MENY

Gällande vårdprogram peniscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-07.

5. Symtom, kliniska fynd och diagnostik

5.1 Vanliga symtom

Peniscancer är en tumörsjukdom som i regel ses på glans och/eller förhud. Manifestationen kan vara allt från ett rodnat, irriterat, icke upphöjt område till en exofytiskt växande tumör. Tecken på infektion i området förekommer ofta. Varig och/eller blodig sekretion under en fimotisk förhud är ett klassiskt tecken och det är inte ovanligt med odör av anaerob infektion från en nekrotisk tumör. Blödningar och smärta kan tvinga patienten att söka hjälp. Det är vanligt att en relativt lång tid passerar från symtomdebut till dess att patienten söker vård (Skeppner et al., 2012; Windahl et al., 2004).

Utredning styrs i stor utsträckning av den kliniska undersökningen av primärtumören och misstanken avseende förekomst av tumörspridning till regionala lymfkörtlar (Velazquez et al., 2004).

5.2 Primärtumör

Den primära lesionen bör fotodokumenteras i samband med diagnostik, och vid den kliniska undersökningen av en patient med misstänkt peniscancer ska följande parametrar dokumenteras:

  • fotodokumentation
  • antal tumörer eller lesioner
  • storlek
  • lokalisation
  • kliniskt T-stadium
  • penislängd (penis mäts från symfysen i icke-erigerat tillstånd).

Radiologiska undersökningar kan inte ersätta den kliniska undersökningen (Renaud-Vilmer et al., 2010; Teichman et al., 2010; Velazquez et al., 2003).

5.2.1 Penil intraepitelial neoplasi (PIN)

Penil intraepitelial neoplasi (PeIN), graderas inte längre i dysplasigrad I–III, utan enligt nya riktlinjer från WHO klassificeras den som odifferentierad eller differentierad PeIN (Moch et al., 2016; Velazquez et al., 2012). Det finns tre äldre benämningar på panepitelial neoplasi: carcinoma in situ, erythroplasia of Queyrat (solitär lesion på slemhinna) och Mb Bowen (solitär lesion på mer keratiniserad hud). Dessa bör inte längre användas. Risken för övergång i invasiv sjukdom vid PeIN är inte känd, men uppgifter om upp till 30 % har rapporterats i fall där dessa lesioner lämnats obehandlade (Mikhail, 1980; Wieland et al., 2000). Odifferentierad PeIN är som regel HPV-orsakad medan differentierad PeIN som regel orsakas av en kronisk inflammatorisk hudsjukdom, t.ex. lichen sclerous (Downes, 2015; Mannweiler et al., 2013).

Bowenoid papulos manifesteras som multipla lesioner och uppträder oftast hos yngre personer (Obalek et al., 1986). Bowenoid papulos anses oftast vara helt godartad (även om bra uppföljningsstudier saknas). Prognosen skiljer sig från annan PeIN som har en större risk för övergång i invasiv sjukdom. Bowenoid papulos och annan PeIN har identiskt utseende histopatologiskt, varför det är viktigt att koppla den histopatologiska bilden till den klinikska bilden.

5.2.2 Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser till skivepitelcancer på penis är:

  • benigna tillstånd, exempelvis:
    • kondylom: oftast benignt men malignisering har setts i kombination med onkogena HPV-typer
    • bowenoid papulos
    • lichen sclerosus
    • plasmacellsbalanit
    • lichen ruber
    • psoriasis
    • andra genitala dermatoser
    • sexuellt överförda infektioner tex syfilis
  • maligna tillstånd, exempelvis:
    • Mb Paget: antingen primär eller sekundär till annan urogenital cancer
    • basaliom
    • melanom
    • sarkom
    • lymfom
    • metastas från annan malignitet.

5.2.3 Uretracancer

Uretracancer är en mycket ovanlig cancerform, med färre fall per år än peniscancer i Sverige.

Uretracancer utgörs huvudsakligen av urotelial cancer i pars prostatika eller proximala uretra, och utredning och behandling av dessa framgår av Nationellt vårdprogram för cancer i urinvägarna. Detta avsnitt gäller endast skivepitelcancer i distala uretra, som i princip handläggs som en peniscancer. Sedan 2016 registreras distal uretracancer med skivepitelmorfologi i nationella kvalitetsregistret för peniscancer.

