MENY

Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-29

1. Inledning

1.1 Vårdprogrammets giltighetsområde

 

Vårdprogrammet gäller för alla patienter med AML som är 18 år eller äldre. Det gäller även för patienter med akut promyelocytleukemi (APL) och för dem med myelosarkom (”lokaliserad AML”).

AML som är associerad med Downs syndrom ska handläggas enligt barnprotokoll (www.nopho.org).

I Sverige insjuknar varje år cirka 350 vuxna personer (18 år och äldre) med AML. Patienterna utreds och behandlas på ett 30-tal olika kliniker [1]. Detta vårdpro­gram syftar till att ge nationella riktlinjer för diagnostik, utredning, behandling och uppföljning av vuxna patienter med AML oavsett ålder, inklusive principer för handläggning av återfall. Vi har avstått från att närmare diskutera mer experimen­tella behandlingar, se översikter [2, 3].

Målgruppen för vårdprogrammet är de läkare (hematologer, intern­medicinare och palliativmedicinare), sjuksköterskor och paramedicinare som behandlar och vårdar AML-patienter i olika skeden av sjukdomen, samt de hematopatologer och kliniska genetiker som är involverade i diagnostiken av AML. Den inledande sammanfattningen är dock skriven på ett sådant sätt att den lätt ska kunna förstås såväl av intresserade patienter som av beslutsfattare inom den hematologiska cancervården. Vårdprogrammet finns även tillgängligt via en app (”Cancervård”) som är utvecklad av RCC i samverkan tillsammans med AML-vårdprogramgruppen (cancercentrum i samverkan).

Våra rekommendationer bygger främst på kunskaper och erfarenheter från internationella kliniska studier och utfallet av tidigare svenska AML-vårdprogram samt på data från det svenska AML-registret [4-7]. Vi har, i synnerhet när det gäller diagnostik och riskgruppering, eftersträvat samstämmighet med de internationella riktlinjer som publicerades 2017 av European Leukemia Net (ELN) [8].

Vår kunskap om AML är i många stycken ofullständig och prognosen fortfarande allvarlig [9]. Vi vill därför starkt poängtera vikten av att AML-patienter, där så är möjligt, erbjuds att delta i kontrollerade kliniska studier där nya behandlingsalternativ utvärderas. Uppdaterad information om pågående AML-studier finns på RCC:s nationella hemsida för pågående studier inom cancerområdet och på Svenska AML-gruppens webbplats.

1.2 Förändringar jämfört med tidigare version

Det första svenska nationella vårdprogrammet för vuxen-AML publicerades i oktober 2005 och uppdaterades första gången i november 2007, därefter i januari 2010 och i maj 2012. Det första AML-vårdprogrammet som utarbetats enligt mall och process anvisad av RCC publicerades i maj 2014, uppdaterades i september 2016 och senast i november 2018.

De väsentliga ändringarna i denna version är följande: 

  • Vid remissionsinducerande behandling av obehandlad AML bör läkemedlet gemtuzumab ozogamicin (GO; Mylotarg) ges dag 1 i första cytostatikakuren (kur 1) till patienter med de novoAML av typ CBF-leukemi, dvs AML med t(8;21) eller inv(16)/t(16;16).
  • Hos patienter där Mylotarg-tillägg kan bli aktuellt krävs de kliniskt-genetiska laboratorierna levererar snabba svar (FISH-analys alt RT-PCR) vad gäller förekomst av t(8;21) och inv(16)/t(16;16).  
  • Vid induktionsbehandling av sekundär AML är Vyxeos (liposomal beredning av daunorubicin och cytarabin) är ett intressant nytillskott i behandlingsarsenalen. Data från kliniska studier med Vyxeos är dock relativt svaga, varför vår förstahandsrekommendation är fortfarande traditionell DA-kur (daunorubicin+cytarabin).

Utöver ovanstående har smärre korrekturfel åtgärdats.

