MENY

Gällande vårdprogram cancerrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-02-05.

7. Symtomlindring

7.1 Kartläggning och information

Rekommendationer

Varje verksamhetsområde som behandlar cancer bör fastställa rutiner för handläggning av de symtom som är vanliga bland patienter på enheten. 

Patienten och de närstående bör informeras om vikten av att besvärande symtom följs upp och behandlas optimalt. Efter individuell bedömning bör patienten erbjudas information om vilka symtom som kan förväntas, och vilken behandling som står till buds.

Vid patientens alla kontakter med sjukvården bör förekomsten av besvärande symtom kartläggas.

Många patienter avstår från att spontant rapportera dessa symtom. Därför bör vårdteamet vid varje kontakt aktivt fråga efter förekomst av symtom såsom smärta och fatigue. 

När behandling sätts in måste information ges om behandlingens syfte och biverkningar. Målet är att erbjuda patienten en symtomlindrande behandling som balanserar effekt mot biverkningar på det sätt som patienten bedömer rimligt. Fullständig frihet från alla besvärande symtom är i många fall inte möjlig att uppnå utan oacceptabelt mycket biverkningar. 

7.2 Biverkningar av strålbehandling

Rekommendationer

Alla patienter som förbereds för strålbehandling ska informeras på ett strukturerat, individanpassat sätt, helst både muntligt och skriftligt, om behandlingens syfte, genomförande och biverkningar, gärna tillsammans med närstående. 

Regionala och lokala riktlinjer för omvårdnad vid strålbehandling bör utformas.

Åtgärder för att minska risken för biverkningar samt råd om behandling av biverkningar bör presenteras. Patienten bör informeras om att tobaksrökning kan minska effekten av strålbehandling, se avsnitt 8.1 Tobak. [29].

Patienten och de närstående bör ges muntlig och skriftlig information om vart de kan vända sig med frågor om strålbehandling och biverkningar. Om strålbehandlingen medför risk för lymfödem bör patienten informeras om detta.

Förutom biverkningar orsakade av strålbehandlingen som kräver omvårdnadsåtgärder bör existentiella och psykosociala aspekter beaktas. Även sömnproblematik, fatigue och kognitiva symtom orsakade av sjukdomen eller behandlingen kan förvärras under strålbehandlingen. 

För handläggning av biverkningar hänvisas till Bäckencancerrehabilitering – vägledning samt till övriga vårdprogram, t.ex. vårdprogrammet för huvud- och halscancer samt vårdprogrammen för gynekologisk cancer, prostatacancer och rektalcancer [30]. 

7.3 Biverkningar av medicinsk cancerbehandling

Rekommendationer

Den sjuksköterska som administrerar cancerläkemedel ska ha utbildning som belyser det enskilda läkemedlets effekter och biverkningar, för att tillsammans med läkaren kunna lämna adekvat information till patienten. Under behandlingens gång bör biverkningar monitoreras och följas upp på ett strukturerat sätt som belyses i tumörspecifika vårdprogram.

Alla patienter som förbereds för medicinsk onkologisk behandling ska informeras på ett strukturerat, individanpassat sätt, helst både muntligt och skriftligt, om behandlingens syfte, genomförande och biverkningar, gärna tillsammans med närstående. 

Regionala och lokala riktlinjer för omvårdnad vid medicinsk onkologisk behandling bör utformas. 

Förutsättningarna för omvårdnaden vid cancer skiljer sig i flera avseenden mellan de olika cancersjukdomarna. Mot den bakgrunden hänvisas till tumörspecifika vårdprogram. Vårdhandboken är grundligt faktagranskad och kan rekommenderas när det gäller omvårdnad vid cancer [31].

I likhet med behandling med cytostatika ger nyare (”målstyrda”) cancerläkemedel med annan verkningsmekanism upphov till biverkningar. 

Omvårdnadsåtgärder för att förebygga respektive behandla dessa biverkningar beskrivs i de tumörspecifika vårdprogrammen.

7.4 Dyspné (andnöd)

Rekommendationer

Icke-farmakologiska metoder utprovade i samråd med fysioterapeut och arbetsterapeut bör alltid rekommenderas. Omvårdnadsåtgärder är av största värde för att lindra andnöd. 

