MENY

Gällande vårdprogram äggstockscancer

Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-06-04

13. Uppföljning och hormonsubstitution

Rekommendationer

  • Patienter som genomgått primärbehandling för ovarialcancer och är i komplett remission bör kontrolleras regelbundet var 3:e–4:e månad de första 2–3 åren och därefter var 6:e månad under sammanlagt 5 år.
  • Vid kontrollen bör en klinisk undersökning inklusive gynekologisk undersökning utföras. En gynekologisk ultraljudsundersökning kan ge tilläggsinformation.
  • Värdet av att regelbundet kontrollera CA 125 är oklart och en individuell bedömning får göras utifrån en diskussion med patienten.
  • Kontroll med bild- och funktionsmedicinska undersökningar utförs vid tecken till sjukdomsrecidiv.
  • Patienter som genomgått fertilitetsbevarande kirurgi följs med tumörmarkör, klinisk och gynekologisk undersökning inklusive gynekologisk ultraljudsundersökning. Efter avslutad cancerbehandling bör kombinerad hormonell antikonception undvikas under de följande 6 månaderna på grund av ökad risk för venös tromboembolism.
  • För patienter som inte är i komplett remission vid avslutad primärbehandling blir uppföljningen individualiserad med avseende på kontrollintervall och innehåll.

Inom de två första åren kommer närmare 75 % av alla patienter som är i komplett remission att få ett recidiv. Det finns inte någon forskning som entydigt visar hur asymtomatiska patienter med ovarialcancer bör följas. Cochrane har i en systematisk översikt publicerad 2011 identifierat endast en randomiserad studie (N = 529) som utvärderat värdet av att följa tumörmarkören CA 125 hos patienter i komplett remission efter avslutad primärbehandling [484, 485]. I denna studie kunde man inte påvisa någon överlevnadsvinst för patienter med tidig upptäckt av återfall i sjukdom i form av stigande CA 125 och tidigt insatt recidivbehandling, jämfört med patienter som endast följdes kliniskt och behandlades vid manifest recidiv (HR 0,98, 95 % CI 0,80–1,20). Gruppen som genomgick uppföljning med CA 125 fick i genomsnitt fem fler månader med cytostatika, och global livskvalitet var sämre för de kvinnor som behandlats vid biokemiskt recidiv (HR 0,71, 95 % CI 0,58–0,88). Cochrane konkluderar att ytterligare randomiserade kontrollerade studier behövs om hur denna patientgrupp bör följas upp.

Rekommendationerna från ESMO (European Society of Medical Oncology) är att patienterna följs var 3:e månad under de första 2 åren, var 4:e månad under år 3, och därefter en gång var 6:e månad år 4 och 5 [486]. Enligt ESMO bör kontrollbesöken omfatta en klinisk undersökning, inklusive en gynekologisk undersökning, och eventuell blodprovstagning för tumörmarkörer. 

I en italiensk retrospektiv studie av 412 patienter i komplett remission efter primärbehandling rapporterade författarna att 80 % av alla recidiv som diagnostiserades i samband med kontrollbesök var asymtomatiska [487]. De flesta recidiv (30 %) var lokaliserade till bäckenet, följt av fjärrmetastasering (27 %) och recidiv i bukhålan (24 %). Vidare konstaterade författarna att 15 % av återfallen upptäcktes vid en klinisk undersökning, 27 % efter en DT-undersökning, 24 % på grund av stigande CA 125 och 34 % på grund av stigande CA 125 i kombination med röntgenundersökning. Trots detta fann författarna ingen skillnad i totalöverlevnad mellan patienter med symtom vid recidiv jämfört med asymtomatiska patienter. Man konkluderade att detta faktum kan tala för att utfallet för den enskilde patienten är oberoende av hur patienten följts upp. I en holländsk retrospektiv studie från perioden 1996–2006 med 579 patienter, fann författarna att 69 % av alla recidiv påvisades i samband med kontrollbesök. I studien påvisades en överlevnadsvinst för patienter med asymtomatiska recidiv. Författarna spekulerar i om det kan finnas en selektionsbias i materialet till fördel för denna grupp och drar inga säkra slutsatser utifrån sina resultat [488].

Det finns inga studier som påvisar nyttan med regelbundna röntgenundersökningar vid uppföljning av asymtomatiska patienter. ESUR (European Society of Urogenital Radiology) har utifrån en konsensuskonferens kommit med rekommendationen att patienter med ovarialcancer bör genomgå DT-undersökning efter avslutad primärbehandling och därefter först vid misstanke om recidiv [489].

