MENY

Gällande vårdprogram bukspottkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

10. Kategorisering av tumören

Rekommendationer

Rekommendationer

Pankreastumörer bör klassificeras enligt den senaste WHO- och TNM-utgåvan. 

Operationspreparat bör skickas i färskt tillstånd till patologen för att möjliggöra biobankning av vävnad utan att äventyra den fortsatta utskärningen.

Om färsk hantering inte är möjlig kan kirurgen färgmarkera preparatytorna enligt instruktioner i KVAST-dokumentet.

Fryssnitt bör endast användas om det har betydelse för den peroperativa strategin eftersom metoden innebär snitt med sämre kvalitet som måste bedömas under tidspress.

10.1 Patologins roll i den diagnostiska processen

Operationspreparat och mellannålsbiopsier granskas histopatologiskt, och finnålspunktat granskas cytologiskt. Eftersom cytologisk provtagning utgör en viktig del av den preoperativa diagnostiken är tillgången till erfaren cytologisk kompetens avgörande.

10.1.1 Solida lesioner

För solida lesioner är mellannålsbiopsier att rekommendera eftersom de ger bättre möjligheter att göra en immunhistokemisk analys och värdera tumörens relation till stroma och eventuell invasion. På grund av pankreaskörtelns svåråtkomliga anatomiska läge är dock histologisk diagnos inte alltid möjlig. Om vätskebaserad cytologi finns tillgänglig bör denna metod användas vid finnålspunktat och borstprov från koledokus eftersom den ger snabbare fixering och bättre bibehållet cellmaterial. Vid misstanke om malignitet bör undersökningen kompletteras med FISH (fluoroscerande in situ hybridisering) för aneuploidi. 

10.1.2 Cystiska tumörer

För cystiska lesioner är finnålspunktion att föredra. Centrifugat av vätska (cytospin) och efterföljande immuncytokemi för typ av slem kan vara av värde vid bedömningen. Patologen behöver kännedom om punktionsvägen eftersom kontamination av gastrointestinalt epitel är en fallgrop vid bedömningen av mucinösa lesioner. 

10.1.3 Fryssnitt

Fryssnitt bör endast användas om det har betydelse för den peroperativa strategin. Tekniken innebär nämligen snitt med sämre kvalitet som måste bedömas av patologen under tidspress, vilket kan resultera i försämrad diagnostisk precision.

10.1.4 Kvalitetsövervakning

En viktig del av patologens roll i det multidisciplinära teamet är att eftergranska pre- och postoperativa diagnoser på lokalt diagnostiserade eller remitterade patienter. Kvalitet bör övervakas kontinuerligt med regelbundna revisioner av nyckelfaktorer såsom svarstider och samstämmighet mellan pre- och postoperativ diagnos, mellan intraoperativt fryssnitt och paraffinbäddat material samt mellan primärdiagnos och eftergranskning.

10.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Operationspreparat bör skickas i färskt tillstånd på is till patologavdelningen för att vävnaden ska kunna biobankas utan att äventyra den fortsatta utskärningen och bedömningen av resektionsytor. Högst två snitt ska göras i axialplanet på ett Whipplepreparat för att tillvara material till vävnadsbiobanken. Huruvida vävnad kan tas bör avgöras av patologen och proceduren får aldrig äventyra diagnostiken. Om färsk hantering inte är möjlig kan kirurgen färgmarkera preparatytorna enligt instruktionerna i KVAST-dokumentet för pankreas och periampullära regionen (se nedan). Strukturer som normalt inte medföljer i ett standardpreparat och som önskas särskilt bedömda (exempelvis ven- och artärresektat) bör suturmarkeras av kirurgen. Ett Whipplepreparat bör klippas upp utmed curvatura major och längs duodenalväggen på motsatt sida om papilla Vateri. Medföljande gallblåsa öppnas och på distala pankreatektomier delas mjälten. Därefter fixeras preparatet flytande i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd) i 24–48 timmar före utskärning. 