Diagnostiken kompletteras med cystoskopi och eventuell mellannålsbiopsi vid palpabel resistens i glans.

Då distal uretracancer visar stora likheter med peniscancer vad gäller behandling och utredning, erbjuds samtliga fall att föredras vid nationell MDK för peniscancer och remitteras till en nationell vårdenhet för peniscancer om patienten planeras för kurativt syftande kirurgi. Möjligen har skivepitelcancer i distala uretra sämre prognos, varför fria marginaler bör säkerställas. Det saknas data från prospektiva randomiserade studier, varför det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för samtliga behandlingsrekommendationer.

Evidensen kring icke-invasiva distala tumörer är låg men de kan behandlas konservativt med transuretral koagulation, laserbehandling (Nd:YAG) (Dalbagni et al., 1999; Konnak, 1980) eller intrauretral cytostatikabehandling.

Invasiva distala tumörer behandlas oftast med partiell penisamputation. Om man inte kan få fria marginaler (fryssnitt) bör man överväga total penektomi med perianal uretrostomi (Zeidman et al., 1992). Enstaka väl utvalda fall kan genomgå organsparande kirurgi (Smith et al., 2007), exempelvis glans- eller uretrektomi med neoglans (T1–2 G1–2 utan lymfovaskulär invasion).

Distal uretracancer sprider sig företrädesvis till lymfkörtlarna i ljumskarna och i enstaka fall pelvint. Diagnostik med sentinel node och kurativ inguinal samt pelvin kirurgi rekommenderas.

Vid lymfkörtelmetastaserad sjukdom bör man överväga neoadjuvant eller adjuvant onkologisk behandling (Dayyani et al., 2014).

5.3 Biopsitagning inför behandlingsbeslut

Om det finns tvivel om förändringens natur ska den alltid biopseras före definitiv behandling. Det bör dock uppmärksammas att biopsiresultatet inte alltid är tillförlitligt och att klinisk-patologisk korrelation är grundläggande för fortsatt hantering. Multipla biopsier kan krävas för tillförlitlig diagnostik. Det förekommer diskrepans mellan biopsiresultatet och slutligt PAD och även falskt negativa biopsier. Stansbiopsier är endast pålitliga vid flacka förändringar (Skeppner et al., 2012). Tuschmarkering och fotografering av var biopsin tagits är viktigt för behandlingsbeslut. Man bör vara liberal med rebiopsier vid eventuell diskrepans mellan klinik och histologi, vid behandlingsvikt och vid progress av kliniskt atypiska förändringar.

Instruktioner för patologi finns i kapitel 6 Kategorisering av tumören och bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi.

5.4 Lymfkörtelmetastaser

Lymfdränaget från penis går primärt till lymfkörtlar i ljumskarna. Alla sentinel node-körtlar ligger runt v. saphena magna (Leijte, Valdes Olmos, et al., 2008). Inget direktavflöde har påvisats till bäckenlymfkörtlar (Cabanas, 1977; Catalona, 1988; Daseler et al., 1948).

5.4.1 Radiologisk utredning för bedömning av lymfadenopati

Rekommendation

Vid fynd av en invasiv tumör bör utredningen kompletteras med datortomografi (DT) för att bedöma inguinal och/eller iliakal lymfadenopati (Leijte, Graafland, et al., 2009; Rosevear et al., 2012; Sadeghi et al., 2012).

Vid kliniskt palpabla inguinala lymfkörtlar ska utredningen kompletteras med DT av torax, buk och bäcken. Man bör överväga PET-DT då viss evidens finns för detta. Detsamma gäller de patienter som har histologiskt verifierade lymfkörtelmetastaser.

Palpabla lymfkörtlar bör utredas med ultraljudsledd finnålsbiopsi.

Patienter med invasiv peniscancer bör genomgå DT av buk/bäcken för att bedöma inguinal och/eller pelvin lymfadenopati. Patienter som ska genomgå dynamisk sentinel node-biopsi (lymfkörtelnegativa patienter med ≥ pT1G2) och patienter med palpabla lymfkörtlar bör utredas med ultraljud med möjlighet till finnålspunktion.

