MENY

Gällande vårdprogram okänd primärtumör (CUP)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-08

6. Diagnostik

Sammanfattning

Patientens symtom, tumörens spridningsmönster och PAD styr utredningen.

Utredande läkare ska värdera om patienten kommer att kunna medverka till tumörbehandling.

Vid prognostiskt ogynnsamma faktorer viktigt värdera i vad mån fortsatt utredning gagnar patienten.

Palliativa insatser bör insättas parallellt vid behov.

6.1 Basal primär diagnostik

Utredningen vid CUP syftar dels till att fastställa diagnosen, dels till att om möjligt diagnosticera specifikt behandlingsbara tillstånd. Det är viktigt att tidigt utse patientansvarig läkare och kontaktsjuksköterska som håller i utredningen. Ibland leder utredningen till att primärtumören hittas. Då ska patienten hänvisas till respektive cancerprocess. 

En grundläggande utredning. innehåller en noggrann anamnes, status, en radiologisk utredning med DT thorax-buk samt en biopsi eller cytologi med histologisk verifikation inklusive immunhistokemi. I somatiskt status bör man särskilt beakta bröstkörtlar (även män), bäcken, rektum, prostata, testiklar, yttre genitalia, lymfkörtlar samt hudkostym.

All ytterligare utredning bör göras efter värdering av symtom och utredningsfynd samt efter värdering av vilken nytta patienten har av utredningen. Värderingen bör göras tillsammans med patienten, så att patienten förstår syftet och den eventuella vinsten med utredningen. Värderingen är viktig under hela utredningen eftersom det finns risk för både under- och överutredning.

ECOG/WHO performance status (27)

0

Klarar all normal aktivitet utan begränsning.

1

Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete.

2

Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppegående mer än 50 procent av dygnets vakna timmar.

3

Kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol mer än 50 procent av dygnets vakna timmar.

4

Klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol.

Allmäntillståndet, alltså patientens fysiska ork, är en av de viktigaste prognostiska faktorerna för hur länge patienten kommer att leva, men också för hur väl patienten kommer att orka med och svara på antitumoral behandling (28-30). Vid utredning och behandling av CUP måste därför allmäntillståndet ständigt beaktas för att man ska kunna hitta den optimala omfattningen av utredning och behandling. 

De vanligast förekommande skalorna för mätning av allmäntillstånd är Karnofsky performance status, WHO performance status och ECOG. De två senare är identiska och anses mer lätthanterliga då skalstegen är färre och tydligare definierade. Är allmäntillståndet 3 eller 4 mätt med WHO performance status (WHO PS) så finns en stor risk att utredning eller behandling gör mer skada än nytta, och alla planerade åtgärder måste noga värderas tillsammans med patienten. Detta förutsätter dock att man kan utesluta att det dåliga allmäntillståndet har en reversibel orsak.

Vid bedömningen av allmäntillståndet räcker det inte att betrakta hur patienten förflyttar sig från väntrummet till undersökningsrummet. Det centrala är att fråga ”hur stor del av dagen har du vilat de senaste dagarna?” Vila innebär inte bara att man sovit liggande i en säng utan innefattar också att man suttit och vilat/dåsat i en stol eller soffa. Ofta kan närstående ge värdefull kompletterande information. Den centrala frågan är ofta om patienten vilat mer (WHO PS=3) eller mindre än halva dagen (WHO PS=2). Det saknas vetenskapligt underlag för behandlingseffekt av antitumoral behandling av patienter med WHO PS 3 eller 4 och de flesta studier är gjorda på patienter med WHO PS 0 och 1, alltså på de patienter som orkar lika mycket som friska eller näst intill friska.

Ytterligare en viktig parameter i bedömningen är takten i försämringen av allmäntillståndet. Blir allmäntillståndet märkbart sämre för varje dag, vecka eller månad som går? Risken är överhängande att takten håller i sig. Vid snabb försämringstakt är det orealistiskt att patienten gagnas av ytterligare utredningar eller annan behandling än palliativmedicinsk lindring. 

6.1.1 Vårdnivå

Inledande utredning med noggrann anamnes och status samt DT av thorax och buk samt remittering till biopsi ska kunna utföras på alla nivåer inom sjukvården, d.v.s. primärvård, länsdelssjukhus, länssjukhus och regionsjukhus. 

