6. Symtom och tidig utredning

I ca 5 procent av alla gliomfall har fler än en person i familjen haft gliom eller annan hjärntumör (3). Orsaken till detta är oftast inte känd. I de fall där två individer inom samma familj har drabbats av en hjärntumör är det ovanligt att ytterligare familjemedlemmar drabbas och lugnande besked kan lämnas (6). 

Dock finns ett antal ovanliga och ärftliga syndrom som orsakas av medfödda mutationer och som ökar risken för gliom. Dessa syndrom inkluderar neurofibromatos typ 1 och typ 2 (orsakas av mutationer i NF1 och NF2), Li-Fraumenis syndrom (orsakas av mutationer i TP53), Turcots syndrom (orsakas av mutationer i MLH1, PMS2, MSH2, MSH6 och APC) och tuberös skleros (orsakas av mutationer i TSC1 och TSC2). Individer med dessa syndrom har en ökad risk för att utveckla gliom samt en ökad risk för ett antal andra tumörtyper (7, 8).

Remiss till den cancergenetiska mottagningen i regionen bör utfärdas för familjer som är intresserade av utredning i följande fall:

Man bör utesluta neurofibromatos typ 2 (NF2) vid följande symtom/ansamling av tumörer:

• Vestibularisschwannom då samma individ eller någon annan i familjen har haft en tumör i centrala nervsystemet (vestibularisschwannom eller annan typ).  
• Bilateralt vestibularisschwannom. 
• Ensidigt vestibularisschwannom och en förstagradssläkting med NF2.
• Två olika hjärntumörer hos samma individ samt gråstarr. 

I övrigt bör man gå vidare med utredning vid:

• Flera olika typer av hjärntumör hos samma individ.
• Gliom på synnerven (opticusgliom) då samma individ eller någon annan i familjen har haft en CNS-tumör (opticusgliom eller annan typ, för att utesluta NF1).
• Subependymalt storcelligt astrocytom (tuberös skleros).
• 3 eller fler hjärntumörer i samma familj.
• Hjärntumör med ung debutålder (≤ 50 år) då det i samma familj finns andra fall av hjärntumörer med ung debutålder eller annan cancer med ung debutålder (misstanke om Li-Fraumenis syndrom). 

Följande information bör inkluderas i remissen: 

• vilka släktingar som är drabbade
• vilka typer av tumörer/cancer som finns i släkten
• i vilken ålder (ungefär) släktingarna drabbats.

Patienten kallas till utredning för genetisk vägledning och ställningstagande till huruvida det är aktuellt med genetisk testning, samt ställningstagande till screeningprogram för olika typer av tumörer. I många fall hittar man ingen genetisk orsak till fallen av hjärntumör/cancer inom familjen och besked kan ges om att det inte finns en dominant nedärvning med hög risk, och att det inte finns en indikation för kliniska kontroller för nära släktingar. Det finns en liten statistiskt förhöjd risk, men livstidsrisken att drabbas är ändå låg.

Symtombilden vid intrakraniella tumörer kan sammanfattas i:

• Diffusa symtom, ej strikt relaterade till tumörlokalisation, t.ex. humörsvängningar, tankemässiga störningar, distanslöshet och avflackning i personligheten (främst vid stora frontala tumörer).
• Fokala symtom som återspeglar tumörlokalisation: 
• bortfallssymtom: förlamning, talstörning, koordinationsrubbning, känselstörning 
• retningsfenomen: fokalt utlösta epileptiska anfall (med eller utan utveckling till bilateralt toniskt-kloniskt anfall).  
• Symtom till följd av ökat intrakraniellt tryck: 
• huvudvärk, ofta på morgonen, förenat med illamående och ibland kräkning, samt i regel tilltagande över tid
• påverkan på högre funktioner, desorientering och
  medvetandepåverkan
• synfenomen (obskurationer, dubbelseende).

