MENY

Gällande vårdprogram cancerrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-02-05.

15. Existentiella, psykologiska och psykiatriska aspekter

Rekommendationer

Rekommendationer

Patientens psykiska hälsa bör bedömas vid första besöket. 

Bedömningen upprepas fortlöpande utifrån patientens situation och behov, framför allt i samband med behandlingsavslut, förändringar i sjukdom eller behandling, såsom vid progress, övergång från kurativ till palliativ intention samt övergång från tidig till sen palliativ fas.

15.1 Grundläggande stöd och bedömning av riskfaktorer

Grundläggande psykosocialt stöd ges vid återkommande kontakter med cancervården. Det finns ingen enkel mall för vad psykosocialt stöd och behandling ska innehålla - varje patient måste bedömas utifrån sina behov. Läkaren, kontaktsjuksköterskan och övriga teammedlemmar står för det grundläggande goda omhändertagandet som underlättar patientens anpassning till den nya situationen och kan ge samtalsstöd vid lindrig ångest hos patienter med cancer. Empatiskt bemötande, ömsesidig respekt och förtroende mellan sjukvårdspersonal, patient och närstående underlättar vård och behandling. Klar och tydlig information om sjukdom, behandling och konsekvenser samt öppenhet för frågor är viktigt, liksom att erbjuda god symtomlindring.

Patienter med bakomliggande riskfaktorer bör uppmärksammas och aktivt erbjudas stöd och behandling. Studier visar att de har en sämre prognos vad beträffar sin cancer [184]. Exempel på riskfaktorer är:

  • Yngre ålder
  • Ensamstående, skild, änka/änkling
  • Barn under 21 år
  • Ekonomiskt belastad situation
  • Bristande socialt stöd
  • Tidigare psykiatrisk sjukdom
  • Beroendesjukdom

Ibland behöver patienten och de närstående mer hjälp, råd och stöd för att förstå vad situationen innebär samt att se vilka inre och yttre resurser som finns för att hantera situationen. Känslor av oro, nedstämdhet och sorg är vanliga. I vissa fall utvecklar patienten eller de närstående symtom på psykisk ohälsa, såsom depression, oro eller ångest. Det är viktigt att tidigt upptäcka detta och initiera psykosocialt stöd, psykologisk behandling eller farmakologisk behandling.

Kurator, psykolog, psykiater eller profession med vidareutbildning inom psykoterapi kan erbjuda bedömning, behandling och rekommendationer vid psykisk ohälsa. Själavårdare (präst, diakon eller företrädare för annan trosuppfattning) kan erbjuda stöd som relaterar till existentiella tankar och frågor. 

Vid misstanke om svårare psykiatrisk problematik eller psykiatrisk sjukdom i patientens sjukdomshistoria bör behandlande läkare samråda med psykiatri enligt lokala riktlinjer.

15.2 Existentiella frågor

De existentiella frågorna berör alla och blir ofta särskilt aktuella då vi får problem med hälsan och behöver vård. Cancer är i vårt samhälle en sjukdom som fortfarande väcker tankar om lidande och död men också om skuld, ansvar, trygghet och tillit. 

Vårdpersonal kan inte ge entydiga svar på existentiella frågor utifrån ett objektivt, naturvetenskapligt perspektiv, bara hitta sätt att förhålla sig till dem. Uppgiften som vårdpersonal är att öppet och lyhört lyssna till patientens berättelse och ge utrymme för reflektion, utan att förmedla svar och lösningar på patientens existentiella frågor.

Det är viktigt att inte döma eller värdera i dialogen kring existentiella frågor. Respekt för patientens egen upplevelse av sin livssituation, även om den inte är begriplig för någon annan, är extra viktig. Om patienten uttrycker behov av stöd utöver detta bör hänvisning till kurator, psykoonkologisk sjuksköterska, psykoterapeut eller psykolog ges om det förefaller finnas inslag av oro eller ångest.

Det finns ingen intervention som uppfyller kraven på evidens när det gäller existentiella frågor och problem inom cancervård [185]. Patienten kan vid behov hänvisas till företrädare för religiösa samfund. Sjukhuskyrkan är i det sammanhanget en värdefull samarbetspartner, inte minst på grund av prästens och diakonens tystnadsplikt. Sjukhuskyrkans personal möter människor i lyssnande och dialog, och förmedlar vid behov kontakt med företrädare för andra samfund och religioner. 

Patientföreningar kan fylla en viktig funktion för dem som behöver stöd och vägledning genom sjukdomen.

