MENY

Gällande vårdprogram okänd primärtumör (CUP)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-08

Bilaga 1 Histopatologisk diagnostik av CUP

Allmänt

Histologisk och immunhistologisk undersökning av mellannåls- och/eller grovnålsbiopsier, endoskopiska eller kirurgiska biopsier har fördelar gentemot cytologisk undersökning av finnålsaspirat, kroppsvätskor med flera material, men moderna cytologiska metoder kan också ge goda resultat. Risken för tumörspridning är liten vid finnålsbiopsi (1) men ökar vid större nåldiameter, flera stick och visceral tumör nära bukhinnan (2).

Vid provtagningen eftersträvas atraumatisk teknik och koagulationsaspekter beaktas.

Samarbete mellan remittent och patolog är grund för framgångsrik primärtumörsökning. Fullgoda remissuppgifter om bakgrund, provtagningsställe, kliniska och radiologiska fynd ska ges. Patologens utlåtande ska beskriva morfologiska och immunhistokemiska fynd och deras tolkning gällande sannolika primärtumörlokalisationer. Sammanvägning av kliniska, radiologiska och histologiska, immunhistokemiska och molekylärgenetiska fynd väntas ge det bästa resultatet.

Patologlaboratorierna ska använda kvalitetssäkrade metoder, ofta knutna till automatisering och deltagande i extern kvalitetssäkring. Användning av immunmarkörer bör begränsas till ett antal väl beprövade sådana med känd sensitivitet och specificitet. Med ökat antal använda markörer minskar sannolikheten att de kombinerade resultaten ger diagnos. I dagens läge ger ingen markör och ingen kombination av markörer helt säkra resultat, men vissa markörer är högspecifika och bör vägleda i utredning och behandling. Tolkning av immunresultat och deras betydelse för sannolikheten av primärlokalisationen kräver speciell kompetens. Många studier i ämnet är svåra att jämföra med varandra (3). Vid bedömningen vägs in epidemiologi, ålder och kön, sjukhistoria och riskfaktorer, kliniska och radiologiska fynd, vanligaste ursprung av metastaser i biopserade organ samt fenotyp av organets egna tumörer, specificitet och sensitivitet av använda markörer, intensitet och cellulär lokalisation av infärgningen, andelen färgade tumörceller och så vidare. Patologer kan variera i sin tolkning av immunpositivitet. Dock anses stark positivitet i > 50 procent av tumörcellerna regelbundet vara positivt utfall, och 10 procent är vanligast som gränsvärde för positivitet.

Morfologisk och immunmorfologisk primärtumörsökning bör grundas på ett systematiskt närmande, exempelvis enligt följande algoritm modifierad efter Oien (4) och reviderad efter Liu och Lin (5).

1. Påvisa malignitet i biopsin - hög diagnostisk säkerhet

Bevisa att biopsin är representativ, innehåller nog viabel tumörvävnad för specialfärgningar och att tumören är malign. Rutinhistologi räcker oftast. 

2. Klassa tumören som melanom, lymfom, sarkom eller carcinom - hög diagnostisk säkerhet

Rutinhistologi kan upptäcka keratinisering eller körtelformationer, melanin i tumörceller som avslöjar tumörens klasstillhörighet. Flera tumörmarkörer kan stödja och bekräfta bedömningen. Markörer med brett spektrum skall användas, se nedan. Lymfom, sarkom och melanom utreds och behandlas enligt motsvarande vårdprogram, och det finns i dag inga morfologiska metoder för att spåra primärlokalisationen av dessa tumörformer.

Melanommarkörer: S-100 har 97 % sensitivitet för melanom och 75-87 % specificitet (färgar nervtumörer, fettceller, bröst och spottkörteltumörer, Langerhans-cells histiocytos, med flera). Melan-A har 75-92 % sensitivitet, 95 % specificitet för melanom (färgar också binjurecancer). HMB45 har 75-90 % sensitivitet, 95 % specificitet för melanom, reagerar inte med lymfom och carcinom. Tyrosynas är ny markör med hög specificitet, 97-100 %. Mart-1 (melanom associerad antigen som kännas igen av T celler) är nyare markör med hög specificitet. Kombination av dessa markörer verifierar de allra flesta melanom, men sarcomatoida melanom kan vara negativa.

