MENY

Gällande vårdprogram peniscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-07.

6. Kategorisering av tumören

6.1 Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Preparaten bör skickas färska och på is till patologavdelning. Detta möjliggör eventuell biobankning och fotografering. Om preparaten inte kan skickas färskt läggs de i formalin (motsvarande cirka 10 x vävnadsvolymen) och tidpunkten för detta anges på remissen.

Preparaten bör nålas fast på korkplatta eller motsvarande. I bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi presenteras skisser över hur uppnålning och markering ska ske.

Innan preparaten skärs ut ska resektionsränder tuschas och preparatet fotograferas från sidan och frontalt. Resektatet tuschas så att höger och vänster sida kan identifieras. Vid behov markeras även dorsal aspekt. Resektionsytor tuschas med separat färg.

Större preparat såsom glansektomier och partiella och totala penektomier bör skäras med longitudinella snitt, dels centralt genom uretras sträckning, dels centralt genom båda corpora cavernosa. Därefter anpassas utskärningen efter preparatets egenskaper. En variant som kan användas vid totala penektomier är transversa radierande snitt från den proximala delen av penis.

Sentinel node (SN) ska snittas när de är ofixerade, och därefter tas de om hand i fixerat skick och i enlighet med lokala strålskyddsbestämmelser.

 Vid genomskärning av preparatet ska material tas för HPV-diagnostik. Denna undersökning sker med PCR-teknik (Polymerase Chain Reaction). Möjligheter till biobankning finns inte i dagsläget.

6.2 Anamnestisk remissinformation

PAD-remissen bör innehålla uppgifter om kliniskt TNM-stadium, primärtumör eller recidiv, tidigare kirurgisk eller onkologisk behandling samt datum för planerat återbesök. Om patienten behandlats på annan ort bör anamnesen ange tidigare patologiavdelningsort.

6.3 Klassificering av tumören

6.3.1 Tumörgradering

Den senaste WHO-utgåvan (2016) påpekar att graderingen är en viktig prognostisk faktor och en predektiv faktor för inguinal lymfkörtelmetastas.

Gradering görs enligt den klassiska tregradiga skalan, med hög, måttlig och låg differentieringsgrad. Basen är graden av cytologisk atypi, keratiniseringsförmåga, intercellulärbryggor och mitotisk aktivitet, se tabellen nedan. Vissa graderar närvaro av sarkomatoida områden som grad 4, ofta ses denna grad i tillägg till annan morfologi och bär med sig en mycket dålig prognos (Perdona et al., 2003).

Tumörer graderas vanligen efter sin värsta komponent. Det saknas konsensus kring utsträckningen av denna, även om 50 % närvaro av lågt differentierad cancer har föreslagits som prediktor för metastaserad sjukdom (Kirrander et al., 2012). Andra studier visar att höggradiga tumörelement får genomslag i prognostiken oavsett utbredning, och föreslår därför att alla element ska inkluderas i den slutliga graderingen som baseras på den högsta graden (Horenblas, 1999; Spiess et al., 2009).

 

Morfologi

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Sarkomatoid
(grad 4)

Cytologisk atypi

Mild

måttlig

anaplasi

sarkomatoid

Keratinisering

Utbredd

mindre markerad

kan saknas

ses ej

Intercellulär­bryggor

ses tydligt

enstaka

få eller inga

ses ej

Mitotisk aktivitet

Sällsynt

ökad

spridd

Riklig

Resektionsränder

pushing/
jämn

 

infiltrativ

Infiltrativ

 

6.3.2 Stadieindelning enligt TNM

För stadieindelning rekommenderas TNM version 8 från år 2017 (Brierley et al., 2017).

 

 

TX

Primärtumör kan inte bedömas eller identifieras

T0

Primärtumör kan inte påvisas.

Tis

PeIN (carcinoma in situ)

Ta*

Icke-invasiv papillär, polypoid eller verrukös cancer

T1

Tumör invaderar subepitelial bindväv

T1a

Tumör invaderar subepitelial bindväv utan lymfovaskulär invasion eller perineural växt och är differentierad (T1 grad 1–2)

T1b

Tumör invaderar subepitelial bindväv med lymfovaskulär invasion eller perineural växt och är knappt eller inte differentierad (T1 grad 3–4)

T2

Tumör invaderar corpus spongiosum med eller utan inväxt i uretra

T3

Tumör invaderar corpus cavernosum med eller utan inväxt i uretra

T4

Tumör invaderar andra intilliggande organ.

*Denna kategori bör undvikas pga. bristande stöd i litteraturen.