Det finns endast enstaka studier av hur patienter med gynekologisk cancersjukdom själva ser på uppföljningen efter avslutad primärbehandling. En brittisk enkätstudie från 2009 inkluderade 96 patienter (svarsfrekvens 92 %) [490]. I studien konstaterade författarna att 89 % av alla patienter upplever en trygghet i att gå på regelbundna kontroller hos en specialist. Vidare uppgav en majoritet av patienterna med ovarialcancer att de ansåg att blodprovstagning för CA 125 var den viktigaste åtgärden i samband med kontrollbesöket. Patienterna önskade veta så tidigt som möjligt om de hade recidiv eller inte, även om denna vetskap i sig inte var förenad med någon överlevnadsvinst. Dessa resultat är i linje med vad andra studier visat för patienter med andra typer av tumörsjukdomar [491].

Få studier belyser frågan på vilken vårdnivå patienter med ovarialcancer bör kontrolleras. I en elektronisk enkätstudie från 2012 har gynekologiska onkologer svarat på frågor om uppföljning av gynekologisk cancer [492]. Närmare hälften av de som besvarat enkäten (N = 375) hade uppfattningen att ”lågriskpatienter” (utan närmare definition) kunde följas upp i primärvården. I en brittisk studie av Cox och medarbetare följdes 52 kvinnor med ovarialcancer var tredje månad, under 10 månader efter avslutad primärbehandling, med sjuksköterskeledd telefonuppföljning och kontroll av CA 125 [493]. Sjuttiotre procent av patienterna uppgav att de föredrog telefonuppföljning jämfört med konventionell uppföljning med motiveringen att de fick mer tid att prata om psykosociala aspekter av sin sjukdom.

Det saknas helt studier om hur uppföljningen efter fertilitetsbevarande kirurgi hos kvinnor med ovarialcancer bör vara utformad. Det finns däremot ett antal artiklar som beskriver utfallet med avseende på graviditet och överlevnad efter fertilitetsbevarande kirurgi, och där författarna redovisat hur patienterna följts upp. I de flesta studier har patienterna följts med klinisk och gynekologisk undersökning, gynekologiskt ultraljud och kontroll av CA 125 [245, 494-496]. Kontrollintervallet varierar dock i de olika studierna mellan tre och sex månader. Kvinnor som behandlats för cancer under de senaste sex månaderna, ska undvika kombinerad hormonell antikonception på grund av ökad risk för venös tromboembolism [454].

13.1 Sammanfattning

Vårdprogramgruppen konstaterar att kunskapsläget med avseende på uppföljning av patienter med ovarialcancer efter avslutad primärbehandling är bristfällig. Det finns en randomiserad kontrollerad studie som utvärderat den kliniska nyttan med CA 125 hos asymtomatiska kvinnor i komplett remission. Evidensstyrkan i denna studie bedöms som begränsad. Studien adresserar inte betydelsen av recidivkirurgi, deltagarna stratifierades inte utifrån resttumör efter primärkirurgi och recidivbehandlingsregimen var inte standardiserad.

De ovan redovisade studierna fokuserar nästan uteslutande på strukturerade kontroller och eventuell överlevnadsvinst för patientgruppen. Det finns även andra aspekter på rutiner för uppföljning. Sett ur patientens perspektiv talar studier för att en majoritet av patienterna finner en trygghet i regelbundna kontroller. Regelbundna kontroller ger också möjlighet att upptäcka och handlägga behandlingsrelaterade biverkningar och ge psykosocialt stöd. Vidare finns ett behov från sjukvårdens sida att följa upp behandlingsresultat för att validera och utveckla rutiner och behandlingar. Andra uppföljningsformer än regelbundna mottagningsbesök inom sjukhusvården kan övervägas för utvalda patienter, om detta sker inom kontrollerade former enligt protokoll.

För kvinnor i komplett remission finner vårdprogramgruppen det därför rimligt att följa ESMO:s rekommendationer för uppföljning. Dessa rekommendationer är även i enlighet med amerikanska riktlinjer [497].

Även om det för närvarande inte förefaller finnas någon stor överlevnadsvinst med CA 125-monitorering för tidig upptäckt av recidiv, bör för- och nackdelar med CA 125-monitorering noga diskuteras mellan behandlingsansvarig läkare och patient. En randomiserad kontrollerad studie pågår för att utvärdera kirurgi vid recidiv med platinumfritt intervall > 6 månader (DESKTOP III-studien). 

