Nationellt vårdprogram follikulärt lymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-02-28

8. Patologi

8.1 Vävnad för diagnostik

Diagnostiken och graderingen av follikulära lymfom bör ske på exstirperad lymfkörtel. Det är av synnerlig vikt att en ordentligt förstorad lymfkörtel exstirperas. För att öka möjligheten att bedöma transformation kan det vara lämpligt att excidera en snabbt växande lymfkörtel eller en lymfkörtel med diskordant PET-upptag. Ju större materialet är desto större blir möjligheten att komma till en konklusiv diagnos redan vid den första undersökningen. 

Exciderade lymfkörtlar ska tas ut i helt tillstånd (alltså inte delas) och hanteras varsamt. Om materialet kan transporteras till patologiavdelningen inom loppet av några timmar läggs materialet i steril fysiologisk koksaltlösning för att möjliggöra flödescytometrisk immunfenotypning och biobankning samt för att underlätta molekylärgenetiska analyser. Provet bör nå laboratoriet så snart som möjligt, helst samma dag, och senast påföljande morgon.

Om kirurgisk biopsi inte kan utföras bör minst tre mellannålsbiopsier tas.

Diagnostik med finnålsaspiration är olämplig och bör endast utföras i speciella situationer när kirurgisk biopsi är kontraindicerad och mellannålsbiopsi är omöjlig att genomföra. I sådana fall görs 2–3 lufttorkade utstryk och 2–3 spritfixerade utstryk för morfologisk bedömning. Det är då av största vikt att fixeringen av de spritfixerade utstryken sker omedelbart (tiondels sekunder) efter utstryket för att undvika lufttorkningsartefakter. Dessutom görs en cellsuspension (material från ett antal punktioner sprutas ned i ett EDTA- eller heparinrör innehållande ca 1 ml buffrad koksaltlösning) för flödescytometrisk och/eller immuncytokemisk analys.

Information om provtagning finns på webbplatsen för Svensk förening för Patologi, KVAST gruppen i hematopatologi

8.2 Morfologi

Gradering av follikulära lymfom enligt WHO baseras på centroblasträkning och angivande av follikularitet (andelen vävnad med follikulärt och diffust växtsätt) i material från kirurgisk biopsi. Mellannålsbiopsi och cytologiskt material är inte tillräckligt för gradering och bedömning av follikularitet. Graderingen ska baseras på antalet centroblaster/high power field (hpf). Räkningen av centroblaster ska ske i minst 10 folliklar.

Grad

Snowmed

Antal centroblaster/
high power field

Övrigt

Grad 1

(96953)

< 5 blaster/hpf

 
Grad 2

(96913)

5-15 blaster/hpf

 
Grad 3A

(96983)

> 15 blaster/hpf

Centrocyter i folliklarna.

Grad 3B*  

> 15 blaster/hpf

Sammanhängande sjok av centroblaster (sjok = minst 15 st) och få eller inga centrocyter.

*Follikulärt lymfom grad 3B uppfattas som en annan sjukdom än follikulärt lymfom grad 1–3A och hänförs ofta till aggressiva lymfom.

Follikularitet anges i procent: 

  • follikulärt: > 75 %
  • diffust follikulärt: 25–75 %
  • fokalt follikulärt: < 25 %
  • diffust: 0%.

För att diagnosen diffust follikulärt lymfom ska sättas krävs att materialet är av tillräcklig omfattning och att genotyp/fenotyp är typisk för follikulärt lymfom. Om det förekommer diffusa områden (oavsett områdets storlek) som endast eller huvudsakligen består av centroblaster så ska lesionen diagnostiseras som DLBCL.

Follikulärt lymfom kan transformera eller progrediera till annat lymfom, vanligen till DLBCL eller till oklassificerbart storcelligt lymfom intermediärt mellan DLBCL och Burkittlymfom. Fall med både BCL-2- och MYC-translokationer (dubbelhit) har ett speciellt aggressivt förlopp. Vid transformation bör analyser göras för MYC-translokation, TP53-mutation (eller IHC avseende p53) samt Ki-67.

Benmärgsengagemang uppvisar vanligen en paratrabekulär lokalisation bestående av små centrocyter, men utan follikelformationer. 

8.3 Immunfenotyp

Positiva: CD19, CD20, CD22, CD79a, Bcl-2+ (oftast, men kan saknas i grad 3), BCL6 (i folliklar men kan saknas interfollikulärt), CD10 (i folliklar men kan saknas interfollikulärt), CD23+/-.

Negativa: CD5, CD43 (vanligen), cyklin D1.

I diffusa partier saknas CD21+/CD23+ follikulära dendritiska celler.

Primärt kutant follikelcentercellslymfom saknar oftast Bcl-2-uttryck.

8.4 Genetik

Det förekommer rearrangerade och hypermuterade Ig-gener samt pågående mutationer, t(14;18) finns i 90 % av de follikulära lymfomen i grad 1–2, och oftast i grad 3A. I grad 3B finns en riklig förekomst av andra kromosomala förändringar.

Vid transformation till DLBCL ses mutationer i TP53 eller p16INK4a, eller Myc-translokation. BCL6-mutationer förekommer i 40 % av fallen.

8.5 Varianter

Variant

Handläggning

Pediatriskt follikulärt lymfom (BCL-2, t(14;18), grad 3.

Berörs ej i detta vårdprogram.

Primärt duodenalt follikulärt lymfom.

Se 7.5.2 Primärt duodenalt follikulärt lymfom.

Andra extranodala follikulära lymfom
(okulära adnexa, bröst, testis).

Handläggs som övrigt follikulärt lymfom.

Intrafollikulär neoplasi (follikulärt lymfom in situ)

Se 7.5.3 Follikulärt lymfom in situ (intrafollikulär neoplasi).

Småcelligt blastiskt (små centroblaster) follikulärt lymfom med högt proliferatonsindex (ej särredovisad variant i aktuell WHO-klassifikation).

Bedöms som aggressivt och behandlas som grad 3B.

Primärt kutant follikelcenterlymfom.

Se 7.5.1 Primärt kutant follikelcenterlymfom.
Är en egen entitet och sorterar ej under follikulärt lymfom i WHO-klassifikationen.