Lymfoida markörer: LCA är ett utmärkt lymfoid markör med brett spektrum och ytterst hög sensitivitet och specificitet, som reagerar med de flesta låg- och höggradiga non-Hodgkin´s lymfom men inte med carcinom, sarkom och melanom. Anaplastiskt storcelligt lymfom är dock negativt för LCA (färgas med ALK1 och CD30) liksom granulocytiskt sarkom (positiv för CD15, CD43, CD68, myeloperoxidase). Hodgkins lymfom har ofta typisk morfologi, lätt att skilja från CUP.

Sarkom: Sarkomens primärtumörer blir oftast uppenbara innan de spritt sig, och metastaser av sarkom i ett CUP-scenario är ytterst sällsynta. Oftare är en sarkomliknande metastas sarkomatoitt carcinom eller melanom. Metastatiskt sarkom är sällan positivt för pan-cytokeratin, ofta fokalt och enbart i sin epiteloida komponent. S-100 är positiv i vissa sarkom. Vimentin, som ofta används som mesenkymal markör, uttrycks av de flesta melanom och ofta av carcinom. En tumör som är negativ för LCA, pan-cytokeratin och melanommarkörer men är positiv för vimentin är dock med all sannolikhet ett sarkom.

Epiteliala markörer: Riktiga CUP är epiteliala tumörer, carcinom. Bredspektrum cytokeratinblandningar, så kallade pan-cytokeratinmarkörer, (både typ I, acidic, low molecular weight och typ II, basiska, high molecular weight cytokeratiner), till exempel AE1/3 eller MNF116, reagerar diffust och starkt med de allra flesta carcinom med nära 100 %

3. Om carcinom, klassa tumören som germinalcellstumör, skivepitelcancer, urotelial cancer, neuroendokrin tumör, körtelbildande/inte körtelbildande adenocarcinom - måttlig till hög diagnostisk träffsäkerhet

De flesta metastatiska germinalcellstumörer hittas hos män med ursprung i testis. Cirka 40 % av primära testistumörer är seminom, 20 % är embryonal cancer, resten är ofta blandtumörer. Tumörerna är ofta möjliga att bota, vilket gör deras diagnostiserande av största vikt. Följer man algoritmen och tar med germinalcellstumörer i den, är differentialdiagnosen relativt lätt. Skivepitelcancer utgör 5-10 % av CUP och drabbar oftast regionala lymfkörtlar. Högt differentierade varianter känns oftast igen vid rutinhistologi. Lågt differentierade, spolcelliga och basaloida skivepitelcancrar är svårare att diagnostisera. Neuroendokrina tumörer utgör cirka 5 % av CUP och har olika differentieringsgrad. Solida adenocarcinom liknar neuroendokrina tumörer men saknar diffus positivitet för deras markörer och ofta för vanliga adenocarcinommarkörer. Primära sådana tumörer i lever och binjure kan vara svåra att histologiskt skilja från metastaser.     

Germinalcellstumörer: Markören OCT4 markerar seminom och embryonalt carcinom med nära 100 % sensitivitet och specificitet. SALL4 och LIN28 är utmärkta nyare bredspektrum markörer för germinalcellstumörer. Icke seminomatösa tumörer reagerar med pan-cytokeratin. Alla germinalcellstumörer med undantag av vissa yolk sac-tumörer reagerar med PLAP. Yolk sac-tumörer reagerar istället med AFP, tumörernas koriocarcinomatösa komponent med HCG. CD30 överuttrycks i embryonal cancer, men också i vissa lymfom.

Skivepitelcancer: Cytokeratin 5/6 och p63 är inga högspecifika skivepitelmarkörer. De färgar 80-90 % av skivepitelcancrar, men också 90 % av mesoteliom, 20 – 60 % av spottkörteltumörer, urotelcellscancrar, bröst- (”basal-like”) cancer, ovarie-, pankreas- och lungadenocarcinom. Co-expression av CK5/6 och p63 identifierar skivepitelcancer med 77 % sensitivitet och 96 % specificitet. Skivepitelcarcinom är oftast negativa för adenocarcinommarkörer. Det finns inga pålitliga markörer för att primärlokalisera skivepitelcarcinom. Möjlighet av primär cervixcancer finns dock om HPV infektion eller p16 uttryck kan påvisas i tumörceller.

