6. Kategorisering av tumören

6.1.1 Myelom

M-komponent av IgG- eller IgA-typ i serum ≥ 30 g/l eller monoklonala lätta kedjor i urin ≥ 0,5 g/dygn och/eller klonala plasmaceller i benmärgen ≥ 10 %.

6.1.1.1 Behandlingskrävande myelom

Ovanstående OCH en eller flera av följande myelomtypiska faktorer:

• ROTI (related organ or tissue impairment) orsakade av myelom:
• hyperkalcemi
• njursvikt
• anemi
• skelettförändringar – en eller flera osteolytiska lesioner (≥ 5 mm) på slätröntgen eller datortomografi.

Vid icke-sekretoriskt myelom krävs ≥ 10 % plasmaceller och ROTI.

International Myeloma Working Group (IMWG) har föreslagit att följande s.k. myelomdefinierande events ska ingå i kriterierna grundat på att de definierar en grupp med hög risk för snabb progression till behandlingskrävande sjukdom enligt de ovan nämnda kriterierna (6). 

• Myelomtypiska fynd:
• klonala plasmaceller ≥ 60 % (7, 8)
• kvot av involverad lätt kedja/icke-involverad lätt kedja (FLC) i serum ≥ 100 (involverad lätt kedja måste vara ≥ 100 mg/l) (9).
• ≥ 2 fokala lesioner på helkropps-MRT(10, 11).(Se även 5.2.4.5.1 för teknisk beskrivning och definition av fokal lesion)

Vi rekommenderar att dessa IMWG-kriterier tillämpas – utöver ROTI – för definition av symtomatiskt (behandlingskrävande) myelom.

I de riktlinjer som utformats av IMWG har man angivit gränsvärden för hyperkalcemi vid serumkalcium 2,75 mmol/l, njurfunktionsnedsättning vid kreatininclearance < 40 ml/min eller S-kreatinin > 177 umol/l, och anemi vid Hb 100 g/l eller Hb-minskning till mer än 20 g/l under patientens normala gräns. Dessa gränser ska dock inte uppfattas som absoluta. Avgörande är att organpåverkan bedöms vara sekundär till myelom och samtidigt så uttalad att behandling är motiverad.

Enbart osteoporos och kotkompressioner utan lytiska destruktioner är inte tillräckligt för myelomdiagnos. Datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MRT) bör göras hos yngre personer med M-komponent och osteoporos med kotkompressioner.

6.1.1.2 Icke-behandlingskrävande myelom

• M-komponent i serum ≥ 30 g/l eller monoklonala lätta kedjor i urin ≥ 0,5 g/dygn och/eller klonala plasmaceller i benmärgen 10–60 %.
• Ingen myelomrelaterad organpåverkan (ROTI) eller amyloidos.   

6.1.2 MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans)

• M-komponent i serum < 30 g/l och/eller klonala plasmaceller < 10 % i benmärgsprov.
• Ingen myelomrelaterad organpåverkan (ROTI) eller amyloidos.

6.1.3 Solitärt plasmocytom

• Biopsiverifierad enstaka skelettdestruktion eller extraskelettal tumör orsakad av monoklonala plasmaceller.
• Normal benmärg.
• Normal skelettröntgen förutom den primära solitära förändringen och DT
  eller MRT rygg utan ytterligare förändringar.
• Ingen myelomrelaterad organpåverkan i övrigt.
  

Kan ha benmärgsengagemang med plasmaceller < 10 % och en liten M-komponent < 30 g/l.

6.1.4 Plasmacellsleukemi

• Plasmaceller > 20 % av leukocyter i perifert blod och/eller plasmaceller i perifert blod > 2x10⁹/l.

6.2.1 Patientrelaterat

Ålder, komorbiditet (CCI Charlson comorbidity index), nedsatt njurfunktion, allmäntillstånd, tolerabilitet för myelombehandling.

6.2.2 Stadium

International staging system ISS: (12).

ISS kombinerar beta2m som återspeglar tumörbörda och njurfunktion samt albuminnivån som är relaterad till patientens allmäntillstånd.

Även med nyare läkemedel (talidomid, bortezomib, lenalidomid) har ISS prognostisk relevans med en femårsöverlevnad på 66 %, 45 % och 18 % för ISS-stadium I, II och III (13). 

6.2.3 Cytogenetiska förändringar

Flera cytogenetiska avvikelser vid diagnos försämrar prognosen. De viktigaste är t(4;14) och del17p som i alla studier har varit associerade med sämre prognos. Även t(14;16) och 1q21 har i de flesta studier varit associerade med kortare överlevnad. Den prognostiska betydelsen av cytogenetiska förändringar är relaterad till de som ses vid diagnos. Betydelsen av förändringar i senare sjukdomsskeden är inte kända.

Vi rekommenderar FISH (på CD138-selekterade celler) för t(4;14), t(14;16), del 17p och 1q21 som en lägsta standard i klinisk rutin. Bäst prognostisk information får man med en kombination av ISS och cytogenetiska avvikelser (14).

6.2.4 Andra prognosmarkörer

Förhöjt laktatdehydrogenas (LD) är förenat med sämre prognos (15).