Viktigaste ändringar i närmast föregående(nov 2018) större uppdatering av AML-vårdprogrammet (jämfört med versionen från september 2016) var framför allt dessa:

  • Next-generations-sequencing (NGS) med mutationspanel bör ingå i primärutredningen av AML utom i de fall behandlingsintentionen är rent palliativ.
  • Avsnittet om measurable residual disease (MRD) har omarbetats med nu tydligare rekommendationer för när MRD ska analyseras, när molekylgenetisk metod är att föredra framför flödescytometri och för hur analysresultaten bör utnyttjas i klinisk praxis.
  • Vårdprogrammet anger vilka patienter som bör utredas med avseende på ärftliga former av AML.
  • Hos patienter under 70 år med FLT3-ITD- eller FLT3-TKD-positiv AML rekommenderar vi tillägg av midostaurin i induktions- och konsolideringsbehandlingen.
  • Benmärgsundersökning dag 15 efter start av induktionsbehandling är vanligen inte indicerad.
  • Även patienter med APL av högrisktyp bör behandlas med ATRA och ATO, dock med tillägg av idarubicin i induktionsbehandlingen.
  • Underhållsbehandling av APL (oavsett låg- eller högrisktyp) är inte indicerad.
  • Vårdprogrammet innehåller en patologibilaga med anvisningar för provtagning från blod och benmärg vid hematopatologisk diagnostik.
  • I övrigt innehåller vårdprogrammet mindre justeringar och en uppdaterad referenslista.

2019-06-05, version 4.1: Korrekturfel i avsnitt 7.7 rättat och figur 8 i avsnitt 9.2 uppdaterad.

 

1.3 Vårdprogrammets förankring

Vårdprogrammet inklusive denna uppdatering har utarbetats på uppdrag av RCC:s samverkansnämnd, vilken utsett Martin Höglund till vårdprogramgruppens ordförande. Angående gruppens sammansättning, se kapitel 26 Vårdprogramgruppen.

Den aktuella uppdateringen har varit på remiss till landstingens linjeorganisationer för kommentarer om organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Därtill har Läkemedelsindustriföreningen (LIF) getts tillfälla att komma med synpunkter. Efter remissrundan har vårdprogrammet bearbetats och godkänts av vårdprogramgruppen, fastställts av RCC:s samverkansnämnd och publicerats på RCC:s och SFH:s respektive hemsida.

Den föregående versionen (nov 2018) gick på bredare remiss varvid inkom synpunkter från nedanstående: 

  • Användarkommission, bestående av tre kliniskt erfarna hematologer som inte är knutna till AML-gruppen (Per Axelsson, Helsingborg, Helena Gustavsson, Gävle och Mattias Mattsson, Uppsala)
  • Enheten för hematologisk diagnostik, Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Fokusläkemedelsgruppen, Region Skåne
  • Förbundet svenska arbetsterapeuter
  • Läkemedelsindustriföreningen (LIF)
  • Nationell arbetsgrupp för cancersjukdomar (NAC)
  • Nätverksgruppen för cancerrehabilitering
  • Patient- och närståendeperspektivrådet vid RCC Väst och RCC Norr
  • Regionala kontaktpersoner på respektive RCC
  • Svenska kuratorsföreningen
  • Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)
  • Svensk förening för hematologi (SFH)
  • Svensk förening för medicinsk genetik (SFMG)
  • Svensk förening för palliativ medicin (SFPM)
  • Svensk förening för psykosocial onkologi och rehabilitering (SWEDPOS)
  • Svensk sjuksköterskeförening/Sjuksköterskor i cancervård.

Patientföreningen Blodcancerförbundet, SvFP:s sektion för hematopatologi och NSBMTG har gett synpunkter genom att vara direktrepresenterade i AML-vårdprogramgruppen.

1.4 Evidensgradering

De viktigaste behandlingsrekommendationerna i detta dokument har evidensgraderats. Detta gäller även i de fall där det vetenskapliga underlaget är svagt, men där det icke desto mindre är viktigt att komma med en rekommendation.

Ett flertal klassifikationer för evidensgradering används i dag för utvärdering av insatser i vården. Vi har valt att använda SBU:s modifierade version av GRADE-systemet [10].

Styrkan i rekommendationerna graderas i detta system enligt följande:

  • Starkt vetenskapligt underlag (++++).
    Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
  • Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++).
    Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
  • Begränsat vetenskapligt underlag (++).
    Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
  • Otillräckligt vetenskapligt underlag (+).
    När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Vissa rekommendationer måste dock ges utan tydligt vetenskapligt underlag då det saknas studier som direkt tar upp frågeställningen. Vi har då utgått från indirekta resultat i publicerade studier och från vår samlade erfarenhet.