Utredningstempot anpassas efter symtomens duration och allvarlighetsgrad:

• Vid symtom som talar för begynnande inklämning (tilltagande tumörrelaterad huvudvärk, desorientering, synpåverkan med obskurationer eller dubbelseende och i senare skede medvetandepåverkan, oregelbundet andningsmönster, ensidigt vidgad ljusstel pupill) ska akut utredning vidtas omedelbart och kontakt direkt tas med neurokirurg.
• För övriga patienter med symtom som talar för hjärntumör ska utredning genomföras skyndsamt men kan ske såväl polikliniskt som inneliggande enligt standardiserat vårdförlopp. Radiologisk utredning bör i dessa fall inledas inom 3 kalenderdagar. 

För radiologisk utredning, se avsnitt 7.2.

Det absolut vanligaste debutsymtomet vid supratentoriellt (i storhjärnan) belägna tumörer är ett epileptiskt anfall. Det förekommer i upp till 90 procent av låggradiga gliom, och upp till 50 procent av höggradiga gliom (9). 

Tumörrelaterad epilepsi klassificeras som strukturell epilepsi, det vill säga att anfallet har inletts med en fokal störning i den region där tumören är lokaliserad. Symtomen vid fokalt anfall återspeglar tumörlokalisationen. Enligt den senaste internationella definitionen av epilepsi får patienter med en strukturell intrakraniell lesion epilepsidiagnos efter ett första epilepsianfall där anfallet, baserat på symtom och tidsmässigt samband, bedöms vara utlöst av den strukturella lesionen i hjärnan (10). 

Fokala anfall vid hjärntumör sprids relativt ofta till stora delar av hjärnytan, varvid det uppstår ett bilateralt toniskt-kloniskt anfall med medvetandeförlust och kramper (tidigare kallat sekundär generalisering eller grand mal-anfall). Den fokala anfallsstarten kan vara så kortvarig att den inte noteras kliniskt.

Följande anfallskaraktäristika bör observeras och journalföras: 

• anfallets start med sensoriska, autonoma eller motoriska yttringar 
• eventuella emotionella eller kognitiva fenomen 
• om medvetandepåverkan funnits eller inte. 

Epileptiska manifestationer kan ibland feltolkas och fördröja tumördiagnosen. Vid följande symtom bör klinikern vara särskilt uppmärksam på möjligheten av eventuellt bakomliggande epileptiskt anfall: 

• Plötsligt insättande kortvarig dysfasi (talsvårigheter) i avsaknad av andra fokala symtom. 
• Alla typer av kortvariga fokala bortfallssymtom (övergående känselnedsättning, pareser).
• Plötsligt insättande emotionella, autonoma eller hallucinatoriska symtom. 
• Fluktuerande vakenhet eller nedsatt kontaktbarhet, desorientering, monotona och stereotypa rörelser (kan tyda på icke-konvulsivt status epilepticus, det vill säga långvarig pågående anfallsaktivitet utan påtagliga motoriska fenomen). 

Huvudvärk förekommer under sjukdomsförloppet hos cirka 50–70 procent av patienter med hjärntumör och är särskilt vanligt vid infratentoriella tumörer. Det är dock bara ett fåtal av patienterna som har huvudvärk som enda debutsymtom; i regel finns även andra symtom som leder till hjärntumördiagnos. Smärtan vid huvudvärk beror på retning av smärtkänsliga intrakraniella strukturer (hjärnhinnor och blodkärl). Själva hjärnvävnaden är okänslig för smärta. 

Huvudvärken kan vara ospecifik och initialt likna spänningshuvudvärk eller migrän. Vid progress av tumör eller ödem uppstår successivt en mer karaktäristisk smärta p.g.a. ökande intrakraniellt tryck: 

• tilltagande smärtintensitet över tid
• association till illamående och kräkning (ibland lindras värken efter kräkning eller uppresning)
• i regel dålig effekt av sedvanliga analgetika
• dygnsvariation, som värst på efternatten eller tidig morgon
• förvärras av tillfällig tryckstegring (t.ex. Valsalva-manöver som hostning, nysning).

Vid fortsatt ökande intrakraniellt tryck tillstöter ytterligare symtom; se avsnitt 6.2.5.

Vid obstruktiv hydrocefalus till följd av tumör som påverkar likvorflödet kan Valsalva-manöver och lägesändring av huvudet orsaka plötsliga kortvariga intensiva huvudvärksattacker förenade med illamående, kräkningar och ibland medvetandeförlust.  