Histopatologisk undersökning för enbart bekräftande av malignitetsdiagnos ska kunna utföras på länslaboratorier varav de flesta kan utföra även immunhistokemisk primärtumörsökning (se bilaga 1).

6.2 Avancerad diagnostik

Ställningstagande till ytterligare utredning efter den initiala basala utredningen bör göras efter kontakt med onkolog och helst via MDK-konferens med onkologispecialist närvarande. Denna utredning bör ske på en enhet som har vana att utreda CUP patienter och kan genomföras på olika nivåer i vården beroende på typen av utredning, t.ex. kan gastro- och koloskopi utföras på länsdelssjukhus och FDG-PET-DT på regionsjukhus.

Vid önskemål om extensiv molekylär primaritetsanalys och prediktiv testning (se bilaga 2) skickas preparat till universitetssjukhus eller regionsjukhus som erbjuder motsvarande analyser.

6.3 Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Det standardiserade vårdförloppet för CUP anger vilka undersökningar som ska ingå i utredningen. Respektive landsting har i uppgift att skapa rutiner för att implementera vårdförloppet i verksamheten. För patienter som ingår i standardiserat vårdförlopp ska dessa rutiner följas. Det finns ingen konflikt mellan det standardiserade vårdförloppet och den utredning som beskrivs nedan. 

Aktuell version av det standardiserade vårdförloppet.

6.4 Radiologi

Sammanfattning

Utförd DT thorax och buk är ett krav för att diagnosen CUP ska kunna ställas.

DT av halsen bör utföras som komplement vid tumörer på halsen eller skivepitelcancer ovan diafragma.

Mammografi är indicerat på såväl kvinnor som män med metastas av adenokarcinom i axill eller närliggande lymfkörtelstationer.

MR-mammografi bör utföras som komplement vid axillära adenokarcinom-metastaser hos kvinnor när mammografi och ultraljudsundersökning av brösten är negativa.

PET/DT med fluoro-deoxy-glukos bör utföras tidigt i utredningen av patienter i gott allmäntillstånd när möjlighet till behandling i botande syfte finns, exempelvis vid begränsad spridning till lymfkörtlar, lunga eller lever.

Ofta har patienterna genomgått flera avbildande undersökningar innan de fått diagnosen CUP. Innan ytterligare utredning planers bör man beakta att ytterligare utredning kan gagna patienter som klarar antitumoral behandling, men ofta inte dem med dåligt allmäntillstånd. 

Vid utredning av CUP-patienter är det viktigt att veta att omfattande radiologi lokaliserar primärtumören i bara 1127 % av fallen. Vid obduktion påvisas primärtumören i endast 3067 %. Variationen är dock stor och en översiktsartikel anger 048 % respektive 085 % (31).

Man kan vänta sig större framgång i fastställandet av primärtumör med DT. Utan sådan upptäcktes primärtumören i 1126 % av fallen men senare, med DT thorax-buk, i upp till 33 % (32, 33).

Den snabba multidetektor-DT-tekniken är i dag väl etablerad och torde ge högre siffror då de millimetertunna snitten ger hög rumsupplösning och medger reformatering av bildvolymerna i såväl olika anatomiska plan som tredimensionellt. Intravenösa kontrastmedel kan också utnyttjas bättre än tidigare, till exempel kan man vid behov framställa väl kärlförsörjda tumörer, t.ex. leverlesioner i både sen artärfas och venfas De undersökningar som är gjorda före CUP-diagnosen måste kvalitetsgranskas för att säkerställa bl.a. att adekvat kontrastmedelsteknik har använts vid multidetektor-DT.

Bild- och funktionsmedicinsk undersökning bör omfatta DT thorax och buk, som i Sverige också omfattar bäckenet. DT hals bör tilläggas om det finns patologiska lymfkörtlar på halsen eller skivepitelcancer ovanför diafragma, eller om huvudmassan av tumör sitter högt i thorax.

Kompletterande utredningar bör göras vid vissa situationer. Mammografi, eventuell ultraljudsundersökning och MRT bröst, bör utföras vid adenokarcinom i axillkörtel eller lågt differentierat karcinom hos kvinnor.

