MENY

Gällande vårdprogram bukspottkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

12. Primär behandling

12.1 Val av behandling

Vilken behandling som erbjuds patienten baseras på den multidisciplinära konferensens beslut. Beslutet delas in i kurativt eller palliativt syftande behandling. Kurativt syftande behandling innefattar primär operation och neoadjuvant behandling inför operation, och i båda fallen adjuvant behandling.

Nedan ges rekommendationer för både kurativt och palliativt syftande behandling.

12.2 Kurativt syftande behandling

I detta avsnitt beskrivs preoperativ förberedelse av den resektabla patienten. Kirurgi förblir en central del i behandlingen av pankreascancer, och det är den enda behandlingen som har kurativ potential. Målet är att avlägsna pankreastumören med mikroskopisk cancerfri marginal, s.k. R0-resektion.

 

12.2.1 Preoperativ stentbehandling

Rekommendationer

Patient som drabbats av symtomgivande gallvägsobstruktion till följd av pankreascancer skall om lämpligt erbjudas gallvägsavlastning om kirurgi inte kan utföras inom rimlig tid (<2 v) eller om kirurgi inte kan utföras. (+++)

Förstahandsmetod för gallvägsavlastning är via endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP). Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) är ett fullgott andrahandsalternativ om inte ERCP kan utföras eller om ERCP inte lett till adekvat avlastning. (++)

Självexpanderbar metallstent (SEMS) kan rekommenderas framför motsvarande plaststent p.g.a. av längre funktionell varaktighet och därmed mindre behov av ytterligare behandlingstillfällen och avbrytande av eventuellt pågående onkologisk behandling. (+)

Patient med symtomgivande duodenal obstruktion till följd av tumöröverväxt kan erbjudas endoskopiskt inlagd stent i duodenum i palliativt syfte eller i väntan på kurativt kirurgiskt ingrepp. (+)

Resektionskirurgi ska erbjudas tidigt så att även patienter med stasikterus kan erbjudas operation utan föregående preoperativ gallvägsavlastande stentbehandling. Preoperativ stasikterus, per se, förefaller enligt nuvarande evidens inte leda till ökad risk för per- eller postoperativ morbiditet eller mortalitet (153, 154). 

Preoperativ avlastande stentbehandling bör främst reserveras för (153-156):

  • patienter som står i begrepp att genomgå neoadjuvant terapi 
  • patienter med symtom på akut kolangit 
  • patienter med symptomgivande ikterus som av olika anledningar inte kan erbjudas resektionskirurgi enligt det standardiserade vårdförloppet (inom två veckor). 

När det gäller preoperativ gallvägsavlastning via ERCP eller PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi) tillkommer en förväntad risk för procedurrelaterade komplikationer (pankreatit, blödning och perforation) och stentassocierade komplikationer (kolangit, kolecystit, stentdysfunktion och stentmigration) som kan leda till såväl akut slutenvårdsbehandling som endoskopisk reintervention i väntan på operation (153-155). Dock tycks det inte finnas någon säker signifikant skillnad i det postoperativa utfallet avseende morbiditet och mortalitet mellan patienter som fått eller inte fått preoperativ stentavlastning (153, 154). 

Självexpanderande metallstentar (SEMS) är numera att föredra då de är lika kostnadseffektiva som polyetylenstent (plaststent) och har en signifikant mindre benägenhet att drabbas av dysfunktion och därmed behov av reintervention(157, 158). Distalt placerade SEMS försvårar vanligen inte resektion men den inre änden bör inte vara i kontakt med platsen för planerad resektionsrand i gallvägarna (156, 158). Skulle det visa sig att resektionskirurgi inte går att genomföra utgör SEMS en överlägset bättre palliation jämfört med motsvarande plaststent (159).

Traditionellt har PTC varit ett förstahandsalternativ när ERCP inte har gått att utföra eller inte givit avsedd effekt. Jämfört med ERCP är PTC ett funktionsmässigt likvärdigt alternativ, och i utvalda fall anses det vara bättre (exempelvis suprahilära strikturer) för att få gallvägsavlastning. Med modern teknik innebär PTC i princip samma komplikationer och mortalitet som ERCP (160). En specifik nackdel är att externt PTC-dränage kräver dagligt underhåll och kan orsaka obehag för patienten med allt ifrån smärta, läckage från insticksställe och återkommande behov av kateterbyte pga. dysfunktion. 

Om det inte går att intern-dränera PTC-katetern måste patienten bära en dränagepåse, och dessa patienter bör skyndsamt beredas plats på operation. PTC och ERCP kan också kombineras i ett hybridingrepp med s.k. rendezvous-kanylering för att underlätta åtkomsten till gallvägen. 

Främmande kroppar (plaststent, SEMS och PTC-dränage) kan utgöra radiologiska artefakter som försvårar bilddiagnostik och tumörstadieindelning i samband med DT/MRT, och därför bör adekvat bilddiagnostik göras före gallvägsavlastning.  

 

12.2.2 Preoperativ utredning, bedömning och behandling

Rekommendationer

Patienten bedöms som operabel vid:

hög funktionsnivå och högst moderata kardiovaskulära riskfaktorer

låg funktionsnivå och högst minimala kardiovaskulära riskfaktorer

låg funktionsnivå och högst moderata kardiovaskulära riskfaktorer utan några som helst icke-kardiovaskulära funktionsinskränkningar. (++)

Den preoperativa utredningen avgör om tumören är resektabel och granskas vid en multidisciplinär konferens tillsammans med opererande klinik.

Den preoperativa bedömningen, som fastställer om patienten är operabel, summerar patientens kardiovaskulära riskfaktorer och icke-kardiovaskulära funktionsinskränkningar samt funktionsnivå. 

Den preoperativa behandlingen kan omfatta onkologisk neoadjuvant terapi och nutritionsbehandling. Syftet är att optimera patientens prognos på kort och lång sikt.

Kardiovaskulära riskfaktorer (161, 162)

Till maximala kardiovaskulära riskfaktorer räknas 

  • instabil eller svår angina
  • hjärtinfarkt för mindre än sex veckor sedan
  • icke kompenserad hjärtsvikt
  • signifikanta arytmier
  • avancerad klaffsjukdom. 

Till moderata riskfaktorer räknas 

  • ischemisk hjärtsjukdom
  • hjärtsvikt
  • cerebrovaskulär sjukdom. 

Till minimala riskfaktorer räknas 

  • hjärtrytm annan än sinusrytm
  • ålder över 70 år
  • hypertoni.

Funktionsnivå

Patientens funktionsnivå är central vid den preoperativa bedömningen och definieras av vilken fysisk aktivitet patienten klarar. Vid hög funktionsnivå klarar patienten att gå raskt, att springa en kortare sträcka, dansa, simma, cykla eller gå uppför två trappor. Vid låg funktionsnivå klarar patienten endast aktiviteter i hemmet och att gå korta sträckor utomhus på plan mark (163).

Följande är icke-kardiovaskulära funktionsinskränkningar (164-166):

  • nedsatt lungfunktion och njurfunktion
  • diabetes mellitus
  • reducerad kognitiv förmåga (demens, psykisk sjukdom)  

Dessa inskränkningar vägs in i helhetsbedömningen. 

Till kontraindikationer för operation räknas avancerad levercirrhos (child-pugh B eller mer)och funktionsnivå enligt ECOG/WHO grad 3 eller mer.

12.2.3 Pankreatoduodenektomi (PD)

Standard pankreatoduodenektomi (PD). 