Personlighetsförändring förekommer som debutsymtom hos mer än 20 procent av patienterna med högmaligna (grad III och IV) gliom (11), och kan manifestera sig som mer eller mindre diffusa symtom (psykomotorisk långsamhet) eller vara relaterad till tumörens specifika lokalisation i hjärnan (distanslöshet, avflackning vid frontal tumör; minnesstörning vid tumör i mediala tinningloben/hippocampus). Personlighetsförändring utvecklas smygande och kan ibland vara svår att upptäcka vid klinisk undersökning och är inte alltid tydlig för patienten själv, varför närstående bör tillfrågas.

Snabbt växande tumörer orsakar fokala bortfallssymtom som uppstår smygande och successivt progredierar, undantaget vid blödning i tumör då insjuknandet är hastigt som vid stroke. Tack vare hjärnans plasticitet vid långsamt växande tumörer är det ovanligt med fokala bortfallssymtom hos patienter med låggradiga gliom (12). Symtombilden beror på tumörläget.

Tabell 1. Vanliga bortfallssymtom relaterat till tumörläge i hjärna, lillhjärna och hjärnstam.

KL = kontralateralt (motsatt kroppshalva jämfört tumören), IL = ipsilateralt (samma kroppshalva som tumören), DH = dominant hemisfär (oftast vänster), IDH = icke-dominant hemisfär (oftast höger).

Tidiga tecken: 

• Ökande tumörrelaterad huvudvärk (för beskrivning, se avsnitt 6.2.2). 
• Påverkan på högre kognitiva funktioner, desorientering – ofta smygande, diskreta symtom. 
• Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) p.g.a. papillödem.
• Dubbelseende p.g.a. direkt eller indirekt (sekundärt till ökat intrakraniellt tryck) påverkan på någon av de nerver som styr ögonmotiliteten (kranialnerv III, IV, VI).

Vid fortsatt tryckstegring förskjuts hjärnan i sitt oeftergivliga rum (kranium, tentorium) vilket sekundärt orsakar hjärnstamspåverkan:

• Medvetandepåverkan. 
• Oregelbundet andningsmönster. 
• Stigande blodtryck, låg och/eller oregelbunden hjärtrytm. 
• Hjärnstamsutlösta sträckkramper (i sent inklämningsskede).
• Vid den vanligaste typen av inklämning, tentoriuminklämning, ses vidgad ljusstel pupill på tumörsidan då oculomotoriusnerven kläms under tentoriet.  

Observera: Vid tecken på ökande intrakraniellt tryck krävs akut handläggning och kontakt med neurokirurg.

6.2.6.1 Synstörning

Synstörningar kan uppstå av flera anledningar: 

• Synfältsbortfall vid tumörinväxt i syncentra/synstrålning.
• Dubbelseende vid direkt eller indirekt påverkan på de kranialnerver som styr ögonmotiliteten (kranialnerv III, IV, VI).  

Paroxysmala symtom: 

• Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) vid papillödem orsakat av ökat intrakraniellt tryck. 
• Fokala epileptiska anfall med paroxysmala visuella symtom beroende på engagemang av parietal/occipitallob.

6.2.6.2 Psykiska symtom

Ångest och depression är ibland underdiagnostiserade symtom hos patienter med hjärntumör. Affektiva störningar kan bero på tumördiagnosen, biverkningar av given behandling eller uppstå som reaktion på den livsomställning som tumördiagnosen medför. För mer information om psykiska reaktioner vid cancer och behandlingsalternativ, se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering (april 2017). 

Standardiserat vårdförlopp Primära maligna hjärntumörer gäller patienter 18 år eller äldre. Gruppen omfattar diagnoskoden C71 och innefattar ett hundratal olika diagnoser. Gruppen omfattar däremot inte patienter med hjärnhinnetumörer (D32 eller C70), godartade hjärntumörer (D33) eller sekundära tumörer i hjärnan p.g.a. andra cancerdiagnoser (hjärnmetastaser, C79.3). 

