MENY

Gällande vårdprogram cancerrehabilitering

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-02-05.

8. Hälsoaspekter och egenvård

Inledning

Levnadsvanor såsom tobaksbruk, ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet och riskbruk av alkohol och andra droger spelar stor roll för att utveckla ett flertal sjukdomar samt för dess behandling. Enligt WHO orsakar ohälsosamma levnadsvanor 30 procent av all cancer [78]. Hälsosamma levnadsvanor innebär hälsovinster för dem som har en kronisk cancersjukdom, med exempelvis färre och mindre allvarliga komplikationer. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser innebär ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Det är också genom satsningar inom detta område som sjukvården kan bidra till att minska de ökande skillnaderna i hälsa mellan olika grupper [79, 80]. Patienter med cancer är ofta starkt motiverade att genom förändrade levnadsvanor förbättra prognosen [81].

Rekommendera gärna skriftlig information publicerad av svensk Sjuksköterskeförening [82].

 

8.1 Tobak

Rekommendationer

Då rökning påverkar cancerbehandlingen negativt och ökar risken för återfall bör varje verksamhetsområde ha rutiner för stöd till tobaksavvänjning.

 

Om patienten är rökare bör läkaren och kontaktsjuksköterskan informera om rökningens negativa effekter vid operation och strålbehandling, och hänvisa patienten till rökavvänjning via primärvården eller den specialiserade vården som kan ge hjälp med rökstopp [83-89]. Patienterna kan också ringa den nationella Sluta röka-linjen 020-84 00 00. För personer som ska opereras inkluderas även mer sporadisk rökning och för dessa grupper finns särskilda rekommendationer [90]. För egenvård kan internetbaserat eller tryckt material erbjudas patienten [91].

Rökning är associerat med ökade medicinska risker, även för patienter med cancer (++). Komplikationsrisken är större för rökare än icke-rökare i samband med operation. Personer som röker får mer biverkningar än icke-rökare av såväl medicinsk cancerbehandling som strålbehandling. Mot denna bakgrund bör alla patienter med cancer tillfrågas om sitt tobaksbruk och informeras om riskerna med det. 

Effekten av rökstopp före behandling är bäst studerat hos patienter med lungcancer och huvud-halscancer. Fortsatt rökning associeras med ökad risk för dödlighet av alla orsaker och ökad risk för tumörrecidiv hos patienter med icke-småcellig lungcancer i tidigt sjukdomsstadium. När det gäller patienter med småcellig lungcancer med begränsad sjukdom förknippas fortsatt rökning med ökad risk för dödlighet av alla orsaker och ökad risk för utveckling av sekundära primärtumörer, jämfört med patienter som slutat röka i samband med cancerdiagnosen (++). 

Patienter med huvud-halscancer som röker i samband med strålbehandling har sämre överlevnad, lokoregional kontroll och sjukdomsfri överlevnad jämfört med patienter som slutar röka före strålbehandlingen (++) [92-96]. Det är sannolikt att rökning är ogynnsam i samband med strålbehandling även vid andra cancersjukdomar.

För alla patienter med cancer leder rökning till ökad dödlighet generellt, ökad cancerspecifik dödlighet och ökad risk för sekundär primär cancer. Rökstopp förbättrar prognosen för patienter med cancer.

Snusningens skadliga effekter är otillräckligt vetenskapligt kartlagda. Sammanlagt innehåller snus över 3 000 olika ämnen som är skadliga för hälsan, varav minst 28 är cancerframkallande [91]. Snusning ökar sannolikt risken för cancer i bukspottskörteln, matstrupen och munhålan. Patienter med cancer bör mot denna bakgrund rekommenderas att avstå från snus [90]. 

Beträffande e-cigaretter (EC) kan konstateras att det i dagsläget saknas produktsäkerhetskontroll, kunskap om hälsorisker med EC och gedigna vetenskapliga studier om EC:s värde som långsiktigt avvänjningsmedel. EC kan för närvarande inte rekommenderas. Trots bristfälligt vetenskapligt underlag bör patienten rekommenderas att avstå från e-cigaretter och vattenpipa [97, 98].