15.3 Stressrelaterade symtom och anpassning

Cancer och cancerbehandling utgör en betydande stressor på patient och närstående och utlöser relativt ofta en akut stressreaktion. Anpassning till den förändrade livssituationen sker oftast spontant, men kräver tid. Om reaktionen kvarstår efter fyra veckor används begreppet anpassningsstörning (F43.2 i DSM 10 [186]). 

Det är viktigt att ta hänsyn till att patienter och närstående med akut stressreaktion kan ha svårt att tillgodogöra sig information eller stödjande samtalsbehandling. Patienten behöver i det skedet ha någon hos sig, både i vårdsituationen och i hemmet. Vid senare tillfälle säkerställs hur patient och närstående uppfattat informationen och uppföljning görs av hur patienten mår. Åtgärder av mer långsiktig karaktär sätts in vid behov.

Vid avancerade eller mycket avancerade behov kan patienten remitteras till enhet för medicinsk rehabilitering för multimodal rehabilitering, MMR.

Vårdpersonal kan underlätta patientens och de närståendes anpassning till den förändrade livssituationen genom att

  • återkommande säkerställa att patienten och de närstående har uppfattat den information som givits
  • berätta kortfattat och tydligt för patienten vad som händer härnäst
  • ge tillfälle att ställa frågor
  • skapa en så trygg vårdsituation som möjligt, exempelvis genom personalkontinuitet
  • bekräfta känslor och normalisera reaktionen – det är normalt att reagera på ett besked om svår sjukdom.
  • vara observant på om patientens och närståendes reaktionsmönster starkt avviker från normal stressreaktion och då erbjuda kontakt med kurator, psykolog, psykiater eller annan profession med vidareutbildning i psykoterapi, och vid behov göra en strukturerad suicidriskbedömning.

15.4 Ångest

Rekommendationer 

Bedömning av om patienten har oro eller ångest bör göras fortlöpande. Patienter med symtom som inger misstanke om ångest bör genomgå en fördjupad bedömning med erbjudande om behandling. I förekommande fall bör en strukturerad suicidriskbedömning utföras.

Underliggande somatiska tillstånd såsom obehandlad smärta, påverkan på andning och cirkulation, endokrin orsak eller elektrolytrubbning bör alltid beaktas, liksom att läkemedel som ofta används i cancervården kan ge ångest som biverkan, t.ex. kortison, antikolinergika och antiemetika. Abrupt utsättande av bensodiazepiner, opioider, alkohol och narkotika kan ge abstinens och accentuerad ångest, vilket är ett observandum t.ex. vid akut inläggning.

Se även www.kunskapsguiden.se! [187].

15.5 Depression

Rekommendationer 

En patient med symtom som inger misstanke om depression bör genomgå en utvidgad bedömning enligt samma riktlinjer som för patienter utan cancerdiagnos. I förekommande fall bör en strukturerad suicidriskbedömning utföras.

Depressionsdiagnostik hos patienter med cancer kan vara mer komplicerad än hos andra patientgrupper [188]. Vid cancer är ofta somatiska besvär, som viktnedgång eller viktuppgång liksom trötthet och svaghetskänsla, direkta följder av sjukdomen eller den medicinska behandlingen. Det gör att tröskeln för patienter att uppfylla diagnoskriterier blir något lägre. Därför kan det vara motiverat att ställa frågor om patientens stämningsläge, förmåga och motivation att orka med cancerbehandlingen. En viktig sammanfattande fråga är om patienten känner sig personlighets- och funktionsmässigt förändrad jämfört med tidigare. Det är vanligt att depression och ångest uppstår när patienten är färdigbehandlad. Det är viktigt att uppmärksamma och behandla depression av flera skäl, dels för att tillståndet sänker livskvaliteten [189-192], dels för att bristande följsamhet i behandling är tre gånger vanligare hos patienter med depression [193]. Det finns ett fåtal studier som visar försämrad överlevnad hos patienter med cancer och depression. Patienter med svårare depressionstillstånd eller misstänkt bipolär sjukdom bör remitteras till psykiater för bedömning och behandling.

Bland patienter med måttlig till svår depression är suicidalitet inte ovanligt. I förekommande fall ska en strukturerad suicidriskbedömning utföras [194]. Patienter med suicidtankar eller suicidplaner ska utan dröjsmål bedömas av läkare.

Se även www.kunskapsguiden.se! [195].

15.6 Personlighetsstörning

Patienter som har betydande svårigheter att kommunicera och anpassa sig till sin förändrade livssituation kan ha en personlighetsstörning Patienter som uppvisar otillräckligt eller inget svar på given behandling av ångest, depression eller anpassningsstörning bör bedömas utifrån misstanke om personlighetsstörning. I dessa fall kan även de närstående behöva extra stöd kring rehabiliteringsfrågor.