Om kausal behandling mot dyspné inte är möjlig, eller ger otillräcklig effekt, bör morfin användas i symtomlindrande syfte. (++) 

Bensodiazepiner kan reducera patientens ångest, men har inte specifik effekt på dyspné. Syrgas är inte effektivare mot dyspné än placebo. (+)

Det är angeläget att diagnostisera och behandla dyspné skyndsamt, eftersom det är ett starkt ångestskapande symtom. Det nationella vårdprogrammet för lungcancer belyser ämnet [32]. Det är av stor vikt att sjuksköterska och undersköterska har ett aktivt förhållningssätt för att understödja patientens lungfunktion och minska andnöd [33]. Fysioterapeuten bör delta i bedömningen samt ge instruktioner om andning och eventuella inhalationer. Fysisk aktivitet är angelägen. Såväl fysioterapeut som arbetsterapeut bör bidra med råd och instruktioner om tekniker, hjälpmedel mm.

Information om andnöd och dess behandling bör ingå i omvårdnadsrutinerna. Framför allt är det av värde att informera om att syrgas inte hjälper bättre mot andnöd än placebo, men att syrgas ibland måste användas för att förbättra syresättningen, vilket inte har direkt samband med andnöd.

7.5 Fatigue

Rekommendationer

Patienter med cancer bör i varje kontakt med sjukvården bedömas på ett systematiskt sätt med avseende på fatigue.

Fysisk aktivitet är den intervention som har visat effekt vid cancerrelaterad fatigue (+). Den ska ske regelbundet och om möjligt utökas successivt samt ske utifrån individens förmåga.

Det saknas för närvarande tillräcklig evidens för att rekommendera centralstimulerande läkemedel som symtomlindring. (-)

Fatigue är ett vanligt symtom vid cancer. Vårdteamet bör uppmärksamma fatigue som ett symtom, och alltid undersöka om det finns en behandlingsbar orsak. Kvantifiering med t.ex. VAS/NRS är ofta värdefull. Bedömningsinstrumentet FSS, Fatigue Severity Scale, som dock inte är validerat speciellt för cancer, kan också användas [34]. För mental fatigue kan MFS, Mental Fatigue Scale, användas [35]. 

Fysisk träning är den intervention som är bäst vetenskapligt underbyggd [36]. Fysioterapeuten bidrar med information om lämplig träning, ofta i samråd med en arbetsterapeut för att finna bra strategier i vardagen: se även kapitel 10 Fysisk aktivitet och träning och kapitel 12 Aktivitetsbalans och aktiviteter i det dagliga livet. Strävan efter att stärka förmågan går hand i hand med strategier för att minska belastningen. Det finns inga läkemedel som kan rekommenderas för behandling av fatigue [37]. 

All personal bör ha kunskap om fatigue. I den återkommande dialogen mellan patienten, de närstående och vårdpersonalen ges utrymme för information och evidensbaserade råd. Sjuksköterskan ansvarar för den fortlöpande uppföljningen och dokumentationen [38].

7.6 Håravfall

Rekommendationer

Inom varje landsting/region bör det finnas riktlinjer för användning av kylmössa eller peruk vid behandlingsrelaterat håravfall. 

Eventuell egenavgift för peruk bör av jämlikhetsskäl samordnas mellan landstingen. 

 

Håravfall beskrivs ofta som en av de mest besvärande biverkningarna av cancerbehandling [39]. Patienten och de närstående bör erbjudas samtal om håravfall, förebyggande åtgärder, peruk m.m. Det finns måttligt (++) vetenskapligt stöd för behandling med s.k. kylmössa för att reducera håravfallet under cytostatikabehandling [40]. Det saknas prospektiva studier som belyser risken för metastaser i hårbotten vid användning av kylmössa, men med stor sannolikhet är denna risk försumbar [41, 42], vilket innebär att metoden även kan användas vid adjuvant behandling. Det finns inga hälsoekonomiska data från Sverige men kostnaderna för kylmössa bör bedömas i relation till minskade kostnader för peruk [40, 43]. Det är inte möjligt att på vetenskaplig grund bedöma vilken av de förekommande kylmetoderna som är bäst.