10.2.1 Markering av resektionsytor på operationspreparatet

Det finns olika uppfattningar om vilka ytor som räknas som resektionsytor på pankreashuvudet, och beror på om man förutom transektionsytor (där kirurgen delar vävnaden) också inkluderar dissektionsytor och ytor som mobiliseras utmed ett embryologiskt plan (146-148). Om den opererande kirurgen markerar ytorna direkt efter det att Whipplepreparatet har uthämtats, rekommenderas den färgkod som finns i KVAST-dokumentet. Förslagsvis tuschas fåran för vena mesenterica superior/vena porta grön, den anteriora ytan av pankreas röd, den posteriora ytan blå, resektionsytan mot arteria mesenterica superior gul och den pankreatiska transektionsytan svart.

10.2.2 Hantering av mellannålsbiopsi

Mellannålsbiopsering ska ske med en teknik som inte alltför mycket fragmenterar vävnaden eller dissocierar tumören från medföljande stroma. Materialet fixeras omedelbart i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd).

10.2.3 Hantering av finnålsbiopsi

Vid preparering av lufttorkade utstryk från finnålspunktioner rekommenderas att man tar hjälp av en cytolog eller cytodiagnostiker för att bedöma representativiteten.

10.3 Anamnestisk remissinformation

Inremitterande kliniker bör ange följande:

  • Klinisk diagnos (misstänkt tumörtyp, lokal, ursprung) eller indikationen för kirurgi eller biopsering
  • Typ av preparat (Whipples resektion, pylorusbevarande pankreatoduodenektomi, total, distal eller central resektion)
  • Förekomst av stent, nu eller tidigare
  • Medföljande strukturer eller organ (exempelvis ven- eller artärresektat, mesokolon, binjure)
  • Förklaring till eventuella suturmarkeringar
  • Eventuell preoperativ behandling samt typ
  • Vid mellan- och finnålspunktion: hur biopsin tagits (perkutant, med endoskopiskt ultraljud eller via ventrikel eller duodenum).

10.4 Klassificering av tumören

Pankreas kan vara utgångspunkten för ett flertal tumörer. De måste särskiljas från duktalt adenokarcinom som är den lesion som är vanligast förekommande i organet eftersom de medför en annorlunda handläggning och prognos. Många tumörer i pankreas är ovanliga och specifika för organet och därför är det viktigt att patologen har ett specialintresse för pankreassjukdomar. Vid behov bör fallet skickas för konsultation till en patolog som har expertkompetens på området. 

Vid cancer i pankreashuvudet är det mycket viktigt att skilja mellan primär pankreascancer, cancer som utgår från ampullen, distal gallgångscancer och duodenalcancer eftersom dessa tumörer innebär olika prognos, handläggning och T-stadieindelning (149). Nationella riktlinjer för histopatologisk diagnostik av operationspreparat och biopsier från pankreas tillhandahålls av Svensk Förening för Patologi genom KVAST-dokumentet för pankreas och periampullära regionen (150). Pankreastumörer bör klassificeras enligt den senaste WHO-utgåvan (151). Tumörstadium, inklusive samtliga prognostiska deskriptorer (T, N, M, L, V, Pn, R), bör anges enligt senaste TNM (108). Det finns ingen evidensbaserad definition av positiv resektionsmarginal för pankreascancer men i Sverige, liksom i många andra länder, definieras R1 som en tumör mindre än 1 mm från närmaste resektionsyta (148). Vid neoadjuvant behandlade tumörer anges regressionsgraden och avståndet från resektionsytan men man avstårs från att bedöma differentieringsgraden och radikaliteten (150, 152). Neuroendokrina pankreastumörer klassificeras enligt senaste WHO-utgåvan (se ovan). Några molekylärpatologiska metoder ingår för närvarande inte i rutindiagnostiken men de kommer sannolikt att spela en roll i framtiden.