Cancer i höger hemipankreas (caput/collum) opereras med pankreatotodudenektomi (Whipples operation eller pylorusbevarande pankreatoduodenektomi (PPPD)). Operationen har använts rutinmässigt sedan 40-talet, och den har huvudsakligen modifierats vad gäller tekniken för rekonstruktion. I försöksserier har man också undersökt om behandlingsresultaten kan förbättras genom att utvidga resektionen vad gäller lymfadenektomi och kärlresektioner.

Rekommendationer

Klassisk Whipple och PPPD är kliniskt likvärdiga för pankreasresektion. (+++)

Anastomosering till ventrikel och jejunum är likvärdiga för pankreasanastomos. (+++)

Antekolisk och retrokolisk jejunumslynga tycks vara likvärdiga vid rekonstruktion. (++)

Ventrikelanastomosen

Pylorusbevarande pankreatoduodenektomi (PPPD) beskrevs 1978 som en teknik för att undgå förlusten av pylorus sfinkterfunktion och antrums gastrinproduktion. I den senaste Cochrane-analysen av studier gjorda 2006–2014 kunde man inte påvisa några relevanta skillnader mellan ingreppen beträffande radikalitet, komplikationer eller postoperativ återhämtning (167). PPPD var förenat med något kortare operationstid och mindre blodförlust, medan klassisk Whipple ger en något mindre risk för försenad ventrikeltömning (167, 168). Bägge metoderna kan användas med likvärdigt resultat.

Pankreasanastomosen

Den klassiska metoden är anastomos mellan pankreas och jejunum, s.k. pankreatojejunostomi (PJ). Läckage i denna anastomos inträffar i 2–30 % av fallen och ett inträffat läckage dominerar ofta det postoperativa förloppet. Det har gjorts flera försök att minska läckagefrekvensen genom att modifiera pankreasanastomosen. 

En variant av PJ är den s.k. ”binding pankreatojejunostomy enligt Peng”, som i originalrapporten rapporterades ge låga frekvenser av läckage (169). Den låga frekvensen pankreasläckage har dock inte reproducerats i två europeiska studier (170, 171). En svensk multicenterstudie har dock visat en lägre frekvens av allvarliga komplikationer vid högriskkörtel (mjuk körtel och smal gång).

Ett alternativ till PJ är att sy in pankreasänden i ventrikelns baksida, s.k. pankreatogastrostomi (PG). I genomförda randomiserade serier och metaanalyser är metoderna dock likvärdiga (172-177). 

Det finns inga övertygande bevis för att fibrinlim eller transanastomotisk pankreasgångstent minskar risken för anastomosläckage (178-181).

Sedan många år har olika somatostatinanaloger, vanligast oktreotid, använts för att minska frekvensen pankreasläckage genom att hämma pankreassekretionen. Även om studierna delvis har varit motstridiga, har en nylig Cochrane-genomgång visat att somatostatinanaloger minskar antalet postoperativa komplikationer och antalet pankreasläckage, medan ingen skillnad i postoperativ mortalitet påvisades (182). Någon skillnad i frekvensen kliniskt signifikanta fistlar kunde dock inte ses. Författarna konkluderar att det finns behov av ytterligare, välgjorda studier (182), men att tillgänglig evidens talar för att rutinmässig användning av oktreotid kan vara av värde.

Stentning eller fibrinlimning av pankreasanastomosen verkar inte minska risken för anastomoskomplikationer.

Antekolisk kontra retrokolisk jejunumslynga

Vid rekonstruktionen dras den orala jejunumänden upp till ventrikeln för anastomos, vilket kan ske med antingen en antekolisk eller en retrokolisk slynga. I en metaanalys från 2016 var metoderna likvärdiga avseende morbiditet, mortalitet, vårddagar och livskvalitet (183, 184). Författarna konkluderar dock att evidens uppfattas som låg–moderat, då de ingående studierna är heterogena med skillnader i definitioner, endpoints och övrig sjukhusvård.

Lymfadenektomi

Rekommendationer

Standard-PD innebär avlägsnande av lymfkörtlarna i höger del av det hepatoduodenala ligamentet samt de som finns längs arteria mesenterica superiors högra omfång och ovanför arteria hepatica communis. (++)

Extensiv lymfkörteldissektion tycks inte medföra överlevnadsvinster. (+++)

Extirpation av aortokavala körtlar har betydelse för tumörstaging. (+)

Standardoperationen vid pankreatoduodenektomi innebär avlägsnande av lymfkörtlarna i höger del av det hepatoduodenala ligamentet samt de som finns längs arteria mesenterica superiors högra omfång och ovanför arteria hepatica communis. Avlägsnande av fler lymfkörtlar görs genom ”radikal” och ”utvidgad” lymfkörteldissektion enligt en internationell klassifikation (185, 186). Vid ”radikal PD” avlägsnas alla körtlar i det hepatoduodenala ligamentet samt körtlarna omkring arteria hepatica helt ned till truncus coeliacus, runt hela arteria mesenterica superior samt de aortokavala körtlarna mellan truncus coeliacus och arteria mesenterica inferior. Vid ”utvidgad PD” görs som tillägg en mer omfattande resektion, innefattande lymfkörtlar och mjukdelsvävnad framför och mellan aorta och vena cava inferior från diafragma till arteria mesenterica inferior. De aortokavala lymfkörtlarna är att uppfatta som ”distanslymfkörtlar” (icke-regionala lymfkörtlar).

I flera studier har man undersökt skillnaden i överlevnad mellan standardresektionen och utvidgade lymfadenektomier. Någon förbättrad överlevnad har inte kunnat fastställas, men utvidgade lymfadenektomier ger en ökad risk för postoperativa komplikationer (187-189). Inte heller vid distal pankreasresektion finns övertygande bevis för att utvidgad lymfadenektomi förbättrar prognosen (se avsnitt 12.2.4) (186). 

I flera studier har man visat att lymfkörtelmetastaser, och mer specifikt en hög andel cancerpositiva lymfkörtlar, är associerade med dålig prognos (190-193). Dissektion av icke-regionala körtlar kan därför vara av värde för tumörstaging (194-196). och studier tyder på att minst 12–15 körtlar bör exstirperas. Det har också rapporterats att minst 10 lymfkörtlar utan cancer ska hittas, för att patienten ska kunna klassas som N0 (190).

Pankreatoduodenektomi med venresektion

Rekommendationer

Venresektion kan göras vid högvolymcentrum utan ökning av postoperativ morbiditet eller mortalitet. (++)

Resektion av arteria mesenterica superior är vanligen kontraindicerad, då det är förenat med hög postoperativ morbiditet och mortalitet, och dålig överlevnad. (++)

Målet med venresektion är att öka andelen patienter som kan erbjudas en R0-resektion. Gynnsamma data för R0-resektion har rapporterats, men det finns studier som tyder på att data inte är robusta i detta avseende (197-200). Särskilt bedömningen av om vena porta/vena mesenterica är infiltrerade kräver erfarenhet, då det kan vara svårt att skilja peritumoral inflammation från tumörinfiltration. I endast ca 60 % av fallen är venen verkligen infiltrerad(201, 202). Veninfiltration anses vara en negativ prognostisk faktor först om tumören växer djupt in i eller genom venväggen (203, 204), eller om infiltrationens axiala längd överstiger 3 cm (205).