Remiss till psykiatrisk specialistvård för bedömning, behandling samt psykologiskt professionellt stöd till berörd vårdpersonal är angelägen och bör övervägas.

15.7 Kognitiv funktionsnedsättning

Rekommendationer

Patienter som upplever eller visar tecken på kognitiv funktionsnedsättning bör erbjudas en utvidgad bedömning av sin kognitiva funktion.

En patient som uppvisar svårigheter med uppmärksamhet, minne eller planeringsförmåga kan behöva en bedömning av kognitiv funktions- och aktivitetspåverkan. Kognitiv funktion omfattar uppmärksamhet, exekutiva funktioner, minne, språk, visuospatial förmåga och social kognition. Bristerna kan bero på konfusion, demens, depression, ångest, stress eller vara en biverkan av behandling.

Kognitiv funktionsnedsättning förekommer efter medicinsk cancerbehandling. Den neurobiologiska mekanismen för funktionsnedsättningen är ännu ej klarlagd [196]. Hur stor andel av behandlade patienter som får denna biverkan är sannolikt korrelerad till typ av behandling och given dos. Andelen patienter som drabbas är inte klarlagd. För en del är funktionsnedsättningen övergående, men blir dessvärre ibland bestående och är ibland orsak till att patienten inte klarar att återgå i arbete efter avslutad cancerbehandling.

Remiss till neuropsykolog och arbetsterapeut kan vara värdefull för patienter som har nedsatt kognitiv förmåga som påverkar vardagliga aktiviteter eller arbetsförmåga. Det gäller såväl patienter med behandlingsbiverkningar som patienter med hjärntumör, metastaser i CNS eller CNS-lymfom [197]. En neuropsykolog eller arbetsterapeut med kompetens inom kognition kan bedöma vilken kognitiv funktion som är påverkad och i vilken grad, samt ge rekommendationer kring kognitiv funktionsträning och kompensatoriska strategier. Arbetsterapeuten kan bedöma funktionsförmågan i vardagen och ge patienten och de närstående stöd i att hitta strategier för att hantera vardagen eller arbetet. Se Kapitel 12 Aktivitetsbalans och aktiviteter i det dagliga livet.

En logoped kan bedöma språkliga och kommunikativa svårigheter och ge patienten och närstående stöd i att hitta strategier och prova ut hjälpmedel för att underlätta kommunikation i vardagen.

 

15.8 Konfusion

Patienter med konfusion bör bedömas avseende vanliga bakomliggande orsaker, såsom infektion, hypoxi, koldioxidretention, metabola störningar som hypo- eller hyperglykemi, lever- eller njursvikt, elektrolytrubbningar samt cirkulationssvikt. Vidare bör beaktas läkemedelsutlöst konfusion inklusive cytostatika, immunterapi och strålbehandling mot hjärnan, obehandlad smärta, direkta eller indirekta effekter av primär hjärntumör eller CNS-metastaser samt epilepsi. Undersökningar som kan vara vägledande är labbstatus, validerat screeningtest för kognition, EKG, datortomografi av hjärna och EEG. Efter behandling av bakomliggande orsaker återfår vanligen patienten sin kognitiva funktion helt eller delvis.

Behandling av konfusion innebär oftast behandling av bakomliggande orsaker och ibland symtomlindrande farmakologisk behandling. Bensodiazepiner kan ibland förvärra symtomen. Vid behov av läkemedelsbehandling är bästa valet ofta neuroleptika. 

15.9 Demens

Patienter som uppvisar symtom förenliga med demens bör genomgå bedömning enligt gällande riktlinjer. Beakta möjligheten att patientens symtom kan vara sekundära till genomgången cancerbehandling, sjukdomsprogress, biverkan av läkemedel, komplikationer, vitaminbrist eller stroke. Som screeninginstrument kan användas Mini Mental State Examination, MMSE [198]. 

Orsaker till sekundära demenssymtom kan vara hjärnmetastaser, meningeal karcinomatos, paraneoplastiskt syndrom, sjukdomsprogress och komplikationer, vitaminbrist eller stroke. Cytostatika, bland annat ifosfamid och metotrexat, kan ge demensliknande symtom, liksom även immunterapier, bland annat interleukin och interferon. Även CNS-påverkande läkemedel (opioider, bensodiazepiner, antiepileptika) kan orsaka nedsatt kognitiv funktion. Strålbehandling mot hjärnan kan också ge upphov till demensutveckling.

Vid misstänkt eller konstaterad demens bör kontakt övervägas med primärvården eller en geropsykiatrisk enhet för samordnad planering av cancervården. Vad gäller cancerbehandlingen är det viktigt att bedöma patientens förmåga att fatta beslut och förstå konsekvenser, så att cancerinformationen och behandlingarna kan anpassas efter detta.