Patienter som har metastaser till inguinala lymfkörtlar har en risk för spridning också till pelvina lymfkörtlar. Att bedöma de pelvina lymfkörtlarna är ett kliniskt problem.

18F-FDG-PET-DT är en icke-invasiv kombinerad nukleärmedicinsk och radiologisk undersökning som har visat sig vara ett användbart komplement till flera konventionella morfologiska undersökningar. Hos patienter med klinisk N0-status har det dock konstaterats (Sadeghi et al., 2012) att PET-DT har för låg sensitivitet för att förutsäga lymfkörtelmetastasering inguinalt. Däremot finns en studie (Graafland et al., 2009) i vilken man utfört PET-DT på patienter med cytologiverifierade lymfkörtelmetastaser inguinalt, och för denna grupp är resultaten lovande, med hög sensitivitet och specificitet vad gäller diagnos av lymfkörtelmetastaser pelvint samt fjärrmetastaser.

5.4.2 Icke palpabla inguinala lymfkörtlar

Vid avsaknad av palpabla lymfkörtlar i ljumskarna bestäms fortsatt handläggning av primärtumörens stadium och differentieringsgrad.

Vid primärtumörer med låg risk för lymfkörtelmetastaser (pTis, pTa och pT1G1) rekommenderas aktiv uppföljning av regionalt lymfkörtelstatus. Hur denna uppföljning bör utformas beskrivs närmare i kapitel 11 Uppföljning.

Vid tumörer med intermediär (pT1G2) och hög risk (> pT1G2) för lymfkörtelmetastaser rekommenderas stadieindelning av lymfkörtlarna, i första hand i form av dynamisk sentinel node-diagnostik (DSNB). Risken för lymfkörtelmetastaser i denna grupp är cirka 20 % (Graafland, Lam, et al., 2010).

5.4.2.1 Dynamisk sentinel node-diagnostik – DSNB

Dynamisk sentinel node-diagnostik (förkortas DSNB från engelska dynamic sentinel-node biopsy) innefattar preoperativt ultraljud av ljumskarna med finnålspunktion av suspekta lymfkörtlar, lymfscintigrafi med 99mTechnetium nanokolloid, preoperativ injektion av patentblått samt peroperativ identifikation av sentinel node-körtlar med geigermätare, visuell inspektion och palpation.

Vid europeiska högvolymscentrum har DSNB visat 100 % specificitet och 95 % sensitivitet (Akduman et al., 2001; Lont et al., 2003; Perdona et al., 2003; Tanis et al., 2002; Wawroschek et al., 2000) samt hög reproducerbarhet (Leijte, Hughes, et al., 2009). Generellt varierar dock sensitiviteten mellan olika material. I ett svenskt retrospektivt material var sensitiviteten 85 % (Kirrander et al., 2012). Metoden reducerar komplikationerna avsevärt jämfört med lymfkörtelutrymning (Horenblas, 1999) och ger bättre prognos än enbart uppföljning (Djajadiningrat et al., 2014).

I de fall som DSNB endast markerar sentinel node på ena sidan ska profylaktisk modifierad lymfkörtelutrymning övervägas på den sida där upptag saknas. Om misstanken om metastas är liten kan även en förnyad kartläggning med DSNB-teknik göras, eller i utvalda fall med ultraljud och finnålsbiopsi. Se flödesschema i bilaga 2.

Alternativ till DSNB är profylaktisk modifierad lymfkörtelutrymning, en åtgärd som innebär betydligt högre morbiditet (Bouchot et al., 2004).

5.4.3 Palpabla inguinala lymfkörtlar

Vid avvikande palpationsfynd i ljumskarna ska följande parametrar dokumenteras:

  • lokalisation (antal, unilateralt eller bilateralt)
  • mobila eller fixerade körtlar
  • relation till andra strukturer såsom hud (eventuell perforation och fixering) och inguinalligament
  • svullnad skrotalt och/eller i benen.