Venresektion är tekniskt krävande, men data talar för att den kan genomföras vid högvolymcentrum utan ökad postoperativ morbiditet eller mortalitet (202, 206-211). Prognosen efter en venresektion är likartad som efter resektion av tumör utan kärlengagemang. Prognosen efter en pankreasresektion med venresektion är dessutom bättre än för onkologisk behandling, varför resektion av vena porta/vena mesenterica venerna kan rekommenderas vid misstänkt eller påvisad tumörinfiltration (201, 202, 208, 211, 212). I en studie från 2009 visades vikten av att kirurgen har erfarenhet av att bedöma om det finns någon tumörinfiltration av vena porta/vena mesenterica venerna, eftersom DT har bristande sensitivitet i detta avseende, ca 60 % (213). 

Pankreatoduodenektomi med artärresektion

Artärrekonstruktion är förenat med hög postoperativ morbiditet och mortalitet utan att några motsvarande överlevnadsvinster har kunnat fastställas (122, 214). Artärresektion kan i dag bara undantagsvis rekommenderas utanför kontrollerade studier. 

Ett specialfall utgör de tumörer i corpus-området med kärlengagemang, som kan opereras med Applebys operation (se avsnitt 12.2.4)

Pankreatoduodenektomi vid fjärrmetastaser

Rekommendationer

Synkrona levermetastaser vid cancer i pankreas och ampullområdet utgör kontraindikation för resektion. (++)

Pankreasresektion med samtidig resektion av närliggande organ (multiorgansresektion) kan övervägas vid högvolymcentrum hos väl utvalda patienter med gott funktionsstatus. (++)

PD och samtidig resektion av synkrona metastaser har utförts vid högvolymcentrum med acceptabel postoperativ morbiditet och mortalitet. Någon förbättrad överlevnad har inte kunnat fastställas, och det saknas underlag för att rekommendera synkron metastasektomi (215, 216). Aortokavala lymfkörtelmetastaser är att betrakta som fjärrmetastaser, men prognosen är inte lika ogynnsam som vid andra fjärrmetastaser och de behöver inte innebära kontraindikation för pankreasresektion (194, 217).

Multivisceral kirurgi

Pankreasresektion och synkron resektion av intilliggande organ såsom kolon, binjure eller njure har beskrivits från högvolymcentrum. Operationerna är förenade med högre postoperativ morbiditet men låg mortalitet. Överlevnaden har varit likartad med matchade kontroller utan multiorganresektion, men bättre än efter palliativ kirurgi. Multiorgansresektion kan övervägas hos väl utvalda patienter med gott funktionsstatus (218-221).

Postoperativ vård efter pankreatoduodenektomi

Rekommendationer

Noggrann övervakning är viktigt för att detektera postoperativa problem, vilket är möjligt på högvolymcentrum med stor erfarenhet. (+++)

Tidig detektion av pankreasläckage bör göras genom att mäta amylas i bukvätska. (++)

Sen arteriell blödning bör om möjligt behandlas med angiografisk intervention. (++)

Ett ”enhanced recovery”-program bör användas vid pankreatoduodenektomi. (++)

Postoperativa komplikationer efter pankreaskirurgi inträffar i 30–40 % av fallen (222, 223). De vanligaste komplikationerna är försenad magsäckstömning (DGE – delayed gastric emptying) och infektioner i buksnittet och intraabdominellt. Postoperativa bukinfektioner är associerade med långvarigt bukdränage, och är den vanligaste orsaken till DGE (223, 224).

Läckage i pankreasanstomosen förekommer i 10–30 % av fallen, och har vanligen avgörande betydelse för det postoperativa förloppet. Tidig detektion av pankreasläckage kan göras genom att mäta amylas i bukvätska (225). Läckage är vanligare vid högt BMI, mjuk pankreas och icke-dilaterad pankreasgång, och det finns nomogram för att uppskatta risken (226-230). För närvarande (2017) finns data som stödjer att dränage används hos patienter med förhöjd risk för postoperativ pankreasfistel (mjuk textur, lång operationstid, stor blodförlust etc.), och att dränet avlägsnas tidigt (< 3 dagar postoperativt) (231-233). En randomiserad, svensk multicenterstudie pågår för att jämföra drän och icke-drän vid pankreasresektioner. 

Behandlingen av pankreasläckage innefattar dränering, behandling av eventuell buksepsis, och nutritionsstöd, men i enstaka fall krävs operativ behandling (234).

Sen postoperativ blödning är en allvarlig komplikation som förekommer i ca 3 % av fallen. Blödning föregås inte sällan av en första, skenbart mindre allvarlig gastrointestinal blödning, s.k. ”sentinel bleeding”. Postoperativa blödningar bör undersökas noggrant, och tillgång till angiografisk diagnostik och intervention är av stort värde (235). Angiografisk intervention och laparotomi kan bägge användas för att uppnå hemostas, men angiografisk intervention är förenat med lägre mortalitet än laparotomi och bör därför föredras (235).

I flera stora studier är den postoperativa mortaliteten och långtidsöverlevnaden bättre vid högvolym- än lågvolymcentrum, trots att frekvensen postoperativa komplikationer inte tycks vara lägre(236-238). Detta pekar på betydelsen av välfungerande vårdkedjor med van personal som finns tillgänglig dygnet runt. Den perioperativa vården vid högvolymcentrum tycks inte bara påverka det postoperativa utfallet utan är också förenad med längre överlevnad (236, 239). Centralisering av pankreaskirurgi pågår nu i många länder, inklusive de skandinaviska.

Evidens finns nu också för att förstärkt återhämtning och stöd under den postoperativa fasen, s.k. ”enhanced recovery”-program fungerar och förefaller minska morbiditeten, framför allt DGE. I de flesta studier sjunker antalet vårddagar (240).

12.2.4 Distal pankreasresektion (DP)

Enligt det nationella kvalitetsregistret för tumörer i pankreas och periampullärt utgör vänstersidig cancer ca 25 % av alla maligna pankreastumörer. Tumörer i corpus/cauda upptäcks inte sällan i ett sent stadium, ofta på grund av sen symptomdebut (smärta, matleda och viktförlust), varför vänstersidig resektion enbart utgör en låg andel av all kurativt syftande kirurgi mot cancer (241). 

Inte heller vid DP finns vid lokaliserad tumör övertygande bevis för att mer extensiv resektion innebär förbättrad prognos (219, 242, 243). 

Rekommendationer

Vid DP kan resektionsranden förslutas med handsydd sutur eller stapling. (+++)

Applesbys operation kan göras med låg mortalitet vid högvolymscentrum. (++)

Standardresektion

Standard-DP innebär resektion av körtlar vid truncus celiacus, längs arteria lienalis, längs corpus-caudas nedre kant och vid mjälthilus inklusive splenektomi. Postoperativt är läckage från pankreasstumpen och följaktligen fistulering (POPF) en kliniskt relevant komplikation. Ett graderingssystem för postoperativ pankreasfistel (POPF) har utvecklats av ISGPF (International study group of pancreatic fistula) (244). Ett nyare graderingssystem har nu föreslagits och kommer högst sannolikt bli det definierande systemet framöver (245).

Forskare har länge debatterat hur resektionsranden mot kvarvarande pankreashuvud ska förslutas för att undvika POPF. Det finns en nyligen genomförd multicenter-RCT (randomiserad kontrollerad studie) av handsydd teknik och stapling på 21 europeiska sjukhus, och i den påvisades ingen skillnad i fistelfrekvens mellan stapling (32 procent) och handsydd förslutning (28 procent) (246). En nyligen publicerad single-center-RCT har påvisat en uppmuntrande låg fistelfrekvens med hjälp av nätförstärkt stapling, men dessa resultat behöver upprepas innan tekniken kan rekommenderas generellt (247, 248).