Forskning visar att nikotin kan påverka flera viktiga steg i utvecklingen av cancer. Ämnet kan omvandlas till cancerframkallande ämnen i kroppen. Nikotin stimulerar också olika processer som bidrar till tumörväxt och kan därmed förvärra sjukdomen hos den som insjuknat i cancer och försämra effekterna av strålbehandling och cytostatika. Ytterligare forskning om nikotinets effekter behövs, men redan nu bör patienter med cancer avrådas från att använda någon form av nikotin, utom tillfälligt för att sluta med tobak [99].

 

8.2 Alkohol

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till patienter som har frågor om alkoholbruk, samt till patienter där det i anamnesen framkommit att det finns ett riskbruk av alkohol och där detta kan vara relevant för patientens aktuella situation. 

Sannolikt utgör riskbruk av alkohol en komplicerande faktor för såväl behandling av cancer som välbefinnande och livskvalitet under och efter behandling. På grund av alkoholens effekt på den psykiska hälsan finns det troligen också en ökad risk för depression vid riskbruk och samtidig cancersjukdom [100-102]. 

Patienter som vill ha stöd för att förändra sina alkoholvanor kan ringa den nationella Alkohollinjen 020-84 44 48.

I samband med operation innebär alkoholkonsumtion förhöjd komplikationsrisk såsom ökad risk för blödningar, infektioner och akuta hjärthändelser. Även sårläkning försämras av alkohol. Flera cancerläkemedel metaboliseras i levern och interaktioner med alkohol kan medföra antingen sämre effekt av läkemedlet eller ökad biverkningsrisk.

AUDIT är ett bedömningsinstruments för hälso- och sjukvårdspersonal och socialtjänstpersonal som snabbt och enkelt kan identifiera personer med riskfylld eller skadlig alkoholkonsumtion. Formuläret kan användas som självskattningsformulär eller som underlag vid ett strukturerat bedömningssamtal [103].

 

8.3 Egenvård

Rekommendationer

Vårdteamet bör i dialog med patienten definiera de moment i cancerrehabiliteringen som lämpar sig för egenvård. Verksamhetschefen ansvarar för att vårdpersonalens råd om egenvård överensstämmer med lagstiftningen och att utvärderingen av egenvården dokumenteras.

Inom hälso- och sjukvården betyder egenvård: ”Hälso- och sjukvårdsåtgärd som en legitimerad utövare inom hälso- och sjukvården bedömt att en person själv kan utföra eller utförs med hjälp avnågon annan”. Egenvården regleras av egenvårdsföreskriften från Socialstyrelsen [104]. I de fall vårdteamet bedömer att patienten med bibehållen säkerhet själv kan utföra medicinska behandlingar och patienten samtycker till det, finns i princip inga hinder för att patienten (eventuellt med närståendes hjälp) ansvarar för smärtbehandling med TENS, bandagering vid lymfödem etc. [104].

Begreppet ”egenvård” uppfattas av många som de åtgärder patienten på eget initiativ och med egna medel genomför för att påverka sjukdomen och hela livssituationen i gynnsam riktning. Denna egenvård kan många gånger komplettera den vård och behandling som rekommenderas av vårdteamet, men kan inte regleras i vårdprogram. Se även kapitel 10 Fysisk aktivitet och träning.

8.3.1 Näring och fysisk aktivitet

Under cancerrehabilitering är det viktigt att patienten får i sig tillräckligt med energi och näringsämnen. De kostrekommendationer som gäller hela befolkningen [105] är tillämpliga även inom cancerrehabilitering, så länge patienten inte har några nutritionsproblem eller risk för undernäring, se kapitel 11 Nutrition. Råd som avviker från generella kostråd bör vara evidensbaserade. Vid osäkerhet bör dietist konsulteras. 