7.7 Illamående

Rekommendationer

Varje verksamhetsområde som ger medicinsk onkologisk behandling/strålbehandling bör utarbeta lokala rutiner för behandlingsrelaterat illamående för de regimer som förekommer på enheten. Det bör även finnas rutiner för sjukdomsrelaterat illamående.

 

Illamående förekommer hos en stor andel av patienter med cancer. Illamående har oftast flera orsaker och det är ofta svårt att hitta en förklaring till symtomet. Illamående och kräkningar kan uppträda som separata symtom eller tillsammans. För att så effektivt som möjligt behandla symtomet är det viktigt med en symtomanalys och försök att hitta kausalsamband. Lokala riktlinjer bör följa internationella och nationella dokument (MASCC, ESMO, Internetmedicin, vårdhandboken) [31, 44-46].

Information, riskbedömning och uppföljning utgår alltid från en helhetsbedömning. Sjuksköterskan har ofta tät kontakt med patienten och de närstående vilket möjliggör en strukturerad bedömning. Syftet med dialogen med patienten är att dels kartlägga riskfaktorer, dels undervisa patienten. Då ges optimala förutsättningar för att patienten själv ska kunna hantera de behandlingsalternativ som står till buds. Skriftligt informationsmaterial samt dagbok förbättrar resultatet. Journaldokumentationen bör utformas på ett sätt som gör det möjligt att vid eventuella senare cancerbehandlingar få fram uppgifter om illamående och behandlingsstrategier. Nätverket för cancerrelaterat illamående inom Sjuksköterskor i cancervården [46] har utarbetat utbildningsmaterial och behandlingsrekommendationer inom området.

7.8 Lymfödem

Rekommendationer

Alla verksamhetsområden där cancer behandlas bör ha utarbetade rutiner för lymfödem.

Samtliga patienter som opereras med lymfkörtelutrymning ska före och efter operationen informeras om riskfaktorer för att utveckla lymfödem, tidiga symtom på lymfödem och var det går att få behandling för lymfödem. 

Lymfödem relaterat till cancer ska bedömas och behandlas av en lymfterapeut som är fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska med adekvat tilläggsutbildning. 

Det bör finnas minst en lymfterapeut inom varje sjukhusförvaltning där cancervård bedrivs. 

Landstingen bör utforma riktlinjer för ansvarsfördelningen när det gäller behandling av lymfödem. 

Regler för förskrivning av hjälpmedel samt patientens eventuella egenavgift bör av jämlikhetsskäl samordnas nationellt.

7.8.1 Bakgrund och orsaker

Lymfödem är vanligen ett kroniskt tillstånd som orsakas av nedsatt transportkapacitet i lymfsystemet, vilket resulterar i en ökad ansamling av lymfa i vävnaden. Svullnaden som uppstår kan ge tyngd- och spänningskänsla, diffus värk och nedsatt rörlighet. Tillståndet kan bidra till en sämre livskvalitet, genom exempelvis nedsatt arbetsförmåga, problem i sociala aktiviteter samt psykiska påfrestningar. Komplikationer i form av hud- eller vävnadsinfektioner, speciellt erysipelas (rosfeber), är vanligare hos patienter med lymfödem.

De flesta fall av lymfödem uppstår som följd av cancersjukdom eller cancerbehandling. Risken för skador på lymfsystemet ökar om flera åtgärder kombineras, såsom operation av tumören, lymfkörtelutrymning och strålbehandling [47]. Kombinationen venös och lymfatisk insufficiens är inte ovanlig vid lymfödem efter kirurgi.

Lymfödem kan indelas i olika stadier efter grad av vävnadsförändringar. Vid reversibelt ödem märks initialt ingen eller liten volymökning trots att lymfsystemet inte längre fungerar normalt. Så småningom uppträder ett ödem med ansamling av lymfa i vävnaden. Så länge ödemet bara består av lymfa (vanligen en kortare period om någon/några månader) kan svullnaden gå tillbaka med adekvat behandling. På längre sikt och utan behandling kan ödemet (helt eller delvis) bli irreversibelt [47, 48].

