MENY

Gällande vårdprogram cancerrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-02-05.

5. Strukturerad bedömning, diagnostik och Min vårdplan

Rekommendationer

* Det team som ansvarar för patientens cancervård bör i början av vårdprocessen i dialog med patienten gå igenom de frågor och behov som ligger till grund för en första cancerrehabiliteringsplan. 

* Rehabiliteringsbehoven växlar under sjukdomsförloppet, varför bedömningen bör upprepas fortlöpande utifrån patientens situation och behov. Det gäller framförallt i samband med behandlingsavslut och förändringar i sjukdom eller behandling, såsom vid progress, övergång från kurativ till palliativ intention och övergång från tidig till sen palliativ fas. 

5.1 Ansvar

Vårdgivaren ska på förvaltningsnivå tydliggöra hur vårdansvaret ska fördelas när det delas av flera professioner/verksamhetsområden. Verksamhetschefen har lagstadgat ansvar för att patientens behov tillgodoses, HSL, kap 4 och 5 [3]. Inom varje verksamhetsområde bör det därför finnas rutiner för vilka frågor som ska belysas, vem som ansvarar för behovsbedömning respektive cancerrehabiliteringsplan och hur dokumentationen ska utformas. Ansvaret delas i första hand mellan läkaren och kontaktsjuksköterskan. Arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut, kurator, logoped, psykolog eller annan profession ansvarar därutöver för delar av diagnostiken i enlighet med dessa rutiner.

En individuell skriftlig vårdplan, kallad Min vårdplan, ska tas fram för varje patient med cancer. Det framgår i den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterierna som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet 2011). 

5.2 Kartläggning och dokumentation

Rekommendationer

En plan för patientens cancerrehabilitering ingår som en del av Min vårdplan. Denna ska uppdateras och hållas aktuell samt medfölja vid aktiva överlämningar och skriftliga remisser mellan vårdgivare.

Distresstermometern [4, 5] och Hälsoskattning [6] är validerade övergripande diagnostiska hjälpmedel som kan rekommenderas för strukturerad bedömning av cancerrehabiliteringsbehov. 

Om dessa hjälpmedel inte väljs bör en förberedd lista/guide användas, så att alla relevanta frågor blir belysta på ett strukturerat sätt och resultaten dokumenterade. Följande aspekter bör, förutom sådant som är specifikt för den aktuella diagnosen, innefattas vid bedömningssamtalet (anges här i bokstavsordning):

  • Bostad, personlig vård, ekonomi, arbete/studier
  • Depression, oro, ångest
  • Existentiella frågor
  • Fatigue, smärta, illamående, sömn, avföring, övriga symtom
  • Fysisk aktivitet, levnadsvanor, fallrisk, trappgång, hjälpmedel
  • Håravfall, utseende, kroppsuppfattning
  • Kognitiva funktioner såsom minne, koncentration
  • Läkemedelsberoende, alkohol, tobak
  • Närstående, barn som anhöriga, närhet/sexualitet, fertilitet 
  • Ätsvårigheter, elimination
  • Sekretess, behov av tolk, kommunikationshinder
  • Övriga sjukdomar, funktionsnedsättning


Diagnostiken följs av att en cancerrehabiliteringsplan upprättas som en del i Min vårdplan [
7]. Insatser från kurator, fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut, psykolog, logoped eller annan profession planeras i de fall patienten har särskilda behov. 

I vissa fall är det aktuellt att patienten för sin cancerrehabilitering har kontakt med primärvården. Information om detta genom skickad journalkopia räcker inte! Överrapportering/remiss bör i första hand göras efter att aktuell profession i specialistvården bedömt ärendet i direkt samråd med patienten. Därmed säkerställs aktiv överlämning med hög kvalitet. Se avsnitt 6.9 Cancerrehabilitering i primärvården. 

Om kartläggningen visar att patentens behov bedöms som avancerade eller mycket avancerade bör patienten remitteras för bedömning och behandling inom en lokal eller regional enhet för cancerrehabilitering. Se avsnitt 6.7 Grundläggande, särskilda, avancerade och mycket avancerade behov.

5.3 Individanpassad information, dialog och samråd

Rekommendationer

Verksamhetschefen ansvarar för att dialogen mellan läkaren/vårdteamet och patienten har rätt förutsättningar. 

Den som från sjukvården lämnar information ska utforma den så att det är uppenbart att patienten förstår.

Det finns forskning som beskriver vikten av god information inom cancervård [8]. Delaktighet och samråd så som det formuleras i patientlagen förutsätter att patienten ges tillfälle att ta del av all sjukdomsinformation och att den är så begriplig som möjligt. Den ska vara utformad utifrån patientens förutsättningar och utgör en viktig del i att möjliggöra och stärka patientens delaktighet [9]. Förutom teoretisk utbildning är det viktigt att läkaren även under ledning har tränat på att lämna nödvändig information om cancer och cancerbehandling [10-12]. Motsvarande kompetens bör finnas hos alla teammedlemmar. Förutom professionell samtalsmetodik [13] fordras tid, avskildhet, erbjudande om närståendes deltagande och erbjudande om kontaktsjuksköterskans deltagande. Dialogen ska utmynna i en sammanfattning som lämnas muntligt och skriftligt – Min vårdplan (se ovan). 

Det är avgörande inom cancerrehabilitering att alla inblandade parter har adekvat information om patientens sjukdom, dess behandling, behandlingens biverkningar, behandlingsmålen och prognosen. Inom cancervården används en lång rad facktermer och förkortningar. I kommunikation med patienten och de närstående, andra vårdgivare och aktörer utanför sjukvården såsom arbetsgivare och Försäkringskassan är det synnerligen viktigt att språket som används är begripligt för mottagaren. I intyg är uppgifter om sjukdomens inverkan på arbetsförmåga och dagligt liv viktiga för cancerrehabiliteringen. 

Den som från sjukvården lämnar information ska utforma den så att det är uppenbart att patienten förstår [14]. Min vårdplan syftar bland annat till att stödja denna ambition.

Den som har i uppdrag att säkerställa patientens delaktighet i vården bör känna till innehållet i patientlagen [14]. Där anges t.ex. att patienten ska få information om biverkningar och att patienten har rätt att få en ny medicinsk bedömning.