Urotelcellscancer är vanligen CK7+ / CK20+ och utrycker GATA3 i mer än 80% av fallen.

Neuroendokrina tumörer: Chromogranin A och synaptophysin är högspecifika markörer, särskilt i kombination, men är mindre sensitiva eftersom de saknas i en del lågt differentierade neuroendokrina tumörer. CD56 och PGP9.5 är nyare bredspektrum neuroendokrina markörer. Carcinom kan uttrycka fokal positivitet för dessa markörer, men sannolikheten att tumören är äkta neuroendokrin ökar med ökad andel färgade celler. Endokrina tumörer kan vidare karakteriseras genom specifika produkter såsom insulin, glukagon med flera, eller andra specifika reaktioner, som CK20 uttryck i Merkelcellstumör. Primärlokalisation i lunga kan spåras med hjälp av TTF1 som finns i 43 % av högt differentierade neuroendokrina tumörer och i 90 % av småcelliga lungcancrar, men även i 50 % av småcelliga cancrar av annat ursprung. CDX2 uttrycks av mer än hälften av neuroendokrina tumörer i tunntarm, appendix och kolon, SATB2 i mer än 75% av sådana tumörer med ursprung i colon och rektum, något färre i appendix, och mycket sällsynt i ventrikel, pankreas eller tunntarm. CDH17 (cadherin 17) är en nyare marker som uttrycks av tumörer i hela gastrointrestinala kanalen. Cytokeratin 7 färgningen är typiskt negativ i dem flesta colorectala tumörer. Cirka 60%  av endokrina pankreastumörer uttrycker progesteronreceptorer, mer än 75% uttrycker PDX1. 

4. Adenocarcinom - varierande diagnostisk träffsäkerhet

De flesta CUP är lumenbildande adenocarcinom och uttrycker ”glandulära” cytokeratiner CK 8, 18, 19 och 7 till skillnad från skivepitelcancer. Vissa adenocarcinom har typisk morfologi i rutinfärgning så att erfarna patologer kan gissa sig fram till deras primaritet utan stöd av immunmarkörer (6). Immunfenotypning ökar träffsäkerheten och bör börja med kombination av CK20 och CK7 kompletterat med ”organspecifika” markörer (Tabell 1).

CK7-/20- adenocarcinom

Hepatocellulär levercancer (HCC) kan innehålla gallpigment, cytoplasmatiska fettvakuoler eller Mallory hyalin; ARG1 är den mest specifika och sensitiva (>90%) markören i identifiering av både väldifferentierade och lågdifferentierade HCC. Glypican-3 är en nästan lika bra markör i detta avseende och dessutom uttrycks inte i benigna levertumörer och reaktiva leverförändringar. Hepar-1 (hepatocytantigen) markerar HCC med 55-95 % sensitivitet och måttlig specificitet men kan hittas i ventrikelcancer med flera tumörer. AFP (alfa-fetoprotein) färgar bara 20-32 % av HCC. Den typiska kanalikulära positiviteten i HCC för polyklonal CEA (70-80 % av fallen), CD10 (40-60 %) och CD13 (96 %) är nära hundraprocentigt specifik.

Njurcancer (RCC). Mer än 90 % av klarcelliga njurcancrar är CK7- /20 -, uttrycker dock bredspektrum cytokeratiner och vimentin. PAX8, RCC markör och CD10 är ytterligare markörer som identifierar klarcellig njurcancer men med varierande specificitet, framför allt i lågdifferentierade tumörer. För övriga typer av njurcancer se relaterat KVAST dokument.

Binjurebarkcancer är också CK20-/CK7- och färgas av inhibin (70-100 %), Melan-A (50-100 %) Calretinin (90 %) och Mart-1 med hög specificitet. Av praktisk betydelse är att dessa markörer uttrycks vanligen inte av tumörer av närliggande organ (lever och njure). Inhibin färgar dock också ovariella stromatumörer, Melan-A också melanom och angiomyolipom, och calretinin också mesoteliom. 