7.8.2 Diagnostik

Patientens behandlande läkare och kontaktsjuksköterska, alternativt legitimerad personal med kunskaper om lymfödembehandling, ska i förekommande fall informera om lymfödem, och undersöka patienten även om symtomen är diskreta. Föreligger lymfödem bör patienten bedömas av lymfterapeut. Hjärt- och kärl- eller njursjukdomar, endokrina sjukdomar samt djup ventrombos kan ge upphov till lymfödemliknande symtom. Även om behandlingen av själva ödemet huvudsakligen är densamma är det viktigt att patienten får rätt diagnos. Diagnos kan i regel ställas kliniskt på grundval av anamnes, inspektion och palpation. Uppkommer lymfödem på ett förväntat sätt under eller efter cancerbehandling kan lymfterapeut ställa diagnos. Uppkommer lymfödem senare i förloppet ska läkare alltid bedöma om utredning beträffande eventuell progress av grundsjukdomen är påkallad och om det eventuellt föreligger kontraindikationer mot lymfödembehandling.

7.8.3 Behandling 

En förutsättning för ett gott behandlingsresultat är tidig diagnostik samt att patienten får kunskap om egenvård, förstår och förmår att genomföra sin egenvård samt använder sina kompressionshjälpmedel på rätt sätt. Många patienter upplever en sorg över sin förändrade kropp och kan behöva psykosocialt stöd i processen att bearbeta sorgen, acceptera och lära sig leva med en förändrad kropp.

Behandlingen av lymfödem bör endast utföras av legitimerad personal med medicinsk grundutbildning samt minst 160 timmars utbildning inom lymfödembehandling, eller på delegation av denna. Målet är att reducera ödemet och minska känslan av tyngd, spänning och smärta i vävnaden och därmed förbättra livskvaliteten och behålla eller öka aktivitetsförmågan. Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består av en kombination av behandlingsmetoder. Behandling med kompressionsdelar eller bandagering kan i vissa fall kompletteras med tilläggsbehandlingar, exempelvis manuellt lymfdränage eller lymfpulsatorbehandling.

Följande behandlingsåtgärder rekommenderas:

Patientundervisning är en viktig del av behandlingen. Den beskriver lymfsystemets anatomi och fysiologi, samt behandling. Undervisning kan ske som gruppundervisning kompletterad med individuellt anpassad rådgivning och bör ske muntligt, skriftligt och praktiskt.

Kompressionsbehandling är en central del av behandlingen vid lymfödem. I intensivbehandlingsfasen används företrädesvis bandage som får sitta dygnet runt och som justeras minst en gång om dagen för att anpassas till den minskande volymen. När optimal ödemreduktion uppnåtts provas kompressionsdelar ut som ska stabilisera ödemvolymen. Fortsatt förändring av lymfödemet kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsdelarna. Illasittande kompressionsdelar kan förvärra lymfödemet, orsaka irritation och ge hudskador som ökar risken för infektioner. Det är också viktigt att kontrollera att patienten kan sköta kompressionsdelarna och klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Hur kompressionsdelarna ska användas i den fortsatta behandlingen anpassas individuellt och kan variera från hela dygnet till endast delar av dygnet. I de fall närstående eller vårdnadspersonal hjälper patienten bör dessa personer utbildas av lymfterapeuten.

Fysisk aktivitet och träning ökar cirkulationen och kan minska lymfödemets volym [49-52]. Träning bör starta på relativt låg nivå och långsamt öka under en längre tid samt anpassas efter patientens intressen, möjligheter och tidigare träningserfarenheter. Såväl inaktivitet som övervikt är en riskfaktor för utveckling av lymfödem. Patienten bör informeras om detta samt vid behov erbjudas professionell hjälp med att reducera övervikt [53]. 

Hudvård ingår som en del av behandlingen. Huden vid ödem tenderar att bli torr och oelastisk och behöver smörjas regelbundet med mjukgörande salvor; en hudlotion med lågt pH-värde rekommenderas. En oskadad, elastisk hud minskar risken för rosfeber som annars är relativt vanligt bland patienter med lymfödem. Svampinfektioner, eksem, sår eller allergiska reaktioner ska behandlas skyndsamt. Patienten bör upplysas om att småskador, sår, insektsbett m.m. i områden med lymfödem lätt kan bli infekterade. Skärpt uppmärksamhet är påkallad, och vid rodnad, svullnad eller smärta ska läkare eller kontaktsjuksköterska kontaktas.