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd: 

• Förstagångs epileptiskt anfall (med fokala symtom eller bilateralt toniskt-kloniskt). 
• Debut av fokalt neurologiskt bortfallssymtom (t.ex. halvsidig förlamning, koordinations-/balanssvårigheter, känselnedsättning, synfältsbortfall eller dysfasi/talpåverkan) progredierande över dagar eller veckor utan andra sannolika förklaringar (t.ex. känd multipel skleros eller känd metastaserad cancersjukdom). 
• Nytillkommen personlighetsförändring eller kognitiv nedsättning, progredierande över veckor eller ett fåtal månader. 
• Nytillkommen huvudvärk eller markant förändring i tidigare huvudvärksmönster (särskilt vid förekomst av illamående, kräkningar, staspapill eller andra symtom/fynd talande för ökat intrakraniellt tryck) som progredierar över veckor och där grundlig sjukhistoria och klinisk neurologisk undersökning inte har påvisat andra sannolika förklaringar. 
• DT- eller MRT-undersökning (utförd på andra indikationer) som föranleder misstanke om primär malign hjärntumör. Om radiologiska fynd talar för hjärnmetastas, meningiom, hypofysadenom eller schwannom ska patienten dock utredas utanför standardiserat vårdförlopp.

Observera: Vid misstänkt begynnande inklämning med eller utan medvetandepåverkan ska neurokirurgjouren kontaktas omedelbart för akut bedömning.

Vid symtom och statusfynd som inger misstanke om bakomliggande hjärntumör, men inte uppfyller kriterier för välgrundad misstanke, bör utredning också ske skyndsamt och kan i flertalet fall följa likartad diagnostisk utredning som vid standardiserat vårdförlopp. 

För information om radiologisk utredning, se avsnitt 2.2. 

Kronisk huvudvärk leder mycket sällan till påvisande av hjärntumör vid MR-undersökning och är inte indikation för att patienten inkluderas i standardiserat vårdförlopp. Uttalad ångest för att ha en tumör i hjärnan, som ofta kan förekomma hos patienter med svår eller kronisk huvudvärk, är inte indikation för hänvisning till standardiserat vårdförlopp för hjärntumör, men kan i vissa situationer vara indikation för poliklinisk radiologisk utredning för att bemöta patientens oro. 

Intraspinala tumörer orsakar, liksom de intrakraniella, symtom genom infiltration eller kompression av nervvävnad. Ryggmärgskompression kan förutom den direkta tryckeffekten lokalt också orsaka skada till följd av venös stas nedom kompressionsstället samt ibland också samtidig påverkan av arteriell kärlförsörjning. Tumören ger upphov till centralnervösa symtom nedom skadenivån. Symtomen beror på vilka bansystem som är involverade, och kan vara av motorisk, sensorisk och/eller autonom art. För detaljerad beskrivning av spinal symtomatologi och spinala syndrom, se (13).

En perifer symtomkomponent i skadenivån kan finnas om tumören orsakar lokal påverkan på nervrot eller nervplexus. Påverkan på sensoriska nervrötter kan orsak radikulär (utstrålande) smärta med dermatomutbredning, vilken ofta förvärras av hoststöt eller Valsalva-manöver.

De oftast rapporterade symtomen vid intramedullär tumör är smärta, följt av bortfallssymtom av motorisk respektive sensorisk art, men även andra problem som koordinationsstörning, påverkan på blås- och tarmfunktion eller spasticitet förekommer och kan orsaka stort lidande för patienten. Parapares (kraftnedsättning i båda benen) ska inge misstanke om spinal patologi, särskilt om symtom från övre extremiteter saknas.

För information om radiologisk utredning, se avsnitt 7.2.

Ofta är symtomen långsamt progredierande över tid, men ibland kan snabbt tilltagande svullnad kring tumören eller blödning i den orsaka akut ryggmärgskompression. Symtomutvecklingen sker då under timmar (ibland minuter) och handläggningen ska i dessa fall vara mycket skyndsam! MR-undersökning, insättning av urinkateter vid blåspares och kirurgisk åtgärd ska genomföras omgående (även nattetid och helg) då risken för bestående funktionsnedsättning ökar drastiskt ju längre tid kompressionen kvarstår. Hög dos steroider bör övervägas för symtomlindring i dessa fall (13).