Prostatacancer är i de allra flesta fall CK7-/CK20-. 95-100 % av primära prostatacancrar uttrycker PSA, vilket är högspecifikt (upp till 99 %) men i sällsynta fall uttrycks av bröst-, spottkörtel- och hudadnextumörer. Lågdifferentierade prostatacancrar kan förlora sin PSA-positivitet. I dessa fall kan NK3 homeobox-1, PAP eller p501s användas.

Den sällsynta medullära varianten av koloncancer är också CK7-/20- men kan identifieras med SATB2 och CDH17.

CK7+/20-  adenocarcinom

Lungadenocarcinom är oftast CK7+/CK20-. TTF1 är en sensitiv och specifik markör som uttrycks i 70-90 % av icke slemproducerande lungadenocarcinom, 90 % av småcelliga cancrar och i 40-50 % av storcelliga lungcancrar men inte av skivepitelcancer. TTF1 uttrycks i mer än 50 % av thyreoideatumörer, och förekommer fokalt i ett fåtal extrapulmonella adenocarcinom så att fokal infärgning i ventrikel-, kolon- och prostatatumörer har rapporterats. Napsin A är nyare markör som uttrycks i adenocarcinom i lunga med relativt hög sensitivitet och specificitet. Den är negativ i mesoteliom och brösttumörer, men färgar en tredjedel av RCC och gastrointestinala tumörer och klarcelliga ovariala cancrar. Bronkioloalveolära carcinom är ofta CK7+/CK20+ och TTF1+. Mucinösa lungcancrar är ofta CK7+/CK20+, cdx-2+, Napsin A- och TTF1-.

Bröstcancer är oftast CK7+/CK20-. Cirka 80 % av dem är ER-positiva. Gynekologiska adenocarcinom (ovarium, corpus) är ofta ER-positiva, men uttrycker också Ca125 eller WT1. En liten andel adenocarcinom utanför bröst- och gynsfären är också ER-positiva (lunga, kolon, prostata, ventrikel). GCDFP (gross cystic disease fluid protein) uttrycks av 54-75 % av bröstcancrar med specificitet över 90 %, men hittas också i en del spottkörteltumörer, hudadnextumörer, prostata och lungtumörer. Mammoglobin färgar in mindre än hälften av bröstcancrarna och hittas också i ER-negativa tumörer. Spottkörteltumörer och corpuscancrar kan dock också uttrycka mammoglobin. GATA3 är nyare markör som initialt har rapporterats färga in >90 av bröstcancrar, men senare studier tyder på en lägre sensitivitet; färgar en hög andel uroteliala tumörer och förekommer också i sällsynta cancrar.

Thyreoideacancer: Follikulära och papillära cancrar i thyreoidea uttrycker thyreoglobulin och TTF1 i över 75 % av fallen. PAX8 är nyare markör som är sensitive och relativt specifik för follikulära och papillära thyreoideatumörer (uttrycks nästan av 100 % av dessa tumörer), men uttrycks även av RCC och gyn-tumörer. Medullär cancer är neuroendokrin och uttrycker calcitonin, chromogranin A, synaptophysin och ofta TTF1, men sällan PAX8. Anaplastiska thyreoideacancrar är mer sällan thyreoglobulin-positiva och TTF1-positiva, men uttrycker PAX8 i cirka 70 % av fallen. 

Gynekologiska cancrar: Cervix adenocarcinom kan identifieras med hjälp av diffus p16 positivitet och HPV virusanalys. Dem är vimentin negativa. Endometriala copruscancrar å andra sidan är oftast vimentin positiva, negativa för p16 och uttrycker ER och PAX8. Icke-mucinösa/serösa ovariella adenocarcinom är vanligen CK7+/CK20-, uttrycker ER i 50-83%, Ca125 i 90 %, Ca125 hittas också i endocervikala adenocarcinom i 62 %, adenocarcinom frånpankreas och gallvägar i 60 % och lungadenocarcinom i 25-40 %. PAX8 i mer än 75 %. Ovariella serösa och endometrioida tumörer uttrycker WT1, en specifik markör som också hittas i leukemier, melanom och mesoteliom, men inte i pankreas/gallgångstumörer, gastrointestinala eller brösttumörer. Ovarial klarcellscancer uttrycker pVHL och Napsin A. För mucinösa ovariala tumörer se nedan.