Ett flertal försök med fibrina lim och fibrinogena plaster har utförts utan att man ser någon minskad risk för utveckling av POPF (183). 

I samband med resektion placeras rutinmässigt dränage i anslutning till pancreas resektionsyta för tidig upptäckt och kontrollerat dränage av eventuell POPF. Förfarandet medför både fördelar och nackdelar, och det vetenskapliga underlaget för att använda eller avstå från dränage är inte entydigt. För närvarande stödjer samlade data att man vid DP selektivt dränerar patienter med ökad risk (mjuk textur, lång operationstid, stor blodförlust etc.), och att man avlägsnar drän i ett tidigt (< 3 dagar) stadium postoperativt (231, 240). 

Utvidgad resektion (RAMPS)

RAMPS (Radical antegrade modular pancreatosplenectomy) innebär en utvidgad distal pankreasresektion och syftar till en bättre kontroll av den posteriora resektionsytan med ökad R0-frekvens och bättre kontroll av den regionala körtelutrymningen (249-251). Tekniken innebär dissektion från höger till vänster med en tidig delning av pankreashalsen och mjältkärlen. Dissektionen fortsätter med radikal lymfadenektomi centralt ner till TC och SMA-avgång. Dissektionens posteriora plan anpassas. Respekterar tumören pankreas bakre plan lämnas binjuren, och vid genombrott inkluderas binjuren i den fortsatta preparationen som då även innefattar Gerotas fascia. 

RAMPS är en väl standardiserad procedur med visad bättre körtelutrymning (251, 252). Det saknas dock övertygande data för bättre totalöverlevnad. I vissa studier påvisas bättre R0-frekvens jämfört med standard-DP (250, 251, 253). Vid lokalt avancerad tumör kan RAMPS innebära en fördel med konceptets strategiska approach och goda anatomiska exposition. Någon ökad komplikationsfrekvens påvisades inte för RAMPS vid jämförelse mot standard-DP (252).

Distal pankreatektomi med resektion av truncus coeliacus (”modifierad Appleby”)

Tumörer i corpus/cauda upptäcks ofta sent och kan då vara i ett gränsresektabelt eller lokalt avancerat stadium med inväxt framför allt mot truncus coeliacus och dess grenar. Smärta är vanligt förekommande. I en sådan situation med tumörengagemang av truncus coeliacus finns en kirurgisk teknik som möjliggör radikal kirurgi, s.k. modifierad resektion enligt Appleby (254). Denna innebär resektion av truncus coeliacus utan eller med artärrekonstruktion (255), men utan total gastrektomi vilket ingick i Applebys ursprungliga beskrivning. Metoden innebär att levern ska försörjas från kollateralcirkulation via SMA och arteria gastroduodenalis. Om denna är otillräcklig är det nödvändigt med en artärrekonstruktion, vanligen mellan aorta och arteria hepatica communis (255-259). Flertalet publikationer om tekniken beskriver endast ett begränsat antal patienter från få centrum. Metoden förefaller vara behäftad med högre morbiditet och mortalitet (ca 10 %) jämfört med standard-DP (256, 260), men tycks också ge en överlevnad som är bättre än palliativ behandling och jämförbar med standard-DP (256, 257). Tekniken bör därför övervägas hos utvalda, välinformerade patienter med ett gott funktionsstatus. 

 

12.2.5 Övriga resektioner

Rekommendationer

Total pankreatektomi (TP) kan användas för multifokala eller utbredda tumörer hos patienter med gott funktionsstatus. (++)

Total pankreatektomi bör begränsas till väl selekterade patienter. (++) 

Total pankreatektomi (TP) 

Total pankreatektomi (TP) är indicerad för multifokala eller utbredda tumörer, där radikal resektion inte kan uppnås med en mer begränsad resektion. Det har också föreslagits att TP kan användas om risken för pankreasläckage är hög (t.ex. uttalat mjuk pankreas) eller om ett pankreasläckage skulle kunna ge ett katastrofalt utfall (i samband med komplexa kärlresektioner). Vanligen har man dock avrått från TP vid lokaliserad pankreascancer pga. risk för postoperativ morbiditet och mortalitet. I en nyligen publicerad studie var den postoperativa mortaliteten 5,5 %, vilket var bättre än i tidigare studier (261). Överlevnaden var dock begränsad med en medianöverlevnad på 15 månader och en femårsöverlevnad på 13 % (261). Hälsotillståndet efter TP betungas dessutom av den labila diabetes som patienterna får, vilken också är förenad med långtidskomplikationer och en sen mortalitet på ca 3 % (262). 

Central pankreatektomi (CP) 

Central pankreatektomi (CP) är en av onkologiska skäl sällan använd operation vid pankreascancer. Proceduren är förenad med ökad postoperativ morbiditet, men medger god postoperativ pankreasfunktion (263). 

12.2.6 Minimalinvasiv kirurgi

Rekommendationer

Laparoskopisk pankreasresektion – både distal resektion och pakreatoduodenektomi – kan av en erfaren kirurg genomföras med goda korttidsresultat. Det saknas dock solida data för att kunna ge en generell rekommendation om att använda laparoskopisk resektion vid pankreascancer, och tekniken bör utvecklas inom ramen för kontrollerade studier.

Försök att etablera minimalinvasiv pankreaskirurgi har pågått sedan 90-talet på ett begränsat antal internationella centrum. Man kunde tidigt visa att laparoskopisk, distal pankreasresektion kunde genomföras med tekniskt goda resultat (264). Laparoskopisk och konventionell, distal pankreasresektion har jämförts i flera studier, men randomiserade studier saknas. I en multicenterstudie från 2008 hade laparoskopisk, distal pankreasresektion lägre postoperativ morbiditet och kortare vårdtid (265). Fistelfrekvens var dock densamma. En Cochrane-analys av 12 icke-randomiserade studier visade att laparoskopisk resektion gav mindre blödning, färre komplikationer och kortare vårdtider (266). I en tysk registerstudie jämfördes laparoskopisk och öppen distal pankreasresektion med ”propensity-score”-teknik. Laparoskopisk kirurgi hade flera fördelar, men fortfarande var andelen maligna patienter låg (267). Sammanfattningsvis är laparoskopisk distal resektion säker och möjlig att genomföra med goda korttidsresultat, men underlag saknas för en entydig rekommendation om laparoskopisk resektion av distal pankreascancer. 

Det har under de senaste åren också kommit rapporter om laparoskopisk pankreatodudenektomi. Utmaningen i att suturera tre anastomoser, och då särskilt en laparoskopisk pankreasanastomosen, gör detta till en mer tekniskt krävande uppgift. I en kollektiv granskning av 285 publicerade fall sågs en konverteringsfrekvens på 9 %, intraoperativ blödning på 189 ml och en genomsnittlig vårdtid på ca 12 dagar (268). Komplikationer drabbade 48 % av patienterna, och den postoperativa mortaliteten var 2 %. Man skördade 7–36 lymfkörtlar i preparatet, och R1-frekvensen angavs till 0,4 %. Författarna konkluderade att postoperativ morbiditet och mortalitet tycktes vara likvärdig, men att större serier och längre uppföljning behövs för att kunna ge en säker rekommendation (268, 269). Laparoskopisk whipple är i sin linda i Sverige och erfarenheten liten.

Nyligen har det kommit rapporter om robotkirurgi av pankreascancer, även innefattande kärlresektion, som visar att detta är tekniskt möjligt (270). Det saknas dock data som stödjer användningen av denna metod, och den får tills vidare betraktas som experimentell.