Erysipelas behandlas med antibiotika. Patienter med recidiverande erysipelas kan med fördel ha en förberedd ordination med recept på antibiotika för att snabbt kunna påbörja behandling.

7.8.4 Tilläggsbehandlingar

Massagemetoden manuellt lymfdränage (MLD) kan utföras av en lymfterapeut. En förenklad variant av metoden kan utföras av patienten själv, närstående eller omvårdnadspersonal efter undervisning i metoden. MLD kan ibland ges som tillägg då kompressionsbehandling, viktreduktion och fysisk aktivitet inte gett tillräcklig effekt [47], Behandlingsresultatet ska utvärderas objektivt.

Lymfpulsatorbehandling genomförs med tryckmanschetter utformade för olika kroppsdelar där lufttrycket regleras via en elektrisk pump. Det vetenskapliga underlaget är svagt och behandlingen måste så långt möjligt utvärderas med objektiva mätmetoder. Lymfpulsatorbehandling liknar MLD och har ungefär samma begränsningar. Behandlingen kan ske i hemmet med utlånad eller hyrd apparat. Lymfpulsatorbehandling ges rutinmässigt med ett lågt tryck (30-50 mm Hg), men ett högre tryck (100-120 mm Hg) under en längre period har visat sig ge god effekt på måttliga till svåra lymfödem [54]. 

Det vetenskapliga underlaget för effekten av manuellt lymfdränage och lymfpulsatorbehandling är begränsat. Störst effekt tillskrivs bandageringen http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=6555[55]. 

Kirurgisk behandling: Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal eller ingen pitting fortfarande kvarstår domineras denna volym av nybildad fettvävnad och påverkas inte av fortsatt konservativ behandling. Lymfödem består inledningsvis enbart av lymfa. Nybildningen av fettväv startar parallellt med lymfödemdebuten och orsakas sannolikt av kronisk inflammation och upprepade rosfeberattacker. Kirurgisk behandling i form av fettsugning kan då övervägas. Fettsugning kan göras på både arm- och benlymfödem och återställer extremitetens normala volym. Efter operationen måste patienten fortsätta med kontinuerlig kompression dygnet runt resten av livet. Den kirurgiska behandlingen bör endast utföras på centrum med stor erfarenhet av lymfödemkirurgi. 

Läkemedelsbehandling med diuretika bör undvikas. Undantag är de fall där svullnad av annan genes föreligger samtidigt med lymfödem.

Övriga behandlingar som från olika källor utanför sjukvården erbjuds patienten rekommenderas endast i utvalda fall och då i nära samråd med patientens läkare. Det vetenskapliga underlaget för att rekommendera olika behandlingar av lymfödem är generellt relativt svagt, men innan ytterligare behandlingar införs bör effekten respektive säkerhetsaspekterna belysas enligt vetenskaplig praxis [56].

7.8.5 Uppföljning och utvärdering

Uppföljning och utvärdering bör ske regelbundet och frekvent, särskilt innan steady state uppnåtts. Vid första uppföljningen görs en kontroll av lymfödemets volym, kompressionsdelarnas passform och patientens eventuella egenbehandling. Utvärdering av lymfödembehandlingen görs genom mätning av ödemet. Kliniskt används vanligen omkretsmått eller volymmätning. Även TDC (Tissue Dielectric Constant)/Moister Meter kan användas vid ödem på bröstkorgen eller i ansiktet där det är svårt att använda andra mätmetoder. TDC mäter mängden vatten i huden. Kroppsvikten är av betydelse liksom tyngd- och spänningskänsla samt smärta mätt med VAS/NRS. Funktionshinder, psykosociala indikationer och patientens upplevelse bör också utvärderas.

Vid fortsatt ödem/pitting bör kompressionen revideras/optimeras. I det fall pitting är obefintligt bedöms kvarstående volymskillnad som fettomvandlad. Vid försämring av befintligt ödem trots optimal lymfödembehandling samt ev. tillkomst av smärta eller neuropati bör läkare bedöma status med hänsyn till eventuell infektion eller tumörprogress. 