CK7-/20+ tumörer

Kolorektalcancer är CK7-/CK20+ i cirka 90 % av fallen. SATB2 (special AT-rich sequence-binding protein 2) är mycket specifik och sensitiv markör av kolorektala tumörer, i kombination av CK20 identifierar >95% av dessa tumörer, samtidigt syns ytterst sällan i tumörer av annat ursprung. En lika bra markör av kolorektala tumörer är cadherin 17 (CDH17) som uttrycks i tumörer från hela gastgrointestinala kanalen, medan SATB2 är kolonspecifik. Kolorektala cancrar har stark diffus positivitet för CDX2 i mer än 90 %. Lika stark diffus CDX2 infärgning ses i 64 % av mucinösa ovariala tumörer, i 20-30 % av gastroesofageala adenocarcinom och i sällsynta adenocarcinom i urinblåsa. Ytterst sällan finns CDX2-positivitet i icke gastrointestinala tumörer.

Utöver tumörer i gastrointestinala kanalen är adenocarcinom i urinblåsa, Merkel cell carcinom och småcellig spottkörtelkancer hör också till CK7-/20+ gruppen.

CK7+/20+ tumörer

Mucinösa ovariala adenocarcinom är oftast CK7+/CK20+ och uttrycker ER i 40-50 %, CDX2 i 64 %, Ca125 i 20 %, mesothelin i 30 %. En nyare markör, DPC4 (SMAD family member 4) verkar vara mera specifik för dessa tumörer.

Adenocarcinom i pankreas, gallblåsa och gallvägar inklusive primära kolangiocarcinom i lever har nästan identisk immunfenotyp. De är oftast CK20+/CK7+ och är regelbundet CEA-positiva. Uttrycker de CDX2 är infärgningen vanligen fokal och svag till skillnad från vid kolorektala tumörer. Duktalt adenocarcinom i pankreas kan numera identifieras mera specifikt med markörer Maspin och placental S100 (S100P). Dessa är vanligen negativa för von Hippel-lindau tumör supressor (pVHL) medan intrahepatiska kolangiocarcinom är pVHL positiva. Detta är ett lovande sätt att särskilja primära kolangiocellulära levercancer och metastaser från pankreas. Primär kolangiocellulär levercancer är negativ för SATB2.     

Urotelcellscancer, cancrar med ursprung i övre gastrointestinala kanalen och tunntarm, sällsynda (mucinösa) lungadenocancrar hör också till CK7+/20+ gruppen.

5. Specialfall - varierande diagnostisk träffsäkerhet

Morfologiska egenskaper hos tumörer kan möjliggöra användning av mer riktade immunhistokemiska algoritmer. Ett exempel är signetringsellscancrar, som har sitt ursprung i bröst, ventrikel och kolorectum, och sällan i andra organ. ER-positivitet och CK20-negativitet talar för ursprung i bröst, ER-/CK20+ fenotyp för gastrointestinalt ursprung (8). Vid metastaser i pleura, peritoneum och perikard skall möjligheten av mesoteliom alltid beaktas: lämpliga mesotelmarkörer är calretinin, CK5/6, mesothelin, WT1 och D2-40 och lämpliga epiteliala markörer är EP4, CEA, MOC31 med flera. (9).

6. Bestämning av prediktiva markörer - hög diagnostik träffsäkerhet

Parallellt med primärtumörsökningen bör man immunhistokemiskt bestämma relevanta prediktiva markörer som ER, HER-2 och vid sarkom CD117, liksom proliferationsmarkörer, främst Ki67, för terapibeslut. Vid detta skall laboratorierna följa KVAST-dokumentens rekommendationer. 

Mera detaljer finns i referenser 4, 5, och 10. En hel volym av Archives of Pathology & Laboratory Medicine var dedikerad till CUP immunohistokemi 2015 (9).

