MENY

Gällande vårdprogram cancerrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-02-05.

16. Långvariga eller sena komplikationer till cancerbehandling

Rekommendationer

Rekommendationer

Varje landsting bör utforma riktlinjer för hur långtidsuppföljning av patienter med cancer organiseras. Detta bör framgå av nationella vårdprogram och regionala tillämpningar för respektive cancerdiagnos. 

På motsvarande sätt bör långtidsuppföljning av patienter som behandlats för cancer i barnaåren belysas i regional tillämpning.

 

16.1 Bedömning och självrapportering av komplikationer

Patienter som är färdigbehandlade för sin cancer kan ha kvarstående problem, sena effekter eller följdsjukdomar av behandling eller sjukdom. Dessa kan kvarstå lång tid efter avslutad behandling och kan vara bestående. Uppföljning bör planeras utifrån dagens kunskap om kända riskfaktorer för att utveckla problem både på kort och på lång sikt. Det gäller i synnerhet då det finns risk för att problemen förvärras eller uppkommer efter lång tid.

Det är viktigt att vårdpersonal aktivt frågar om och hur patienten upplever besvär. Vid frågor förmedlas också till patienten att besvär kan uppkomma under och efter cancerbehandling och att det till viss del är förväntat. Det visar också patienten att vårdgivaren bryr sig om komplikationer, kvarstående problem och sena effekter och att bibehållen livskvalitet efter behandling är viktig. 

Allt omhändertagande bör anpassas utifrån den individuella patientens situation och förmåga. Vårdgivaren behöver ta reda på och ta hänsyn till om patienten har bristande, eller har risk för bristande hälsolitteracitet. Det kan till exempel vara så om patienten har låg utbildningsnivå, annat modersmål än svenska kombinerat med bristande svensk språkkunskap, bristande läs- och skrivförmåga eller kognitiva eller andra funktionshinder.

Om det förväntas att patienten själv ska ta del i att känna igen symtom, besvär och problem, koppla ihop dem med den behandling patienten har fått för sin cancersjukdom, berätta för vården om dem och vara delaktig i vård och egenvård måste vårdgivaren försäkra sig om att patienten kognitivt och fysiskt har förutsättningar för det. Om förutsättningar inte finns ska kommunikation, vård och rehabilitering anpassas utifrån det.

Frågor och information behöver upprepas minst vid behandlingsstart, under behandling och vid alla uppföljningsbesök.

16.2 Under uppföljning efter avslutad cancerbehandling

För varje diagnos eller diagnosgrupp bör regionalt och lokalt utarbetas en plan för hur problem systematiskt ska uppmärksamma, och utarbetas en struktur för hur patienter som har problem ska behandlas och följas. Planen ska utgå från vårdprogram i de fall det finns beskrivet i sådant, det vill säga lokal och regional tillämpning även av hur uppföljning av seneffekter ska gå till. 

Uppföljning kan ske t.ex. med hjälp av Distresstermometern [4, 5], Hälsoskattning [6] (x), regionala omarbetningar av dessa eller egen problemchecklista som bedöms vara relevant, livskvalitetsformulär och/eller hälsoskattning. 

De uppföljande kontroller som sker efter en cancerbehandling är ett bra tillfälle att uppmärksamma och söka kvarstående men och sena effekter. Uppföljningsintervall i enlighet med uppföljning för canceråterfall ska betraktas som ett minimum av frekvens för uppföljning av besvär. 

I de fall patienten har avancerade eller mycket avancerade rehabiliteringsbehov bör det i varje sjukvårdsregion definieras vilken enhet som ska erbjuda patienten vård. Ett exempel är rehabilitering efter strålbehandling mot bäckenet [199, 200]. 