Kraven på hjälpmedel är att de ska vara medicinskt motiverade, förbättra brukarens funktionstillstånd och följa gällande standarder och författningar för respektive hjälpmedelsområde.

7.9 Mun- och tandhälsa

Rekommendationer

De mottagningar och avdelningar som möter patienter med en risk för påverkan på slemhinnor i mun och svalg bör ha skriftliga rutiner för användningen av bedömningsinstrument.

Vid konstaterad eller förväntad påverkan på munslemhinna eller tänder bör det finnas ett organiserat samarbete med specialisttandvården som belyses i lokala riktlinjer.

Cancerbehandling medför ofta komplikationer eller risk för komplikationer i munnen. För handläggning hänvisas till tumörspecifika vårdprogram, och till internationella rekommendationer [57].

Under behandlingsförloppet bör en bedömning göras vid alla mottagningsbesök och dagligen under slutenvård på sjukhus; ROAG, Revised Oral Assessment Guide, är ett rekommenderat bedömningsinstrument [58]. I de fall det finns en risk för påverkan på munslemhinnan av behandlingen eller cancersjukdomen bör patienten få information om detta, om noggrann tandhygien och om munsköljning med fluor. 

Vid svampinfektion i munhålan bör medicinsk behandling sättas in snarast. Flukonazol är förstahandspreparat [59]. Vid recidiverande svampinfektioner kan underhållsbehandling övervägas. Risken för resistensutveckling måste då beaktas. Flukonazol interagerar med flera läkemedel. Det kan t.ex. påkalla extra kontroll vid samtidig behandling med warfarin och fentanyl. Mineralvatten (t.ex. Vichyvatten) har ingen dokumenterad effekt mot svampinfektion.

Saliv innehåller många viktiga substanser som skyddar tänder och slemhinnor i munnen. Muntorrhet ökar risken för karies och stomatit, inflammation i munslemhinnan. Minskad saliv kan även ge svårigheter att tala, tugga och svälja. Många patienter kan känna oro för att muntorrhet också ger dålig andedräkt. Muntorrhet kan orsaka sveda och smärtor samt ge förändrad smak. Vid nedsatt allmäntillstånd drabbas munslemhinnan lättare av infektion, vilket i sitt akuta skede kan förorsaka nutritionsproblem. Patienter med nedsatt immunförsvar löper dessutom större risk för infektioner i munhålan. Information och råd till patienter och närstående bör ges muntligt och skriftligt. Vårdhandboken beskriver allmänna aspekter på munvård [60].

Kryobehandling (is i munnen) under cytostatikabehandling i samband med benmärgstransplantation minskar smärta och andra munbesvär (++) [61].

7.10 Smärta

Rekommendationer

Patienter med cancer bör i varje kontakt med sjukvården bedömas utifrån sin berättelse med avseende på smärta. Efter analys erbjuds behandling vars syfte är att lindra och förebygga smärta. Utvidgat validerat bedömningshjälpmedel bör användas frikostigt och alltid när patienten anger smärta VAS/NRS > 4.

Val av icke-farmakologisk och farmakologisk behandling ska göras i samråd mellan patient och vårdteam med fortlöpande värdering av effekt och biverkningar. 

Verksamhetschefen bör fastställa rutiner för konsultation och samarbete med smärtenhet när patientens behov är avancerade eller mycket avancerade.

Smärta är ett vanligt symtom vid cancer. Målet med diagnostiken är fastställa smärtans fysiologiska mekanism och därmed finna underlag för en effektiv behandling där patienten involveras i dialog för att hitta rätt balans mellan smärtlindring och biverkningar av given behandling. VAS/NRS-värde (visual analogue scale/numeric rating scale) i vila och vid aktivitet dokumenteras i patientjournalen. Skattningshjälpmedlet BPI [62, 63] eller liknande bör användas frikostigt, framförallt om VAS/NRS > 4 [64]. 

Se även kapitlet om smärta vid cancer i Internetmedicin [65] samt senaste europeiska ESMO guidelines [66]. 