Ultraljudsledd finnålsbiopsi ger goda möjligheter att snabbt verifiera förekomsten av lymfkörtelmetastas vid palpabel inguinal lymfkörtelförstoring (Saisorn et al., 2006). Patienter med bekräftad eller misstänkt inguinal lymfkörtelmetastasering ska genomgå DT av buk/torax alternativt PET-DT. Utfallet av denna undersökning avgör fortsatt behandling, inklusive beslut kring onkologisk behandling.

Vid negativ punktionscytologi, men kvarvarande misstanke om körtelmetastas, kan olika strategier följas beroende på misstankegrad:

  1. Ny finnålsbiopsi
  2. Excision av misstänkt körtel
  3. Inguinal körtelutrymning

Se även flödesschema i bilaga 2.

5.4.4 Pelvina lymkörtelmetastaser och fjärrmetastaser

Metastaser till pelvina lymfkörtlar förekommer inte utan metastaser till ljumskarna (Leijte, Kroon, et al., 2007). Varken DT, MRT eller PET-DT upptäcker mikrometastaser (Graafland et al., 2009; Mueller-Lisse et al., 2008). Fjärrmetastasering är ovanlig i samband med primärdiagnostik.

5.5 Diagnosbesked

Rekommendation

Patienter ska få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbesked bör läkare och kontaktsjuksköterska närvara. Om möjligt bör även de närstående informeras om sjukdomen, diagnostiken och behandlingen vid samma tillfälle.

Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Diagnostiserande enhet lämnar diagnosbesked och information om möjliga behandlingar och åtgärder samt omhändertagande. I de fall patienten remitteras vidare kompletteras informationen där. Det är väsentligt att patienterna är välinformerade så att de har möjlighet att ta ställning till de behandlingsalternativ som erbjuds. Diagnosbesked lämnas till patient av läkaren. Informationen bör även lämnas i skriftlig version så att patienten själv kan påminna sig om den i efterhand.

Ytterligare information och patientintervju finns att tillgå på www.1177.se och www.internetmedicin.se samt på de två nationella centrumens hemsidor under följande länkar.
Region Örebro och Region Skåne.

Om möjligt bör även de närstående informeras om sjukdomen, diagnostiken och behandlingen vid samma tillfälle. Informationen bör upprepas av läkare såväl som kontaktsjuksköterska. Patient och närstående bör utöver detta erbjudas kontakt med en kurator.

Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro (Keulers et al., 2008). Trots kunskapen om värdet av information visar studier att många patienter inte får den information de efterfrågar (Burney et al., 2002; Jones et al., 2000).

I samband med ett besked om cancersjukdom reagerar många människor med oro och rädsla oavsett stadium och grad av sjukdom. Cancerbeskedet innebär ibland att patienten hamnar i en djupare kris och behöver psykologiskt stöd eller kristerapi för att kunna hantera sin situation. Det primära psykosociala omhändertagandet bör ske på en diagnostiserande enhet med kontaktsjuksköterska och kurator.

Behandlingsstrategi avgörs i samråd med patienten. Detta höjer kravet på en ingående diskussion före behandlingsbeslutet. Patienten har även rätt till en förnyad medicinsk bedömning av en specialist (s.k. second opinion) om han så önskar. Att patienten är välinformerad är en förutsättning för att han själv ska kunna göra ett adekvat behandlingsval i de fall det är möjligt med hänsyn till sjukdomens utbredning. Informationen bör ta upp hur behandlingen går till samt biverkningar, konsekvenser av behandling och planering för uppföljning. Det är viktigt att patienten och helst även partnern får information, av personal som har kompetens inom detta område, om hur behandlingen kan påverka den sexuella förmågan.

Information om patientens allmänna hälsotillstånd, inställning till recidivrisk kontra sexuell funktion eller kosmetik samt förväntad följsamhet till uppföljning bör värderas i samband med behandlingsdiskussion för att avgöra valet av adekvat behandling. Här är sjukvårdsteamets samlade kunskap om patienten av vikt.

I de fall en partiell eller total amputation är enda återstående behandlingsalternativ är ett samtal med kontaktsjuksköterska och kurator av extra stor vikt. En informerad och psykiskt väl förberedd patient har lättare att acceptera den kommande situationen.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
  • Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator.