienter och lösningsmedelsutsatta yrken (9, 10). I motsats till de flesta andra lymfom uppvisar rökare något ökad risk (11). Patienter med follikulärt lymfom har också högre risk att utveckla andra cancerformer (12). Ingen av dessa statistiska associationer har praktisk klinisk betydelse, men rökare anmodas till rökstopp. Immunsuppression p.g.a. HIV eller njurtransplantation ökar inte risken för follikulärt lymfom (13).

En kromosomal translokation i en pre-B-cell i benmärgen förmodas vara det första steget i utvecklingen mot follikulärt lymfom: translokation t(14;18)(q32;q21) innebär överuttryck av det anti-apoptotiska proteinet BCL2 vilket skyddar cellen mot apoptos (14). Denna premaligna cell utvecklas normalt och migrerar till ett germinalcentrum (follikelcentrum) i en lymfkörtel. Bara var fjärde normal B-cell överlever antigensselektionen i germinalcentrumet, men cellen med t(14;18) svarar sämre på apoptossignaler, vilket innebär en långsam ackumulering av långlivade t(14;18)+ B-celler (15). Ett fåtal B-celler med t(14;18) kan påvisas hos mer än hälften av alla friska vuxna (16). Den premaligna cellens elakartade omvandling till ett manifest follikulärt lymfom sker således ytterst sällan (och förmodas kunna inträffa årtionden efter uppkomsten av den premaligna cellen) och äger rum i germinalcentrumet, varvid en t(14;18)+ B-cell förvärvar ytterligare karyotypi- eller punktmutationer (15, 17, 18). Den follikulära lymfomcellen behåller flera egenskaper från den normala germinalcentrum-B-cellen, såsom class switch och somatisk hypermutering (18, 19) samt fortsatt kommunikation och beroende av närliggande T-celler och follikulära dendritiska celler (FDC) (20).