 

12.2.7 Onkologisk terapi vid kurativ intention

Rekommendationer

Adjuvant cytostatika (gemcitabin och capecitabin) rekommenderas efter kurativt syftande resektion är klinisk rutin vid pankreascancer och bör även övervägas vid periampullär cancer. (++++)

Gemcitaibin i första hand och fluoropyrimidin i andra hand är etablerade alternativ till patienter som ej är lämpliga för kombinationsterapi. (++++)

Neoadjuvant onkologisk behandling vid resekabel sjukdom ska inte ges annat än inom ramen för kliniska studier.(++)

Neoadjuvant onkologisk behandling vid gränsresekabel sjukdom i konverterings/"downsizing" syfte bör övervägas hos patienter med gott allmäntillstånd. och bör endast ges vid centra med hög radiologisk/onkologisk/kirurgisk kompetens (++)

Neoadjuvant terapi

Neoadjuvant terapi innebär onkologisk behandling före operation för patienter med resektabla pankreastumörer i syfte att minska frekvensen recidiv och förbättra överlevnaden. Strategin är hittills inte utvärderad i kontrollerade studier. Den används rutinmässigt vid ett fåtal centrum i världen, exempelvis MD Anderson Cancer Center i USA (271), men rekommenderas inte utanför kliniska studier i Sverige pga. otillräckligt dokumenterad effekt. En större, europeisk studie på området, ESPAC-6, kommer sannolikt starta under 2017 och inkludera deltagande svenska centrum.

Konverteringsterapi

Preoperativ konverteringsterapi, dvs. kemoradioterapi alternativt enbart kemoterapi före resektionsförsök för patienter med gränsresektabla tumörer, har studerats i ett flertal fas-2-studier med totalt > 1 000 patienter (272). Resultaten antyder att man till rimlig toxicitet uppnår en måttlig andel radikala resektioner och en relativt god medianöverlevnad, och metoderna bör därför utvärderas ytterligare i kontrollerade studier. LAP07-studien (kemoradioterapi efter monoterapi med gemcitabin) påvisade en tendens till lokal tumörkontroll men inte någon överlevnadsvinst (273). Det är också osäkert om mer intensiv, preoperativ cytostatikaterapi, t.ex. FOLFIRINOX, kan öka antalet kurativa resektioner vid gränsresektabla tumörer. Båda koncepten testas för närvarande i den europeiska, randomiserade fas-2-studien ESPAC-5F. Metoderna bör i nuläget enbart användas vid centrum med stor erfarenhet av radiologisk stadieindelning av pankreastumörer, kemoradioterapi och kemoterapi av övre buktumörer och kirurgi efter onkologisk behandling – och framför allt inom ramen för studier.  

Adjuvant terapi

Adjuvant terapi, dvs. onkologisk behandling efter kurativt syftande resektion, ges som kemoterapi. 

Kemoterapi med antingen gemcitabin (274) eller 5-FU/LV (275) under sex månader har visat sig vara av värde med en absolut överlevnadsvinst på ca 10 procentenheter. Kemoterapi bör övervägas även efter kirurgi för periampullär cancer, både av intestinal och av pankreatikobiliär fenotyp (276). Under ASCO 2013 redovisades också data från Japan där S-1 (oral fluoropyrimidin) jämfördes med gemcitabin och visades vara mer effektiv än standardarmen (277). På grund av etniska skillnader i toxicitet och eventuellt i effektivitet bör S-1 dock utvärderas också i en västerländsk population innan den kan övervägas som ny svensk standard. 

Flertalet svenska onkologikliniker deltog i ESPAC-4-studien[SMS1], som jämförde sex månaders adjuvant monoterapi (gemcitabin) med kombinationen gemcitabin och capecitabin (GemCap) startat inom 12 veckor efter radikal kirurgi (R0 eller R1 resektion) för pankreascancer eller periampullär cancer. De första data från pankreasdelen av studien redovisades vid ASCO 2016 och påvisade en överlevnadsvinst för kombinationsarmen, varför den nu bör ses som klinisk standard för välmående patienter (278). Hela ESPAC-4 studien publicerades i The Lancet i mars 2017 och visar en uppskattad 5-års överlevnad på 16.3% för gruppen randomiserad till gemcitabin och 28.8% för gruppen som fick GemCap. Det var ingen signifikant skillnad i toxiciteten mellan grupperna. Eftersom det inte var någon signifikant skillnad i biverkningar mellan grupperna och dosreduktion av capecitabin vid t ex hand-fotsyndrom vat lätthanterligt är det GemCap som får anses som standard då kemoterapi sätts in adjuvant. Den periampullära delen av ESPAC-4 pågår fortfarande. Också resultaten av adjuvantstudierna med FOLFIRINOX (UNICANCER) respektive nab-paklitaxel och gemcitabin (APACT) inväntas inom kort. 

Man bör följa patienterna noggrant under den adjuvanta terapin via en fast vårdkontakt (patientansvarig sjuksköterska eller läkare) och ge nutritionsbehandling med hjälp av dietist, för att minimera toxicitet och undvika behandlingsrelaterad mortalitet. 

 

12.3 Palliativt syftande cancerbehandling

12.3.1 Palliativ kirurgi vid icke resektabel tumör

Rekommendationer

Om tumören inte är resektabel vid explorativ laparotomi är endoskopisk gallvägsavlastning förstahandsalternativet. (++)

Om tumören inte är resektabel vid explorativ laparotomi ska gastrojejunostomi endast göras vid manifest duodenalobstruktion. (++)

Endoskopisk duodenalstent är förstahandsalternativ vid senare uppkommen duodenalobstruktion. (+++)

Trots modern diagnostik finner man att 8–33 procent av de patienter som laparotomeras med sikte på kurativ operation, har en tumör som inte är resektabel (279). Resektion där synlig tumör lämnas kvar (R2-resektion) eller resektion vid metastatisk sjukdom ger ingen överlevnadsvinst jämfört med palliativ kirurgisk dubbel bypass (280-282).

Palliativa åtgärder vid explorativ laparotomi

När det vid laparotomi för kurativt syftande kirurgi visar sig att tumören inte är resektabel, har palliativ dubbel bypass länge varit standardprocedur. Denna behandlingsstandard motsägs dock av aktuella studier där man jämfört patienter som genomgick explorativ laparotomi och dubbel bypass med patienter som enbart laparotomerades. Studien indikerade att det kan vara prognostiskt ofördelaktigt att rutinmässigt utföra palliativ kirurgisk dubbel bypass (283, 284). 

Patienter med en lång förväntad överlevnad kan ha mer nytta av kirurgisk gallvägsavlastning (hepatikojejunostomi) än endoskopisk stent (285), medan patienter med levermetastaser, ASA klass 3 eller WHO klass 3–4 med en kortare förväntad överlevnad (286) har mer nytta av endoskopisk avlastning (182, 287-289). En nyligen genomförd svensk retrospektiv studie visade att en ”wait and see”-strategi med endoskopiska åtgärder vid behov var behäftad med lägre morbiditet och kortare vårdtider jämfört med profylaktisk kirurgisk bypass (284).

Upp till 28 procent av patienter som genomgick explorativ laparotomi utvecklar duodenalobstruktion (290-295). Kombinationen gastrojejunostomi och kirurgisk gallvägsavlastning kan öka de postoperativa komplikationerna (295) och har hos upp till en tredjedel av patientgruppen mycket begränsad effekt och symptomlindring (292, 293). Vid kort förväntad överlevnad kan gastrojejunostomi anläggas på patienter med manifest eller hotande duodenalobstruktion. För övriga kan man efter behov senare anlägga en duodenalstent (296-299). Överlevnaden med stent är relativt kort. Objektiva data saknas avseende livskvalitet och stentfunktion (300, 301) men icke-randomiserade studier talar för att stent är ett fullgott alternativ och att profylaktisk kirurgisk biliodigestiv shunt sannolikt inte är indicerat (290, 296, 302-305).  

