MENY

Gällande vårdprogram peniscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-07.

11. Uppföljning

11.1 Mål med uppföljningen

Uppföljningen har två huvudsakliga syften: att tidigt upptäcka återfall och att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

  • en uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
  • en översikt över de kommande årens återfallskontroller inklusive datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få en tid till den
  • en tydlig ansvarfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.

11.2 Behovsbedömning för rehabilitering

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

  • Målet med rehabiliteringen
  • Patientens eget ansvar för rehabiliteringen
  • Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
  • Nästa avstämning

Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen, utöver behov som är kopplade till t.ex. läkemedels- eller strålbehandling:

Behov

Lämpliga rehabiliteringsåtgärder

Ansvar (kontaktsjuksköterska remitterar vid behov)

Miktion

Hjälpmedel

Kontaktsjuksköterska

Sexualitet

Samtal

Läkemedelsbehandling

Sexologisk kompetens

Kurator

Läkare

Lymfödem

Remiss till lymfterapeut

Fysioterapeut/sjukgymnast

 

11.3 Självrapportering av symtom

Patienten bör uppmanas att inspektera och palpera penis och ljumskar och höra av sig till kontaktsjuksköterskan vid följande symtom:

  • Förändringar på penis, t.ex. rodnader och sår
  • Förändringar i ljumskarna, t.ex. förhårdnader

11.4 Kontroll av återfall

Det är viktigt med uppföljning vid peniscancer då lokala och regionala recidiv kan vara möjliga att bota om de upptäcks tidigt. Fjärrmetastaser har däremot en mycket dålig prognos (Horenblas, van Tinteren, et al., 1993).

11.5 Förslag till uppföljningsintervall

Uppföljningsintervall
Uppföljningsstrategin baseras på behandling av primärtumör och stadieindelning av regionala lymfkörtlar

Undersökningar

Rekom­mendations­grad

 

År 1–2

År 3–5

 

 

Penisbevarande

kirurgi

Var 3:e–6:e månad

Var 6:e månad

Klinisk undersökning

C

Topikal behandling och radikal lokal excision av PeIN

Var
3:e–6:e månad

 

Årligen

 

 

Penisamputation

Var 6:e månad

Årligen

 

 

pNx

pN+

Var 3:e månad

Var 6:e månad

Klinisk undersökning
Radiologi bör övervägas

C

pN0

 

Var 6:e månad

Årligen

Ultraljud med finnålsbiopsi vid behov

 

11.5.1 Klinisk undersökning och ultraljud

Traditionellt består uppföljningen av inspektion och palpation av penis och ljumskar. Ultraljudsundersökning och finnålsbiopsi av lymfkörtlar i ljumskarna är ett bra komplement (Krishna et al., 2008; Kroon, Horenblas, Deurloo, et al., 2005). Nytillkommen lymfadenopati under uppföljning ska, tills motsatsen är bevisad, betraktas som en metastas (Horenblas & Newling, 1993).

11.5.2 Efter behandling för PeIN

Patienter som har behandlats för PeIN bör i första hand följas hos dermatolog. Intervallen mellan kontrollbesöken kan behöva individualiseras. Generellt gäller att behandlingskontroll i första hand utförs kliniskt, men ibland med biopsi vid misstanke om kvarvarande lesion eller vid recidiv (Alnajjar et al., 2012; British Association of Dermatologists' Management Guidelines, 2011). Inte sällan krävs multipla biopsier. Vid recidiv efter medicinsk eller övrig kirurgisk behandling enligt ovan, bör organbevarande kirurgi övervägas.

11.6 Ansvar

Uppföljningen planeras av den uppföljande enheten efter instruktion från den behandlande enheten. Bedömning av rehabiliteringsbehov ska göras av patientens läkare och/eller kontaktsjuksköterska.

Det ska vara fastställt vilken enhet patienten ska vända sig till vid behov av sjukskrivning och receptförskrivning.

11.7 Avslut av uppföljning

När uppföljningen avslutas ska den enhet som har följt patienten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inklusive livslånga behov eller risker. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

I samtalet bör följande särskilt uppmärksammas:

  • Egenkontrollerna ska fortsätta.

11.8 Livslång symtomkontroll efter avslutad uppföljning

Överlämning till primärvården bör vara aktiv.

11.9 Bakgrund och evidensläge

Uppföljningsrekommendationerna ovan baseras på en retrospektiv studie av 700 peniscancerfall (Leijte, Kirrander, et al., 2008). Under de första 2 årens uppföljning upptäcktes 74 % av recidiven (66 % av lokala recidiv, 86 % av regionala recidiv och 100 % av fjärrmetastaserna), och under de första 5 åren upptäcktes totalt 92 % av samtliga recidiv. Efter 5 års uppföljning påträffades enbart lokala recidiv eller nya primärtumörer. Dessa fynd motiverar mer intensiva kontroller under de första 2 åren och mindre täta kontroller under de följande 3 åren. Under hela uppföljningsperioden, och även efteråt, är det viktigt att patienten genomför egenkontroller och uppmanas att ta snabb kontakt vid misstänkta fynd.

Konsensus kring uppföljning av bowenoid papulos saknas, och uppföljningen varierar mellan olika kliniker och olika länder. Praxis är möjligen att följa patienten tills denne är kliniskt utläkt. Önskvärt vore också att bowenoid papulos inte canceranmäls eftersom det ibland kan uppstå diskussion då patienten ska teckna försäkringar

11.9.1 Primärtumör

Vid penisbevarande behandling har upp till 30 % recidivfrekvens rapporterats (Kirrander et al., 2012; Leijte, Kirrander, et al., 2008), men det bör tilläggas att förekomst av lokala recidiv inte påverkar överlevnaden, i motsats till regionala recidiv. Lokala recidiv är ofta lätta att identifiera och patientinformation är en viktig del av uppföljningsstrategin. Vid oklara fynd vid uppföljning rekommenderas biopsi. Lokala recidiv kan inträffa efter 5 år, men livshotande isolerade regionala recidiv och fjärrmetastaser inträffar mycket sällan efter denna tidsrymd och det är därefter rationellt att överlämna kontrollen till en välinformerad patient (Kroon, Horenblas, Lont, et al., 2005).

Efter penisamputation är recidiv mindre vanliga (cirka 5 %), och kontrollintervallen kan därför vara längre (Horenblas & Newling, 1993; Leijte, Kirrander, et al., 2008).

11.9.2 Regionala metastaser

Efter diagnostisk lymfkörtelkirurgi är risken för regionala recidiv 2,3 % jämfört med 9 % då ingen stadieindelning av lymfkörtlar genomförts. Om lymfkörtelmetastaser påvisades vid den initiala kirurgin ökar recidivrisken till 19 % (Leijte, Kirrander, et al., 2008). Baserat på ovanstående bör patienter som inte genomgår lymfkörteldiagnostik, och patienter med påvisade lymfkörtelmetastaser, kontrolleras med tätare intervall. De tidigare rekommendationerna betonade vikten av klinisk undersökning av ljumskregionen. Det finns nu mer bevis för att kompletterande ultraljudsundersökning med finnålsbiopsi är av stort värde vid uppföljning (Krishna et al., 2008; Kroon, Horenblas, Deurloo, et al., 2005).

Vid uppföljning av patienter med lymfkörtelmetastasering bör uppföljningen individualiseras och radiologiska undersökningar övervägas. PET-DT visar lovande resultat (Sadeghi et al., 2012). I de europeiska riktlinjerna rekommenderas DT eller MRT var tredje månad i två år vid status pN+.