Positron-emissionstomografi (PET-DT) med 18F-märkt deoxy-glukos (FDG) används vid allt fler tumörutredningar. FDG-PET-DT och PET-DT lokaliserar primärtumören hos 26–47 % av de CUP-patienter där primärtumören inte har hittats med konventionella tekniker (34-40). Ett par metaanalyser av metoden finns (34, 35). En enstaka studie har visat en påtagligt högre siffra: 75 % (41). För patienter som debuterar med lymfkörtelmetastaser på halsen är resultaten bättre: 3373 % (42-46). Det är också viktigt att lyfta fram att multipel sjukdom upptäcks i cirka 40 % av de fall där konventionella tekniker har angett att sjukdomen är lokaliserad (40). Mot bakgrund av detta bör FDG-PET-DT utföras vid liten tumörutbredning och gott allmäntillstånd om man överväger kurativt syftande behandling, till exempel av begränsad lever- eller lymfkörtelmetastasering, och det bör då utföras tidigt i utredningen för att undvika andra kostsamma och påfrestande undersökningar. 

Helkropps-MRT har visat sig vara snabbare och möjligen bättre för screening av metastaser än DT (47-51). Preliminära resultat är goda, speciellt med användande av diffusionsviktade signalsekvenser. Även om tekniken börjar bli mer allmänt tillgänglig är ännu inte de diagnostiska för- och nackdelarna tillräckligt belysta (52). Däremot, enligt ovan, kompletterar MRT av brösten mammografi och ultraljud av brösten om dessa undersökningar utfaller negativt hos en kvinna med metastaser av adenokarcinom i axillen (53, 54). 

6.5 Specialundersökningar och vävnadsprov

För att kunna ge en aktiv antitumörbehandling behövs ett vävnadsprov för histopatologisk undersökning eller åtminstone cytologi. I första hand bör mellannålsbiopsi eftersträvas.  Invasiva undersökningar med ultraljud eller DT-ledda punktioner är vanligt. Ibland krävs det specialundersökningar för att få adekvat biopsi. Lokala förhållanden avgör vilka specialister och vilka undersökningar man kan tillgå. Här följer exempel på olika undersökningar/skopier som kan vara av värde och indikationer för dessa.

Vid behov av specialundersökningar bör man rådgöra med respektive specialist för val av bästa metod i det enskilda fallet.

Leverkirurger bör konsulteras vid solitär förändring i levern innan densamma punkteras, eftersom man inte bör göra en preoperativ punktion vid primär levercancer som kan opereras.

6.5.1 Tumörer i övre och nedre mag- tarmkanalen

Gastro-koloskopi är aktuell vid gastro-intestinala symtom, järnbristanemi eller PAD som talar för misstänkt GI-ursprung. Bör dock endast användas vid specifik frågeställning utifrån den kliniska bilden och inte som rutinprov eftersom undersökningarna är krävande för patienten.

Laparoskopi alternativt laparotomi är en diagnostisk möjlighet som ger goda förutsättningar att inspektera intraperitoneala organ och bukvägg, medge riktade biopsier och lavage för cytologi, och provta också små ascitesmängder. Laparoskopi har hög specificitet vid utredning av oklar ascites (55). Metoden upptäcker begränsad peritoneal metastasering utan ascites bättre än radiologi. Incidensen av porthålsmetastaser är runt en % (56). 

Laparoskopisk ultraljudsundersökning medger undersökning av levern samt undersökning av bukhålan. Det korta avståndet ger god upplösning. Undersökningen används vid misstänkt tumör i bukvägg, intraperitonealt eller i äggstockar samt vid små ascitesmängder.

Gastrointestinal endoskopisk ultraljudsundersökning (EUS) kan användas för diagnostik och punktion av tumörer i matstrupe, strax utanför matstrupen, magsäcken och bukspottkörteln. 

6.5.2 Tumörer i urogenitala regionen

Gynekologisk undersökning: Inspektion och palpation av yttre och inre genitalia kan verifiera alternativt utesluta malignitet av gynekologiskt ursprung. Undersökningen kombineras ofta med ultraljudsundersökning för att skärpa diagnostiken.

Undersökningen är av värde vid kliniska, röntgenologiska eller PAD-mässiga misstankar om gynekologiskt ursprung.

Cysto-ureteroskopi är aktuell vid makroskopisk hematuri, misstänkt fynd av uroepitelial tumör på röntgen samt vid lymfadenopati i bäcken och ljumskar.