 

12.3.2 Endoskopi och avlastning vid palliation situation

ERCP med plaststent eller metallstent

Extrahepatisk gallvägsobstruktion är en vanlig komplikation till pankreascancer och vid tiden för diagnos har dessvärre majoriteten (80–90 %) av dessa patienter en metastaserad eller lokalt avancerad tumörsjukdom som inte tillåter kurativt syftande resektionskirurgi (306). Att erbjuda gallvägsavlastning med syfte att befria patienten från symtomgivande ikterus (klåda, trötthet, nedsatt aptit, diarré m.m.) är en prioriterad uppgift. Det finns en metaanalysstudie av randomiserade studier som visar att självexpanderande metallstent (SEMS) är överlägsna motsvarande polyetylenstent (plaststent) avseende dysfunktion, behov av reintervention, öppethållandefunktion och patientöverlevnad (159). Visserligen finns dock en betydande prisskillnad mellan plaststent och SEMS, men ett flertal studier har nu visat att denna skillnad utjämnas till SEMS fördel (enligt nämnda argument), och detta gäller även för patienter som förväntas ha en kortare överlevnad än 3 månader (307). Många patienter erbjuds dessutom onkologisk behandling i palliativt syfte, vilket stärker argumentet att redan från början optimera förutsättningarna för välfungerande och persisterande dränering av gallvägarna. Detta är i sin tur en förutsättning för onkologisk behandling.

För patienter med generell levermetastasering och snabbt sjukdomsförlopp kan man överväga att avstå från gallvägsavlastning.

Två metaanalyser har sammanställt ett antal prospektivt randomiserade studier av skillnaden mellan täckta och otäckta SEMS (308, 309). Täckta SEMS tycks ha mindre tendens till ocklusion, jämfört med otäckt SEMS, men högre risk för migration och pankreatit. Det finns ingen avgörande skillnad mellan täckta och otäckta SEMS avseende öppethållandefunktion, komplikationer över tid eller patientöverlevnad.

Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC)

(Se även avsnitt 12.2.1 Preoperativ stentbehandling) 

PTC-avlastning bör övervägas om ERCP inte går att genomföra eller inte ger tillräcklig avsedd gallvägsdränering. Om PTC utförs kan man eftersträva att få s.k. intern dränering, dvs. att via PTC föra in SEMS och därmed slippa ett externt dränage-set med skötselbehov av PTC-kateter m.m. (310, 311).

Dränering av gallvägarna guidad med endoskopiskt ultraljud (EUS)

På senare år har det utvecklats ny teknik med användande av transduodenal alternativt transgastrisk EUS-guidad dränering (specialdesignad heltäckt SEMS, Hot AxiosTM delivery system) som ett alternativ när man inte lyckas dränera gallvägarna med ERCP-teknik. En europeisk multicenterstudie har presenterat en fallserie (n = 57) med goda resultat i form av tekniskt lyckad procedur (98 %) och gott kliniskt resultat (95 %). Procedurrelaterade komplikationer drabbade 7 % (blödning, perforation och kolangit). Fem (9 %) reinterventioner (sumpsyndrom och stentmigration) blev rapporterade (312). Tekniken är ännu under utveckling och tillämpas endast sporadiskt inom endoskopiska centrum i landet.

Duodenal obstruktion

Om patienten har ventrikelretention grund av malign duodenalobstruktion är läggande av en duodenalstent att föredra framför operativ gastroenteroanastomos. Endoskopi är mindre invasivt jämfört med kirurgi och kan utföras med lägre risk för procedurrelaterad morbiditet och mortalitet. Det innebär som regel också kortare vårdtid, vilket är gynnsamt för inte minst kirurgiskt sköra patientkategorier (312). Under förutsättning att man kan passera duodenalhindret med ledare är den tekniska lyckande frekvensen nära 100 % och generellt finner man en acceptabel stentfunktion i omkring 85 % (58–97 %) av fallen (284). Retentionssymtom såsom illamående och kräkningar brukar som regel avhjälpas i stor utsträckning, men graden av peroralt födointag kan variera och kan i många fall behöva kompletteras med näringsdryck och parenteral nutrition. Stentfunktionen förväntas bli sämre hos svårt cancerdrabbade patienter med låg skattningspoäng enligt Karnovsky (≤ 40 %, patienter som är invalidiserade och behöver assistans eller vård), samt patienter med peritoneal karcinos, ascites och dålig stentexpansion (≤ 30 % inom 24 timmar) (284, 312, 313). Ju kortare och mer proximalt belägen obstruktionen är i duodenum, desto lättare är det att få stenten korrekt på plats, och funktionen är som regel bättre jämfört med långa strikturer och distalt placerade duodenalstentar. Var femte patient får någon form av stentdysfunktion med in- eller överväxt eller kompression av tumör (vanligt), migration (vanligt) eller ocklusion av mat eller stentfraktur (ovanligt) (284). Det finns ingen avgörande skillnad mellan partiellt täckt och otäckt SEMS gällande den totala risken för stentdysfunktion (partiellt täckt SEMS tenderar att migrera och med motsvarande otäckt SEMS finns risk för tumörgenomväxt) (314). Dock kan majoriteten av dessa komplikationer åtgärdas med en ny endoskopisk intervention. Perforation eller allvarlig blödning förekommer sällan (< 1 %). Den totala ”stentöverlevnaden” är i median ca 2–3 månader, vilket kan uppfattas som relativt kort – men då bör man tillägga att medianöverlevnaden för patienterna med den här graden av avancerad pankreascancersjukdom är ca 50–100 dagar (315-320). 

Om man har för avsikt att avlasta gallvägarna i palliativt syfte, antingen med ERCP eller via PTC, kan det vara en teknisk fördel att göra detta innan man placerar en duodenalstent som täcker papillområdet.

Om inte stentbehandling av duodenalobstruktionen kan genomföras är en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) ett många gånger fungerande alternativ för att dränera ventrikeln hos patienter med mycket avancerad sjukdom (karcinos eller ascites). Man bör välja en PEG med stor lumendiameter (321).

 

12.3.3 Onkologisk behandling vid palliativ situation

Flertalet av patienterna som insjuknar i pankreascancer har en tumör som inte är tillgänglig för kirurgi. Det är viktigt att dessa patienter erbjuds tidig information om vårdens mål och inriktning när den är palliativ (brytpunktsamtal) och därefter kontakt med rätt nivå utifrån vårdbehov (allmän/specialiserad). Tidig anslutning till specialiserad hemsjukvård, och att patienterna erbjuds en fast vårdkontakt (patientansvarig sköterska eller läkare) på den ansvariga kliniken är viktigt oavsett om de erhåller onkologisk behandling eller ej.