Fysisk aktivitet och träning är en av de viktigaste interventionerna för att uppnå gott resultat av cancerrehabilitering. Alla patienter bör rekommenderas fysisk aktivitet enligt de rekommendationer som gäller övrig befolkning utifrån de riktlinjer som WHO formulerat [106] och som ges i FYSS [107]. Se även kapitel 10 Fysisk aktivitet och träning.

8.4 Patientföreningarna

Rekommendationer

Cancerbehandlande verksamhetsområden bör utarbeta rutiner för samverkan med berörda patientföreningar. Dessa bör bland annat belysa hur och när information om patientföreningar ska lämnas till patienten. 

Det finns flera exempel på cancerrehabilitering i patientföreningarnas regi. Detta får inte medföra att sjukvården avstår från att utveckla motsvarande aktiviteter eftersom många patienter inte har kontakt med patientföreningar. I frågor som rör utveckling av cancerrehabilitering, informationsmaterial m.m. bör verksamheten samverka med patientföreträdare. Patientföreningar bör också bjudas in till samarbete kring utbildningsaktiviteter som vänder sig till patienter eller allmänheten. RCC bistår regionalt med råd om hur en samverkan kan utformas.

8.5 Komplementär och alternativ medicin

Rekommendationer

Vårdpersonal får inte rekommendera behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. 

I de fall patienten väljer en annan behandling än den som vårdteamet rekommenderar, ska detta respekteras. Patienten bör erbjudas information om eventuella interaktioner.

Vårdpersonalen inom cancerrehabilitering ska erbjuda vård och omsorg med förankring i vetenskap och beprövad erfarenhet. I patientsäkerhetslagen 5 kapitlet 1 § [108] anges att ”andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte”. Bland ”följande åtgärder” nämns bland annat att ”behandla cancer och andra elakartade svulster”. Detta innebär att rehabilitering av patienter med cancer ska utföras av legitimerad personal eller på delegation av sådan personal.

Inom cancerrehabilitering används en rad metoder som har begränsat stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär att teamets medlemmar bör redovisa detta förhållande för patienten. ”Beprövad erfarenhet” innebär att metoden används med stöd i konsensus bland landets främsta ämnesföreträdare, och inte med stöd i enskilda medarbetares personliga erfarenhet. 

Vårdpersonal får inte rekommendera behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet [108]. Detta innebär också att läkaren inte kan remittera patienten för sådan behandling. När patienten själv väljer behandlingar som legitimerad sjukvårdspersonal inte kan rekommendera, ska detta dock respekteras så länge patienten eller de närstående själva tar hand om behandlingen. I de fall patienten önskar information om behandlingen ska den vara förankrad vetenskapligt. I många fall saknas evidens, och då ska patienten informeras om det. Många patienter med cancer använder på eget initiativ under någon del av sin sjukdomstid behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet [109].

När det gäller behandlingsmetoder som saknar vetenskaplig förankring saknas ofta information om eventuella interaktioner med den behandling patienten ges i enlighet med Min vårdplan [110]. Patienten bör informeras om de eventuella risker som detta kan medföra, och konstaterade interaktioner eller biverkningar ska (när det gäller läkemedel inklusive naturläkemedel) rapporteras till Läkemedelsverket.

Ibland övervägs behandlingsmetoder som ännu befinner sig på utvecklingsstadiet, eller som är medicinskt motiverade mot ett annat sjukdomstillstånd än det som är aktuellt för patienten. Att behandla på sådana grunder är inte tillåtet utanför vetenskapliga studier eller utan licensförfarande. 

När de närstående har synpunkter och frågor kring komplementär och alternativ medicin är det viktigt att klargöra att det är patienten och läkaren som planerar vården. Om patientens tillstånd är sådant att samråd med patienten inte är möjligt får legitimerad vårdpersonal inte medverka till behandling som saknar grund i vetenskap och beprövad erfarenhet.