6.5.3 Tumörer i thorax

Bronkoskopi är aktuell vid malignitetsuspekta förändringar som kan nås via centrala luftvägar. Kan kombineras med specialfunktioner som C-båge, radiellt ultraljud och elektromagnetisk navigation för att nå mer perifert belägna tumörer.

Ultraljudsledd endoskopisk undersökning via luftstrupen, EBUS, och/eller matstrupen, EUSär aktuell vid lymfadenopati i mediastinum som inger malignitetsmisstanke. Vid en och samma undersökning är det möjligt att först gå ner i luftstrupen och senare i matstrupen. Då har man möjlighet att ta prov från lymfkörtlar i ett stort område. Undersökningen har hög diagnostisk träffsäkerhet.

DT- ledd punktion är aktuell vid tumör perifert i lunga, lever och skelett.

Thorakoskopi, oftast med VATS, video-assisted thoracoscopy är aktuell vid pleurala förändringar, pleuravätska och enstaka djupa lungtumörer.

Mediastinoskopi är knappast aktuell för denna patientkategori förutom vid de tillfällen där biopsi krävs, som vid lymfomdiagnostik.

6.5.4 Skelettmetastasering

Benmärgsprov påvisar myelom men också infiltration av benmärgsfrämmande malignitet,

DT-ledd punktionär bra att tänka på tidigt i utredningen. Skelettmetastaser är vanligt vid CUP. Det finns ofta någon som är lättillgänglig via DT. Punktion ger ofta bra utbyte för PAD. Patientmedverkan är sällan begränsande faktor.

6.6 Tumörmarkörer

Blodprover med specifika tumörmarkörer har i de flesta fall en begränsad betydelse i utredningen av CUP.

En tumörmarkör identifierar i idealfallet en viss tumörsjukdom och upplyser om prognos och terapisvar. Detta är sällsynt för markörer i serum eller andra kroppsvätskor (25, 57-59). Beträffande vävnadsmarkörer, se avsnitt om histopatologi.

Vissa markörer bildas normalt i tumörernas ursprungsvävnad och kan vara vävnads- men inte tumörspecifika, som hormoner, PSA eller tyreoglobulin. Andra är tumörspecifika, såsom monoklonalt immunoglobulin vid plasmacellsproliferation. Många vanliga markörer saknar dock vävnads- och tumörspecificitet. och är dåliga för diagnostik och terapivärdering. Tumörmarkörer varierar i regel även i relation till andra patologiska tillstånd än vid tumörer, varför deras diagnostiska sensitivitet och specificitet ligger långt ifrån 100 %.

PSA bör analyseras hos män med skelettmetastaser eller vid annan misstanke om prostatacancer. Som nämns i avsnittet om behandling har det föreslagits att män med metastatisk CUP och förhöjda PSA-nivåer ska kunna provbehandlas med regimer för prostatacancer, se kapitel 9.1, Kemoterapi.

Alfafetoprotein (AFP) (fosterlivets albuminersättning som är förhöjt under graviditet och hos nyfödda) tas vid misstanke om primär levercancer eller vid tumör i medellinjen talande för germinalcellscancer. Höga nivåer kan tyda på cancer. Måttligt förhöjda nivåer kan ses exempelvis vid kronisk leversjukdom utan malignitet eller andra tumörformer.

Beta-HCG (den för HCG specifika betakedjan i humant koriongonadotropin) tas vid misstanke om germinalcellscancer. Förhöjt även vid mola-koriokarcinom samt vid graviditet.

Elektrofores i serum och urin kan påvisa plasmacellsmalignitet men kan också vara förhöjt vid flera andra tillstånd. Ibland fångas en plasmacellsmalignitet inte av serumelektrofores utan enbart genom analys av lätta kedjor i urinen. Bör tas vid isolerad skelettmetastasering.

CA125, CEA, CA19-9, CA15-3, CA72-4 och neuronspecifikt enolas (NSE) har för låg specificitet och sensitivitet för att vägleda vid utredning och behandling av CUP.

6.7 Diagnosbesked

Rekommendation

Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandlingsmöjligheter och chanserna till önskad effekt så att de kan ta ställning till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör kontaktsjuksköterska och om möjligt närstående närvara. Kontaktsjuksköterskan ska finnas tillgänglig för patient och närstående efter diagnosbeskedet.

Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro (60, 61).  

Se även 10.2 Informerande samtal med patient och närstående.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” är vanliga.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, ge­nom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.