Rekommendationer

Systemisk cytostatikaterapi i palliativt syfte är klinisk rutin för patienter med gott allmäntillstånd och lokalt avancerad eller metastatisk pankreascancer. (++++)

Systemisk cytostatikaterapi kan också övervägas vid avancerad periampullär cancer. (++)

Lokal palliativ radioterapi kan rekommenderas vid exempelvis symtomgivande smärtsamma metastaser i t.ex. skelettet. (++++)

Lokalt avancerad pankreascancer 

Det är inte belagt att patienter med lokalt avancerade tumörer, t.ex. omfattande överväxt på regionala kärl, har en fördel av lokoregional terapi, dvs. kemoradioterapi (322). Resultatet från den nyligen avslutade europeiska LAP07-studien påvisade inte heller någon överlevnadsvinst för tillägget av kemoradioterapi eller erlotinib efter systemisk monoterapi med gemcitabin för gruppen som helhet, så dessa terapier ska inte rutinmässigt erbjudas denna patientgrupp (273). Radioterapi kan dock användas i palliativt syfte för att minska lokala symtom, t.ex. svårbehandlade smärttillstånd pga. tumörinväxt i plexus coeliacus, eller som ett alternativ till kontinuerlig systemisk terapi vid uttalade biverkningar av denna terapi.  

Systemiskt spridd pankreascancer 

Ett flertal mindre, kontrollerade studier har påvisat en kliniskt betydelsefull överlevnadsvinst och en längre bibehållen livskvalitet för patienter som fick palliativ cytostatika än kontrollgrupperna som enbart erbjöds palliativt inriktat vårdteam (323). Behandlingen rekommenderas därför i Sverige till patienter som har avancerad cancersjukdom och är i kliniskt gott skick, vilket kan defineras som ECOG ≤ 2, dvs relativt gott allmäntillstånd. Ett stort antal tidigare studier har undersökt om kombinationscytostatika ger större nytta än monoterapi, utan att detta har kunnat beläggas (324). Det väckte därför stort intresse när de första kontrollerade data om effekten av tripletten FOLFIRINOX (325) på respons och överlevnad presenterades 2010 (mer än 3 månaders överlevnadsvinst jämfört med gemcitabin-monoterapi). Studien med dubblett-terapin nab-paklitaxel och gemcitabin 2013 gav också intressanta resultat. Studiegruppen kunde påvisa en överlevnadsvinst om 1,8 månader i median för kombinationsterapin jämfört med monoterapi med gemcitabin, men också en högre frekvens av grad 3–4-toxicitet (326). Nab-paklitaxel med gemcitabin är i Sverige godkänd förstalinjesterapi vid avancerad pankreascancer. I Storbritannien (NICE) är Nab-paklitaxel/gemcitabin rekommenderat till patienter med metastatisk pankreascancer.

Då kombinationsbehandlingar är behäftade med ökad toxicitet och begränsad ökad nytta kan förstahandsrekommendationen till den sköra patienten fortfarande vara, i fallande ordning:

  • gemcitabin
  • 5-FU/LV eller capecitabin (327) som monoterapi
  • deltagande i en av de många pågående utvärderingarna av nya läkemedel. 

För patienter som är bärare av BRCA-mutationer (328) eller PALB2-mutationer (329) kan platinumtillägg övervägas, dessa analyser görs dock endast på kända riskpatienter. Till relativt symtomfria och behandlingsmotiverade patienter kan man överväga kombinationen gemcitabin och nab-paklitaxel, eller gemcitabin och capecitabin, eller FOLFIRINOX. Användandet av fulldos FOLFIRINOX i rutinsjukvården bör begränsas till kliniker som har stor erfarenhet av att administrera högdoscytostatika och har en högt utvecklad logistik för akut omhändertagande av patienter med svår toxicitet. Ett flertal dosmodifierade eller -sänkta FOLFIRINOX-varianter har föreslagits, för att nedbringa akuta biverkningar. Ett flertal av de nyare läkemedlen, s.k. ”targeted therapies”, är redan utvärderade vid pankreastumörer utan påvisad nytta för denna sjukdomstyp, t.ex. TKI, EGFR- och VEGFR-hämmare. Pankreascancer är inte en immunogen cancerform, varför försök med immunterapi hittills varit utan framgång. 

Få patienter är lämpliga kandidater för andralinjesterapi, men det fanns tidigare ett stöd för att erbjuda oxaliplatin och 5-FU/LV efter gemcitabinsvikt, för dem som trots sjukdomsprogress fortsatt hade ett gott allmäntillstånd (330). Nyttan av oxaliplatintillägget är dock omdiskuterat efter en nyligen publicerad studie som snarare påvisade en sämre effekt av denna kombination jämfört med enbart 5 FU/LV (331). Det är också i dagsläget oklart vad effekterna blir när ovan nämnda kombinationsbehandlingar ges i sekvens (FOLFIRINOX följt av nab-paklitaxel och gemcitabin och vice versa).

Behandlingseffekt och toxicitet ska alltid följas noggrant vid systemisk terapi av spridd cancer och behandlingen ska avbrytas eller modifieras vid uttalad toxicitet, behandlingssvikt eller tumörprogress. Vårdens inriktning bör då övergå till att i första hand förebygga och lindra sociala, psykologiska, fysiska och existensiell aspekter på lidandet för att uppnå bästa möjliga livskvalitet.

Det finns begränsade kontrollerade data för behandling av avancerat periampullärt adenokarcinom och det är inte helt klart huruvida behandlingsvalet ska styras av fenotyp, t.ex. 5-FU-baserad cytostatika till intestinal respektive gemcitabinbaserad cytostatika till pankreatikobiliär histologi. För opåverkade och behandlingsmotiverade patienter kan kombinationen gemcitabin och platinumanalog vara ett förstahandsval (332), men ofta rekommenderas dessa patienter att starta med en relativt atoxisk monoterapi (gemcitabin, 5-FU/LV eller capecitabin). 

Lokal strålbehandling kan rekommenderas vid t.ex. smärtande skelettmetastaser.  

12.4 Omvårdnad och rehabilitering

I detta avsnitt beskrivs mer detaljerat omvårdnaden efter operation, pankreasspecifik rehabilitering och generella psykosociala aspekter. För övrigt hänvisas till vårdprogrammet för palliativ omvårdnad och cancerrehabilitering.

Rekommendationer

Patienter ska preoperativt erbjudas en individuellt utformad information där procedur, postoperativt omhändertagande och cancerrehabilitering tas upp. (+++)

Vården kan utformas baserat på multimodala vårdprogram s.k. ”enhanced recovery programmes”. (++)

Patienter ska postoperativt, vid upprepade tillfällen, erbjudas muntlig och skriftlig information som är individuellt utformad. (+++)

12.4.1 Omvårdnad vid pankreatikoduodenektomi

Efter pankreaskirurgi finns risk för svåra komplikationer, främst 

  • blödning
  • anastomosläckage eller pankreasfistel
  • ventrikelretention
  • endokrin och exokrin insufficiens (333). 

Det är viktigt att patienten får en individuellt utformad preoperativ undervisning där både proceduren och cancerrehabilitering tas upp (334, 335). 

Sjuksköterskans övervakning och observationer syftar till att identifiera hot mot patientens hälsa och säkerhet (336). För att övervaka tecken på försämring på ett strukturerat och likvärdigt sätt bör man använda ett s.k. ”track and trigger”-förfarande, t.ex. National Early Warning Score (NEWS) (337, 338). Postoperativ viktökning är ett tecken på övervätskning som i sin tur kan leda till ökad risk för komplikationer, varför daglig vikt bör följas i det postoperativa skedet. En viktuppgång på 2,5–3 kg pga. salt- och vätskeöverskott innebär att patienten får sämre förutsättningar för återhämtning (339).