Referenser

1. Smith EH. Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Review. Radiology, 1991;178:253-8

2. Stigliano R et al. Seeding following percutaneous diagnostic and therapeutic approaches for hepatocellular carcinoma. What is the risk and outcome? Seeding risk for percutaneous approach in HCC. Cancer Treat Rev 2007;33:437-47

3. Tot T. Cytokeratins 20 and 7 as biomarkers: usefulness in discriminating primary from metastatic adenocarcinoma. Eur J Cancer 2002;38:758-63

4. Oien KA. Pathologic evaluation of unknown primary cancer. Semin Oncol 2009;36:8-37

5. Lin F, Liu H: Immunohistochemistry in undifferentiated neoplasm / tumor of uncertain origin. Arch Pathol Lab Med 2014;138:1583-610

6. Magnusson et al. SATB2 in combination with cytokeratin 20 identifies over 95% of all colorectal carcinomas. Am J Surg Pathol 2011;25:937-48 

7. Tot T. The role of cytokeratins 20 and 7 and estrogen receptor analysis in separation of metastatic lobular carcinoma of the breast and metastatic signet ring cell carcinoma of the gastrointestinal tract. APMIS 2000;08:467-72

 8. Ordonez NG. The immunohistochemical diagnosis of mesothelioma: a comparative study of epithelioid mesothelioma and lung adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2003;27:1031-51

9. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, volume January 2015

10. Conner JR et al. Metastatic Carcinoma of Unknown Primary: Diagnostic Approach Using Immunohistochemistry. Adv Anat Pathol 2015;22:14967

Tabell: Urval av användbara antikroppar

Tabell 1. Urval av användbara antikroppar vid mest vanliga primärtumörlokalisationer vid CUP (Modifierad efter referens 5)

Ursprungsorgan

Föreslagna markörer

Lunga, adenocarcinom

CK20-, CK7+, TTF+, Napsin A+, Gata3-, ER-

Bröst

CK20-, CK7+, TTF-, Napsin A-, GATA3+, ER+

Njure, klarcellig njurcancer

CK20-, CK7-, PAX8+, CD10+, Vimentin+

Prostata

CK20-, CK7-, PSA+

Lever, hepatocellulär cancer

CK20-, CK7-, ARG1+, Hepatocytantigen+, CD10/pCEA+ (kanalikulärt)

Lever, holangiocarcinom

CK20-/+, CK7+, CDH17+/-, CDX2+,-, pVHL+, S100P-

Pankreas ductal cancer

CK20+, CK7+, Maspin+, S100P+, pVHL-, CK17+/-

Pankreas acinar

CK20-/+, CK7+, Glypican 3

Pankreas endokrin

CK20-/+, CK7+, PgR+, PAX8+, CDH17+

Övre GI trakt

C20-/+, CK7-/+, CDH17+, SATB2-, CDX2+/-, CEA+

Nedre GI trakt

CK20+, CK7-, CDH17+, SATB2+, CDX2+

Thyroidea, follikulär och papillär cancer

CK20-, CK7+, TTF1+, PAX8+,Thyreoglobulin+

Salivary duct adenocarcinoma

CK20-, CK7+, GATA3+, AR+, GCDFP-15+

Thyroidea, medullär cancer

CK20-, CK7+, TTF1+, PAX8+/-, Thyreoglobulin +/-, Calcitonin+

Endocervical adenocancer

CK20-, CK7+, ER-, PAX8+/-, p16+, HPV+, Vimentin-

Endometrial cancer

CK20-, CK7+, ER+, p16-, HPV-, Vimentin+, PAX8+

Ovarium, serös

CK20-, CK7+, ER+, PAX8+, WT1+

Ovarium clear cell

CK20-, CK7+, pVHL+

Ovarium mucinös

CK20+, CK7+, Ca125+, CDX2+/- DPC4+

Skivepitelcancer

CK20-, CK7-, p63+, GATA3-

Urotelcellscancer

CK20+/-, CK7+, GATA3+, p63+

Mesothel

CK20-/+, CK7+, Calretinin+, WT1+, D2-40+, CK5/6+

+ = positiv i >75% av fallen

+/- positiv i 50-75% av fallen

-/+ positiv i 25-50% av fallen

- positiv i < 25% av fallen