13.2 Hormonsubstitution (HRT) efter avslutad primärbehandling

Rekommendationer

  • Patienter som efter genomgången primärbehandling hamnat i iatrogen prematur menopaus kan behandlas med hormonsubstitution utan ökad risk för återfall eller försämrad överlevnad. Om patienten är hysterektomerad rekommenderas substitution med östrogen enbart. (⊕⊕⊕)
  • Dessa patienter bör erbjudas behandling med hormonsubstitution fram till att de nått en ålder när den naturliga menopausen inträder. (⊕⊕)
  • Hos patienter där man vill undvika hormonell substitution kan behandling med antidepressiva eller antiepileptika övervägas. (⊕⊕)

Drygt 20 % av alla patienter med ovarialcancer är i premenopaus i samband med diagnosen. En majoritet av dessa patienter kommer att genomgå en behandling som leder till iatrogent orsakad prematur menopaus. Patienterna riskerar mer uttalade klimakteriella symtom än vid den normala gradvisa förändringen av ovarialfunktionen till följd av ålder. Symtomen domineras av sömnstörningar, vallningar, svettningar, urogenitala besvär och sexuella problem. Prematur menopaus är även associerat med en ökad risk för osteopeni och osteoporos [498]. Frågan om huruvida ooforektomi är associerad med en ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom är fortfarande obesvarad. I en översiktsartikel från 2008 identifierar Jacoby och medarbetare sju observationsstudier utan att några säkra slutsatser kan dras [499]. I en amerikansk prospektiv studie från Mayokliniken omfattande 4 748 kvinnor har Rivera och medarbetare dock kunnat påvisa en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom vid bilateral ooforektomi före 45 års ålder (HR 1,44, 95 % CI 1,01–2,05). Denna riskökning upphävdes vid östrogensubstitution [500].

Det finns begränsat med studier om hormonsubstitution hos patienter med ovarialcancer. Hopkins och medarbetare identifierade i en översiktsartikel från 2004 tre studier, varav endast en randomiserad kontrollstudie [501]. I nämnda studie har 130 patienter randomiserats till att få östrogensubstitution eller inte, och följts i minst 48 månader. Författarna kunde inte påvisa någon skillnad i progressionsfritt intervall eller överlevnad mellan grupperna [502]. Detta resultat är i linje med en tidigare publicerad retrospektiv studie med 373 patienter som fått hormonsubstitution efter avslutad primärbehandling [503].

I en svensk prospektiv kohortstudie av patienter med ovarialtumör och hormonsubstitution inkluderades 649 patienter med ovarialcancer, varav 150 fick hormonsubstitution efter avslutad primärbehandling. I detta material kunde författarna konstatera en signifikant ökad överlevnad upp till fem år efter diagnos för denna grupp [504]. Författarna konkluderade att hormonsubstitution efter avslutad primärbehandling kan vara associerad med bättre överlevnad och efterlyser större randomiserade studier med denna frågeställning.

Det finns även ett antal små placebokontrollerade studier med icke-hormonella preparat som visar på en effekt mot vegetativa symtom, framför allt värmevallningar, s.k. hot flushes. I en översiktsartikel om vegetativa besvär hos kvinnor med bröstcancer från 2011 konstaterar Loprinzi och medarbetare att antidepressiva (venlafaxin, paroxetin) respektive antiepileptika (gabapentin) kan erbjudas patienter där man vill undvika hormonell substitution. Man skriver dock att dessa preparat generellt sett inte är lika effektiva som traditionell hormonsubstitution [505].

Vidare har The Cochrane Collaboration publicerat en rapport om akupunktur och en om motion mot klimakteriella besvär där författarna inte har funnit några övertygande bevis för att vare sig akupunktur eller motion har effekt [506, 507].

Sammanfattningsvis finns det ett antal studier som talar för att hormonsubstitution efter avslutad primärbehandling hos patienter med epitelial ovarialcancer som hamnat i iatrogen prematur menopaus inte är associerad med ökad risk för återfall eller sämre överlevnad. Studiernas utformning varierar något beroende på dels eventuell hormonsubstitution innan diagnos och behandlingens duration, dels vilken typ av hormonsubstitution som förskrivits efter avslutad primärbehandling. Vidare saknas det studier som besvarar frågan om tumörens histologi har betydelse för rekommendationen av hormonsubstitution. Ovanstående konklusion förefaller dock vara oberoende av dessa faktorer.

För rekommendationer om hormonsubstitution för kvinnor med BRCA-mutation respektive Lynch syndrom, se avsnitt 4.2 Ärftlig ovarialcancer.