Ökande flöde av brunaktig eller gallfärgad vätska från dränage talar för anastomosläckage eller pankreasfistel, och sjuksköterskan ska dagligen observera dränvätskans färg och mängd. Vidare ska förluster vid kräkning och ventrikelsond observeras till utseende och mängd. Ventrikelretention innebär ökat lidande i form av illamående och kräkningar hos patienten. Ibland medför tillståndet återinsättande av ventrikelsond och förlängd fasta med parenteralt nutritionsstöd. Endokrin insufficiens är vanligt och därför bör kapillärt p-glukos följas kontinuerligt under den postoperativa fasen (333). Genom att tillämpa ett multimodalt vårdprogram, ett s.k. ”enhanced recovery program”, under det pre-, per- och postoperativa förloppet kan morbiditet och vårdtid minskas utan en ökning av mortalitet och återinläggningsfrekvens (240, 340). 

Inför utskrivningen är information om effekterna av enzymbrist mycket viktig eftersom enzymbristen ger steatorré med malnutrition och viktnedgång som följd. Det är också centralt att patienten förstår vikten av att ta enzymsubstitution i de fall där det är aktuellt. Andra vanliga komplikationer som patienten måste veta om och få egenvårdsråd om är aptitlöshet, postoperativ fatigue och smärta. 

Den postoperativa informationen bör vara individuellt utformad och den ska ges både muntligt och skriftligt, helst individuellt och vid flera upprepade tillfällen (341). 

Vid utskrivningen ska sjuksköterskan på den opererande enheten ha kontakt med patientens ordinarie kontaktsjuksköterska genom aktiv överlämning, och patienten ska informeras om vart hon eller han ska vända sig vid problem (342).

 

12.4.2 Cancerrehabilitering

Rekommendationer

Alla patienter med cancer samt deras närstående ska ges samma och upprepad information om cancerrehabilitering. 

Alla patienter med cancer ska återkommande bedömas av vårdgivare gällande behov av cancerrehabilitering. 

Alla patienter ska ha en kontaktsjuksköterska som ansvarar för koordination av patientens vårdförlopp och stöd, inklusive rehabilitering.

I patientens skriftliga individuella vårdplan, Min Vårdplan ska cancerrehabilitering ingå. 

Alla patienter med cancer som bedöms ha mer än grundläggande behov ska erbjudas kontakt med någon inom rehabiliteringsprofessionen för vidare utredning och åtgärder.

Alla minderåriga barn med en förälder som har cancer ska särskilt beaktas vad gäller behov av information, råd och stöd. Detta gäller även om en annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har cancer. 

Cancerrehabilitering är aktuell för alla cancerpatienter från diagnosen: under och efter behandlingar samt i tidig och sen palliativ fas. Rehabilitering definieras utifrån patientens behov och de åtgärder som sätts in, snarare än utifrån sjukdomsfasen, diagnosen eller den yrkesgrupp som utför åtgärderna. Alla patienter med cancer samt deras närstående ska få information om cancerrehabilitering.

Rehabiliteringsbehovet inom de fyra domänerna fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt välbefinnande ska bedömas regelbundet från diagnos och framåt i förloppet (343). Ett strukturerat skattningsinstrument bör användas för att säkerställa att ingen aspekt missas, och ett väldokumenterat sådant är Distresstermometern (343). Bedömningen ska utmynna i att man tillsammans med patienten gör en rehabiliteringsplan med bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning inom de fyra domänerna. Egenvård, exempelvis vad gäller fysisk aktivitet, är viktiga inslag i rehabiliteringsplanen. Patienter som efterfrågar och bedöms behöva intensiva rehabiliteringsinsatser ska remitteras till en cancerspecialiserad rehabiliteringskompetens, t.ex. arbetsterapeut, dietist, kurator, psykolog eller fysioterapeut, eller till externa resurser såsom psykiatri eller socialtjänst. 

Alla minderåriga barn med en förälder som har cancer ska särskilt beaktas vad gäller behov av information, råd och stöd. Detta gäller även om en annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har cancer. Lokala rutiner för detta skall finnas i enlighet med häslo och sjukvårdslagen samt patientlagen.

För ytterligare information om detta ämnesområde se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Information 

Patienten bör vid kontakt med sjukvården mötas av ett team bestående av ansvarig läkare och kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskan kan sedan följa upp den givna informationen. Patienten ska få saklig information om sin sjukdom och informationen bör ges både muntligt och skriftligt (344). Om möjligt bör även anhöriga informeras om sjukdom, diagnostik och behandling. Informationen bör upprepas och ges av såväl kontaktsjuksköterska som läkare. Existentiella aspekter och livsfrågor kan vara viktiga att fånga upp, och det är bra om patienten och de närstående får tillfälle att tala om sådant. Kontakt med kurator eller annan psykosocial profession ska erbjudas till de patienter som önskar få och behöver psykosocialt stöd utöver det kontaktsjuksköterska och läkare kan ge. 

Kontaktsjuksköterska

Alla patienter med pankreascancer eller periampullär cancer ska ha en kontaktsjuksköterska, med fördel en specialistsjuksköterska inom det klinikspecifika området (345). Kontaktsjuksköterskan står för kontinuitet och koordinerar arbetet så att vårdkedjan fungerar och patienten hålls uppdaterad och välinformerad. Kontaktsjuksköterskan ska också ge information om cancerrehabilitering och regelbundet bedöma om patienten behöver stöd eller rehabiliterande åtgärder. Om så är fallet ska sköterskan göra en plan tillsammans med patienten och även remittera vidare till rätt insats. Patienten kan under sjukdomstiden komma i kontakt med och vårdas på ett flertal olika enheter. Patienten tilldelas då ofta en patientansvarig sjuksköterska (PAS) på respektive enhet. Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att patientens behandlingsplan följs och arbetar tillsammans med patientens patientansvariga sjuksköterskor och håller i helheten kring patienten. Patientens ansvariga läkare (PAL) och kontaktsjuksköterskan samarbetar och ser till att rätt diagnostiska åtgärder utförs och att patienten förbereds inför dessa. Kontaktsjuksköterskan bör tillsammans med patientens ansvariga läkare följa upp patienten efter behandlingen (346). 

I kontaktsjuksköterskans uppgifter ingår att ge information samt undervisa och stötta patienten. Tillgängligheten är mycket viktig. Önskvärt är att kontaktsjuksköterskan under hela patientens sjukdomsförlopp står för kontinuitet och tillgänglighet i vården och därigenom ökar tryggheten för patient och anhöriga. En viktig del av arbetet är samarbetet runt patienten med berörda läkare samt övrig personal inom öppen och sluten vård, både på den egna och på andra kliniker. När vårdansvaret för patienten flyttas till en annan klinik eller vårdinrättning ansvarar kontaktsjuksköterskan för att en aktiv överlämning sker och att patienten vet till vem och vart han eller hon ska vända sig dygnets alla 24 timmar.

Specialiserad cancerrehabilitering

Om det cancervårdande teamets insatser inte räcker till ska patienten remitteras vidare till mer specialiserad cancerrehabilitering. Det kan vara fysio- och arbets terapeuter eller samtalsstöd hos kurator eller annan psykosocial profession såsom psykolog, psykosocial sjuksköterska, psykoterapeut, psykiater eller själavårdare. Även närstående bör erbjudas kuratorskontakt, vilket gäller både under och efter en sjukdomsperiod.

Vid psykiska tillstånd som kräver behandling, exempelvis ångest, depression, stress och sömnstörning, kan patienten få psykofarmakologisk medicinering av läkare inom cancervård, primärvård eller psykiatri. Behandling med psykoterapi av olika inriktning kan ges genom att patienten får en remiss via primärvården.