16.3 Efter avslutad uppföljning för cancerbehandling

I samband med det besök där uppföljning relaterat till cancer avslutas bör vårdteamet och patienten/den närstående systematiskt gå igenom viktiga moment. Den tidigare formulerade cancerrehabiliteringsplanen utgör en naturlig del av denna uppföljning. Min vårdplan avslutas därmed och ett dokument som sammanfattar samtalet och hela vårdperioden skrivs. Innehållet bör utformas efter en mall som utformats för diagnosen. Följande delar bör ingå:

Mall för samtal vid avslutning av uppföljning efter cancer:

Fram till idag:

  • Diagnos
  • Given behandling (kirurgi, onkologisk behandling m.m.)
  • Ansvariga läkare och kontaktsjuksköterskor under behandlingsperioden
  • Komplikationer under behandling (infektioner, trombos m.m.)
  • Resultat av genomförda uppföljande undersökningar
  • Information om eventuell ärftlighet

Idag:

  • Aktuell läkemedelsbehandling relaterad till cancer/cancerbehandling
  • Kvarstående skador/effekter av cancer/cancerbehandling
  • Arbetsförmåga, aktivitetsgrad m.m. relaterat till cancer

Framtid:

  • Rekommenderad fortsatt läkemedelsbehandling
  • Rekommendationer om framtida hälsokontroller relaterat till genomgången cancer/cancerbehandling
  • Information om remiss(er) till vårdcentral eller andra vårdgivare för uppföljning av komplikationer till cancer/cancerbehandling (psykologiskt stöd, sjukskrivning, fertilitetsfrågor mm)
  • Rekommendationer om fysisk aktivitet, symtomlindring, kost, vaccinationer

Information om eventuella egenkontroller för att upptäcka recidiv

  • Information om vilka symtom och tecken patienten/de närstående ska vara uppmärksamma på.
  • Information om vart patienten ska vända sig vid misstanke om recidiv
  • Information om vart patienten ska vända sig för fortsatt cancerrehabilitering

Problem kan uppstå eller bli mer påtagliga efter avslutad uppföljning för cancersjukdomen. Då har patienten inte någon aktiv kontakt med cancervården utan ska själv ta initiativ för att söka på vårdcentral eller motsvarande. Det kan då vara svårt för patienten och primärvården att bedöma om eventuella symtom har med den genomgångna cancerbehandlingen att göra. Dokumentet som upprättades när cancervården avslutades blir då till hjälp för både patient och vårdgivare.

Patienten behöver själv få kunskap om komplikationer, kvarstående besvär och sena effekter/ följdsjukdomar. Det gäller både problem som patienten faktiskt har under och efter cancerbehandling och problem som med någon sannolikhet kan förväntas uppkomma. Patienten behöver med stöd av vård och rehabiliteringsresurser få egna färdigheter för att så långt det är möjligt uppmärksamma, kommunicera kring och själv hantera sin situation med kvarstående problem och besvär.  

16.4 Konsekvenser för patientens livssituation

Det är viktigt att uppmärksamma och åtgärda de konsekvenser som eventuella kvarstående problem, sena effekter och följdsjukdomar kan ha för exempelvis relationer, arbetsförmåga och socialt liv, liksom i förlängningen psykisk pålagring. Det är alltid viktigt att kartlägga och adressera hela patientens situation, inklusive grundorsaken, då åtgärder och uppföljning planeras.

16.5 Långtidsuppföljning av patienter som behandlats för cancer i barnaåren

Rekommendationer

Inom de 6 sjukvårdsregionerna/regionala cancercentrum bör landstingen/regionerna definiera vilken vårdenhet som ska ta emot remisser för vuxna som behandlats för cancer i barnaåren och som fått vårdbehov av avancerad art där ordinarie vårdgivare saknar erforderlig kompetens.

Idag finns mottagningar för vuxna som behandlats för cancer i barnaåren i fem av sex sjukvårdsregioner (Lund, Göteborg, Stockholm, Uppsala och Umeå).

Se Nationellt vårdprogram för långtidsuppföljning efter barncancer [201].