MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-06-25

5. Kategorisering i sjukdomsfaser samt riskgruppering

5.1 Kategorisering i sjukdomsfaser

KML indelas i 3 sjukdomsfaser: kronisk fas (CP), accelererad fas (AP) och blastfas (blastkris, BC). Två klassificeringssystem för denna indelning visas nedan. WHO-systemet är det som används mest i Sverige och det harmoniserar också med klassificeringssystemen för akut leukemi. I de flesta större TKI-studier har dock ELN-systemet tillämpats. Vid diagnos är enligt svenska populationsbaserade data 93 % i CP, 5 % i AP och 2 % i BC, enligt WHO-systemet (Hoglund et al., 2013). Med uppdateringen av WHOs klassifikation av myeloida neoplasier 2016 infördes s k ”provisoriska” (provisional) tilläggskriterier för accelererad fas (se tabell 5:1) (Arber et al., 2016).

Tabell 5:1 Indelning i sjukdomsfaser enligt WHO- och ELN-systemen

European Leukemia Net (ELN)

WHO

Kronisk fas (CP, chronic phase)

Blaster i benmärg < 15 %.

Inga av nedanstående kriterier för AP/BC.

Blaster i benmärg < 10 %.

Inga av nedanstående kriterier för AP/BC.

Accelererad fas (AP, accelerated phase)

Blaster i blod eller benmärg 15–29 %.

Basofila i blod ≥ 20 %.

Persisterande trombocytopeni (< 100) ej relaterad till behandling.

Nytillkomna cytogenetiska avvikelser i Ph+ celler, major route, under behandling.

Blaster plus promyelocyter i blod eller benmärg > 30 %, med blaster < 30 %.

Blaster i blod eller benmärg 10–19 %.

Basofila i blod ≥ 20 %.

Persisterande trombocytopeni (< 100) ej relaterad till behandling.

Vid diagnos förekomst av major route cytogenetiska avvikelser i Ph+ celler (dubbla Ph+, trisomi 8, isokromosom17q, trisomy 19), komplex karyotype eller3q26.2.

Nytillkomna cytogenetiska avvikelser i Ph+ celler under behandling.

Trombocytos (> 1 000) som inte svarar på behandling.

Ökad mjältstorlek och stigande vita blodkroppar som inte svarar på behandling.

Provisoriska (provisional) tilläggskriterier:

Hematologisk resistens mot förstalinje TKI (ej uppnått CHR) eller

Hållpunkter för hematologisk, cytogenetisk eller molekylär resistens mot två sekventiella TKI eller

Uppkomst av minst två BCR-ABL1-mutationer under TKI-behandling.

Blastkris (BC, blast crisis)

Blaster i blod eller benmärg ≥ 30 %.

Extramedullär blastproliferation (förutom i mjälte).

Blaster i blod eller benmärg ≥ 20 %.

Extramedullär blastproliferation (förutom i mjälte).

Stora foci eller kluster av blaster i märgen.

5.2 Riskgruppering i kronisk fas

Det finns fyra olika stratifieringssystem för att dela in patienterna i kronisk fas i olika riskgrupper; för detaljer se nedan. Dessa system skiljer sig genom att de tar hänsyn till olika variabler vid diagnos (tabell 5:2). Kalkylatorer för att beräkna nedanstående olika score finns  bl.a. på webplatsen för European Leukemia Net

Tabell 5:2 Variabler som används i de olika riskstratifieringssystemen

 

Sokal 

Hasford (EURO)