 

Kliniskt N stadium – regionala lymfkörtlar

NX

Regionala lymfkörtlar kan inte påvisas

N0

Inga palpabla eller synligt förstorade inguinala lymfkörtlar

N1

Palpabel rörlig ensidig inguinal lymfkörtel

N2

Palpabla, rörlig multipla unilaterala eller bilaterala inguinala lymfkörtlar

N3

Fixerad inguinal lymfkörtelmassa eller pelvin lymfadenopati unilateral eller bilateral

 

Patologiskt N stadium – regionala lymfkörtlar

pNX

Ej möjligt att klassificera

pN0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

pN1

Metastas i inguinal lymfkörtel, en eller två

pN2

Metastaser i mer än två unilateral inguinala lymfkörtlar eller bilaterala inguinala lymfkörtlar

pN3

Metastas i pelvin lymfkörtel, en eller flera, unilateralt eller bilateralt eller

extranodal spridning av regionala lymfkörtelmetastaser

 

M0

Inga fjärrmetastaser

M1

Påvisade fjärrmetastaser

TNM Classification of Malignant Tumours, Eighth Edition (Brierley et al., 2017).

Kommentarer till TNM

Penis anatomi är komplex och det uppstår ofta svårigheter i att urskilja invasionsdjupet. Distinktion mellan lamina propria och corpus spongiosum görs på basen av vaskularitet. Kärl inom erektil vävnad är mer angulära och tunnväggiga än motsvarigheten i lamina propria och separeras av fibromuskulär vävnad. I lamina propria är kärlen av större storleksvariation och separerade av lucker bindväv.

pT1 har numera indelats i pT1a för lågrisktumörer och pT1b för högrisktumörer, beroende på närvaro eller frånvaro av höggradig cancer och/eller lymfovaskulär invasion, och/eller perineural växt. T2- och T3-klassifikationen har förändrats i och med att genomväxt av tunica albuginea (och inte som tidigare uretra) innebär T3.

Kategorierna pN2 och 3 har justerats när det gäller antal metastatiska körtlar. Metastaserad tumör till regionala lymfkörtlar med periglandulär växt kategoriseras nu som pN3.

Om man inte kan bedöma djupare strukturer och/eller om den invasiva tumören har kontakt med resektionsranden ska man ändå försöka stadieindela. Man skriver då exempelvis ”minst pT1”. Koden pTx i små biopsier (inte graderingsbar) bör inte användas då denna är kliniskt värdelös. Ange infiltrationsdjupet i mm.

Kategorin icke-invasiv verrukös cancer finns i TNM-klassifikationen. Det har diskuterats inom internationell patologi i allmänhet och penispatologiska kretsar i synnerhet huruvida denna entitet med säkerhet kan särskiljas från verrukös hyperplasi. Därför avråder man från att använda pTa. Dessutom gäller att även om verruköst karcinom växer med s.k. pushing border, snarare än med infiltrativa marginaler, är dessa cancerformer att betrakta som infiltrativa. De är ofta ytligt infiltrativa, men exempel finns på mer djupväxande beteende. Denna syn delas av subspecialiserade hudpatologer varför Ta bör användas med försiktighet, om alls.

Om det finns multipla tumörer ska tumören med högsta T-stadium anges, och multiplicitet respektive antal anges inom parentes, t.ex. pT2 (m) eller pT2 där ”m” står för multiplicitet och siffran för antalet separata cancrar.

6.3.3 Tumörer i Distala Uretra

Observera att både T- och N-kategorin skiljer sig åt avsevärt mellan uretracancer och peniscancer och att extraglandulär spridning av cancer inte ingår i stadieindelningen.

pT – primär tumör, patologisk bedömning

TX

Primärtumör kan inte bedömas eller identifieras

T0

Primärtumör kan inte påvisas

Ta*

Icke-invasiv papillär, polypoid eller verrukös cancer

Tis

PeIN (carcinoma in situ) eller utrothelial carcinoma in situ

T1

Tumör invaderar subepitelial bindväv

T2

Tumör invaderar något av följande: corpus spongiosum, periuretral muskel eller prostata

T3

Tumör invaderar något av följande: corpus cavernosum, bortom (utanför) prostatakapseln eller blåshalsen (extraprostatisk extension)

T4

Tumör invaderar andra närliggande organ (invasion i urinblåsan)

 

pN – regionala lymfkörtlar

NX

Inte möjligt att klassificera

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1

Metastas i en regional* lymfkörtel

N2

Metastas i flera regionala* lymfkörtlar

*I inguinal region eller lilla bäckenet (perivesikal, obturatorius, iliaca externa och iliaca interna) eller presakral lymfkörtel.