Antitumoral behandling samt strålbehandling har ofta god smärtlindrande effekt. Bland läkemedlen utgör ofta opioider basbehandling på grund av gynnsam balans mellan effekt och biverkningar. Opioidbehandling kan efter framgångsrik behandling av grundsjukdomen ofta avvecklas, och då finns viss risk för abstinens och läkemedelsberoende. Vårdteamet måste uppmärksamma detta och vid behov samråda med smärtenhet med kompetens i multimodal smärtrehabilitering respektive beroendeenhet. I övrigt hänvisas till tumörspecifika vårdprogram och dokument från Läkemedelsverket [67, 68]. 

I omvårdnaden ges naturliga tillfällen att diskutera patientens farhågor relaterade till smärta samt befarade eller upplevda biverkningar av smärtlindrande behandling. Förutom smärtans intensitet (se ovan) bör smärtans lokalisation och karaktär dokumenteras [63]. Dessa uppgifter utgör därefter grunden för hela vårdteamets smärtdiagnostik. 

Sjuksköterska och undersköterska bör erbjuda icke-farmakologisk smärtlindrande behandling i nära samråd med fysioterapeut och arbetsterapeut. Exempelvis kan rätt förflyttningsteknik, lämpliga hjälpmedel samt undervisning om smärta och smärtlindring i sig ha en smärtlindrande effekt. Alla i vårdteamet har ansvar, men just i omvårdnaden ges ofta tillfälle till undervisning. Denna bör i många fall kompletteras med skriftlig information.

7.10.1 Smärta vid behandlingsrelaterad neuropati

Rekommendationer

Vid behandling med cytostatika bör patienten informeras om risken för neuropati. Fysisk aktivitet under behandlingen bör rekommenderas (+). Utvecklas smärtor bör läkemedelsbehandling prövas (+).

Risken att utveckla neuropati som är relaterad till medicinsk onkologisk behandling kan minskas med fysisk aktivitet [69]. Patienten bör informeras om detta och erbjudas kontakt med fysioterapeut för råd om lämplig träning. Cytostatikabehandling, framför allt med taxaner, oxaliplatin och vincaalkaloider, speciellt till patienter med riskfaktorerna neuropati av annan orsak, rökning, nedsatt njurfunktion samt neuropati redan under pågående behandling, innebär förhöjd risk att utveckla behandlingsrelaterad smärtsam neuropati [70]. 

Särskilda aspekter finns när det gäller smärta som en del av neuropati orsakad av cytostatika. Icke-farmakologiska metoder såsom TENS kan prövas [71, 72]. Bland läkemedel bör duloxetin eller venlafaxin provas före behandlingsförsök med gabapentin, tricykliska antidepressiva eller pregabalin, på grund av bättre effekt i förhållande till biverkningsrisk enligt publicerade studier [71, 73, 74]. I Sverige är venlafaxin dock inte registrerat på denna indikation.

För behandlingsrelaterad neuropati hänvisas i övrigt till tumörspecifika vårdprogram.

Se även ”Neurotoxiska sidoeffekter av cytostatika” som finns på stiftelsen SCaPas hemsida [72].

 

7.11 Tarmproblem

Rekommendationer

Inför cancerbehandling bör uppgifter om patientens tarmfunktion och eventuella besvär dokumenteras. 

Patienten bör informeras muntligt och skriftligt om risken för störd tarmfunktion i samband med cancerbehandling samt om rekommenderad behandling.

Förstoppning är vanligt som resultat av minskad fysisk aktivitet, förändrad kost, buksmärtor, cancerbehandling, smärtor eller läkemedelsbiverkan. Under sjukhusvård relaterat till cancer bör tarmfunktionen dagligen dokumenteras. Patienten bör informeras om adekvata åtgärder för att minska risken för förstoppning och diarré [75]. 

Diarré bör på likartat sätt uppmärksammas. Förutom cancer, cancerbehandling och läkemedelsbiverkan måste infektion uteslutas som orsak. Behandling med läkemedel är ofta påkallad [76].

Avföringsinkontinens påverkar livskvaliteten i hög utsträckning [77]. Handläggning förutsätter vid avancerade och mycket avancerade behov ofta remiss till enheter med specialkompetens.

För ytterligare råd om tarmbesvär hänvisas till tumörspecifika vårdprogram och till Vårdhandboken [75]. Sena komplikationer belyses i Bäckencancerrehabilitering – vägledning.