6. Kategorisering av tumören

6.1.1 Behandlingskrävande/symtomatiskt myelom

M-komponent av IgG- eller IgA-typ i serum ≥ 30 g/l eller monoklonala lätta kedjor i urin ≥ 0,5 g/dygn och/eller klonala plasmaceller i benmärgen ≥ 10 %.

Ovanstående OCH en eller flera av följande myelomtypiska faktorer:

• ROTI (related organ or tissue impairment) orsakade av myelom:
  • hyperkalcemi
  • njursvikt
  • anemi
  • skelettförändringar – en eller flera osteolytiska lesioner (≥ 5 mm) på slätröntgen eller datortomografi.

International Myeloma Working Group (IMWG) har föreslagit att följande s.k. myelomdefinierande events ska ingå i kriterierna grundat på att de definierar en grupp med hög risk för snabb progression till behandlingskrävande sjukdom enligt de ovan nämnda kriterierna [6].

• Myelomtypiska fynd:
  • klonala plasmaceller ≥ 60 % [7, 8]
  • kvot av involverad lätt kedja/icke-involverad lätt kedja (FLC) i serum ≥ 100 (involverad lätt kedja måste vara ≥ 100 mg/l) [9].
  • ≥ 2 fokala lesioner på helkropps-MRT[10, 11].(Se även 5.2.4.5.1 för teknisk beskrivning och definition av fokal lesion)

Vi rekommenderar att dessa IMWG-kriterier tillämpas – utöver ROTI – för definition av symtomatiskt (behandlingskrävande) myelom. Vid typisk klinisk bild i form av ROTI som ej bedöms ha annan förklaring kan diagnosen ställas vid förekomst av klonala plasmaceller i benmärgen även om de ej uppnår 10 % i benmärgen.

I de riktlinjer som utformats av IMWG har man angivit gränsvärden för hyperkalcemi vid serumkalcium 2,75 mmol/l, njurfunktionsnedsättning vid kreatininclearance < 40 ml/min eller S-kreatinin > 177 umol/l, och anemi vid Hb 100 g/l eller Hb-minskning till mer än 20 g/l under patientens normala gräns. Dessa gränser ska dock inte uppfattas som absoluta. Avgörande är att organpåverkan bedöms vara sekundär till myelom och samtidigt så uttalad att behandling är motiverad.

Enbart osteoporos och kotkompressioner utan lytiska destruktioner är inte tillräckligt för myelomdiagnos. Datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MRT) bör göras hos yngre personer med M-komponent och osteoporos med kotkompressioner.

6.1.1.1 Icke-behandlingskrävande/asymtomatiskt myelom (smoldering myelom)

• M-komponent i serum ≥ 30 g/l eller monoklonala lätta kedjor i urin ≥ 0,5 g/dygn och/eller klonala plasmaceller i benmärgen 10–60 %.
• Ingen myelomrelaterad organpåverkan (ROTI) eller amyloidos.
• Inga s.k. myelom definierande events – se 6.1.1.

6.1.2 MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans)

• M-komponent i serum < 30 g/l och klonala plasmaceller < 10 % i benmärgsprov.
• Ingen myelomrelaterad organpåverkan (ROTI) eller amyloidos.

6.1.3 Solitärt plasmocytom

• Biopsiverifierad enstaka skelettdestruktion eller extraskelettal tumör orsakad av monoklonala plasmaceller.
• Normal benmärg.
• Normal skelettröntgen förutom den primära solitära förändringen och DT
  eller MRT rygg utan ytterligare förändringar.
• Ingen myelomrelaterad organpåverkan i övrigt.
  
  

Kan ha benmärgsengagemang med plasmaceller < 10 % och en liten M-komponent < 30 g/l.

6.1.4 Plasmacellsleukemi

• Plasmaceller > 20 % av leukocyter i perifert blod och/eller plasmaceller i perifert blod > 2x10⁹/l.

6.2.1 Patientrelaterat

Ålder, ko-morbiditet (CCI Charlson comorbidity index), nedsatt njurfunktion, allmäntillstånd, tolerabilitet för myelombehandling.

6.2.2 Stadium

International stageing system ISS: [12].

ISS kombinerar beta2m som återspeglar tumörbörda och njurfunktion samt albuminnivån som är relaterad till patientens allmäntillstånd.

Även med nyare läkemedel (talidomid, bortezomib, lenalidomid) har ISS prognostisk relevans med en femårsöverlevnad på 66 %, 45 % och 18 % för ISS-stadium I, II och III [13].

Reviderat ISS (R-ISS) [14]:

R-ISS är en utvidgning av ISS där FISH avvikelser och laktatdehydrogenas (LD) har introducerats. R-ISS beräknas i 4 steg, se nedan. Femårsöverlevnad för nydiagnosticerade patienter är enl Palumbo et al. är 82 %, 62% och 24 % för R-ISS I, II och III. Vi rekommenderar att R-ISS används.

Steg 2

Steg 3

Steg 4

6.2.3 Cytogenetiska förändringar

Flera cytogenetiska avvikelser vid diagnos försämrar prognosen. De viktigaste är t(4;14) och del17p som i alla studier har varit associerade med sämre prognos. Även t(14;16) och dup1q21 har i de flesta studier varit associerade med kortare överlevnad. Den prognostiska betydelsen av cytogenetiska förändringar är relaterad till de som ses vid diagnos. Betydelsen av förändringar i senare sjukdomsskeden är inte kända, vid återfall med få kvarvarande behandlingsalternativ kan det dock vara av intresse att analysera t(11;14) då denna förändring prognosticerar för behandlingssvar med venetoclax [15].

Vi rekommenderar FISH (på CD138-selekterade celler) för t(4;14), t(14;16), del17p och dup1q21 som en lägsta standard i klinisk rutin och att analys av t(11;14) finns tillgängligt vid återfall. Bäst prognostisk information får man med en kombination av ISS och cytogenetiska avvikelser, som R-ISS [16].

6.2.4 Andra prognosmarkörer

Förhöjt laktatdehydrogenas (LD) är förenat med sämre prognos [17] och ingår i R-ISS.