EUTOS

ELTS

Ålder

x x   x

Mjältstorlek (cm under arcus)

x x x x

Trombocyter

x x   x

Blaster i blod (%)

x x   x

Basofila i blod (%)

  x x  

Eosinofila i blod (%)

  x    

Riskgrupper

HR, IR, LR

HR, IR, LR

HR, LR

HR, IR, LR

5.2.1 Sokal score

Sokal score delar upp patienterna i tre prognosgrupper låg (LR) < 0,8), intermediär (IR) 0,8–1,2) respektive hög risk (HR) > 1,2) med avseende på överlevnaden vid behandling av nyupptäckt KML med cytostatikabehandling eller interferon-alfa (IFN) (Sokal et al., 1984). Data finns som talar för att Sokal score även förutsäger chansen till CCyR respektive risken för progress till AP eller BC hos patienter som behandlas med imatinib (Hochhaus et al., 2009; T. P. Hughes et al., 2003). Notera dock att patienter med HR-KML som uppnår CCyR inom 1 år med imatinib inte tycks ha högre risk för AP eller BC jämfört med patienter med LR- eller IR-KML (Hochhaus et al., 2009). 

Vid riskgruppering enligt Sokal score hamnar cirka hälften av patienterna i intermediär, och en fjärdedel i vardera hög respektive låg riskgrupp. I svenska KML-registret är cirka 30 % högrisk (Hoglund et al., 2013). Trots att Sokal score är det äldsta systemet, baserat på data från KML-patienter diagnostiserade fram till början av 1980-talet, d.v.s. långt före introduktionen av TKI, torde det fortfarande vara det internationellt mest använda risk-score-systemet för KML

5.2.2 Hasford (EURO) score

Hasford score, som är en vidareutveckling av Sokal score, förutsäger överlevnaden för grupper av KML-patienter som behandlas med IFN (Hasford et al., 1998). Det grundar sig på data från 1 303 patienter som behandlats med interferon inom ramen för tolv olika studier. Hasford score har också tillämpats på patienter i vissa kliniska studier med TKI-behandling (H. Kantarjian et al., 2010). 

Vid diagnos är andelen patienter med LR (≤ 780), IR (> 780 men ≤ 1 480) respektive HR (> 1 480) enligt Hasford score 41, 45 respektive 14 %.

5.2.3 EUTOS score

EUTOS (European Treatment and Outcome Study) score är ett riskstratifieringssystem som framtagits utifrån terapiresultat med tyrosinkinashämmare. Det bygger på data från 2 060 patienter behandlade med imatinib, och förutsäger sannolikheten att uppnå CCyR vid 18 månader samt progressionsfri överlevnad efter 5 år (Hasford et al., 2011). Till skillnad från Sokal och Hasford delas patienterna i detta system bara in i två riskgrupper: HR som omfattar cirka 11 % av patienterna och LR som omfattar resterande 89 %. När EUTOS score applicerades på det svenska KML-registrets populationsbaserade patientmaterial hade det dock inget säkert prediktivt värde och dess roll är fortfarande omdiskuterad (Hoglund et al., 2013). 

5.2.4. EUTOS long-term survival (ELTS) score

En vidareutveckling av EUTOS score med betoning på långtidsresultat och sannolikheten för KML-patienter att dö i sin hematologiska grundsjukdom (Pfirrmann et al., 2016). ELTS score inkluderar samma variabler som Sokal score (se Tabell 5:2) men med andra inlagda konstanter. Grunddata innefattar också i denna score KML-patienter som behandlats med imatinib från diagnos. Tre riskgrupper föreligger: lågrisk (<1,568), intermediärrisk (1,568-2,2185) och högrisk (>2,2185). I ELTS klassades 60% av patienterna som lågrisk (LR), en subgrupp med utomordentligt god långtidsöverlevnad och låg risk för KML-relaterad död. Denna score har föreslagit kunna ge kliniker en god vägledning när det gäller att utföra behandlingsval baserade på långtidsrisker. 

Då ELTS score och Sokal score baseras på samma variabler, med för ELTS en starkare koppling till risk för KML-relaterad död och för Sokal en mer väldokumenterad koppling till behandlingssvar, rekommenderar vårdprogramsgruppen att båda dessa scorer kan användas i första hand vid diagnostisering av KML i kronisk fas.