MENY

Gällande vårdprogram bukspottkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

14. Understödjande vård

Rekommendationer

Rekommendationer

Pankreascancer innebär en sjukdomsrelaterad undernäring med behov av pre- och postoperativt nutritionsstöd. (++++)

Exokrin pankreasinsufficiens är vanligt förekommande vid pankreascancer och substitution med pankreasenzym ges. (+++)

Diabetes är mycket vanligt hos patienter med pankreascancer. (++++)

I samband med kirurgi för pankreascancer rekommenderas strikt blodsockerkontroll för att minska risken för komplikationer. (+++)

14.1 Preoperativ nutrition

Viktförlust förekommer hos majoriteten av patienter med pankreascancer. Bidragande orsaker till detta är matleda, ändrad ämnesomsättning och malabsorption relaterad till exokrin pankreasinsufficiens (356). Viktförlust är i sig associerat med försämrat immunförsvar, sämre sårläkning och ökad komplikationsrisk efter kirurgi (357). I vården av patienter med pankreascancer är det är därför viktigt att tidigt engagera en dietist och att följa nutritionsstatus under hela vårdförloppet. Kostrådgivning med energi- och proteinrik kost i kombination med kosttillägg reducerar signifikant risken för postoperativa komplikationer vid gastrointestinal kirurgi (358, 359). Preoperativ nutritionsbedömning ska genomföras för att identifiera patienter som behöver preoperativt nutritionsstöd för att minimera risken för postoperativa komplikationer. Kolhydratrik dryck är en del av de program för optimerad perioperativ vård som syftar till att förbättra återhämtningen efter kirurgi (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS) (360).

 

14.2 Postoperativ nutrition

Många studier indikerar att patienter kan erbjudas vanlig mat när de så önskar efter operation (361). Långsam ventrikeltömning är dock vanligt förekommande i det tidiga skedet efter kirurgi (19–57 %) och bör beaktas (362). För patienter som förväntas täcka < 60 % av sitt energibehov på > 7 dagar ska man överväga enteralt eller parenteralt nutritionsstöd (363). Om patienten har steatorré trots optimal substitution med pankreasenzym behövs tillskott av fettlösliga vitaminer (A, D, E och K) (364).

Klinisk praxis vid de flesta större enheter är nutritionsbehandling med en dietist med specialistkompetens som följer patienten postoperativt och till dess nutritionsproblemen har avklingat.

 

14.3 Exokrin pankreasinsufficiens

Prevalensen exokrin pankreasinsufficiens är 70–100 % efter pankreatoduodenektomi och 0–42 % efter distal pankreatektomi (365). Detta förklaras av att kirurgisk behandling av pankreascancer medför förlust av normal pankreasvävnad samt ofta omfattande rekonstruktion av övre mag- och tarmkanalen, vilket leder till ofullständig blandning av pankreassaft och föda i tarmen. Därför är det rimligt med rutinmässig förskrivning av substitution med pankreasenzym till patienter som genomgått större pankreasresektion även om nyttan i denna specifika patientgrupp är ofullständigt studerad. Utredning av exokrin funktion har i denna situation inte någon avgörande betydelse eftersom det inte finns några enkla och tillförlitliga test av exokrin funktion och prevalensen av exokrin insufficiens är hög (365). I de fall objektiva bevis för exokrin pankreasinsufficiens efterfrågas är fett i feces den mest tillförlitliga diagnosmetoden. Analys av fekalt elastas kan ge viss information om exokrin pankreasfunktion men metodens tillförlitlighet är låg i denna patientgrupp (366).

Exokrin pankreasinsufficiens förekommer hos ca 42–47 % av alla patienter med pankreascancer som inte genomgått kirurgi (367), oftast som en konsekvens av att tumören obstruerar pankreasgången. Enzymsubstitution vid spridd pankreascancer har undersökts i två små randomiserade studier. En studie visade en positiv effekt på viktutvecklingen med enzymsubstitution (368) och en studie kunde inte påvisa någon skillnad mot placebo (369). 

Exokrin pankreasinsufficiens behandlas med enzymsubstitution. Substitution med doser på 75 000 lipasenheter till huvudmål och 50 000 lipasenheter till mindre måltid har föreslagits (365, 370), men behandlingen är individuell och dosen kan behöva titreras, eventuellt i samråd med läkare och dietist. Behandlingseffekten följs genom att kontrollera vikt och nutritionsstatus (365) samt justeras vid förekomst av steatorré. Vid ofullständig effekt kan dosen enzymsubstition ökas och tillägg av protonpumpshämmare övervägas (371). 

 

14.4 Diabetes

Vid typ 2-diabetes ses en riskökning för pankreascancer, framför allt under det första året efter diabetesdiagnosen (372, 373). Vid aktiv screening kan diabetes påvisas hos ca 50–70 % av alla patienter med nydiagnostiserad pankreascancer (374, 375). En förbättrad glukosmetabolism ses ofta efter pankreasresektionen i gruppen med nydebuterad diabetes (374, 376). I samband med kirurgi är det viktigt att blodsockret är välreglerat då risken för komplikationer annars ökar (377). 

Vid diabetes sekundärt till pankreascancer, s.k. pankreatogen diabetes eller typ 3c-diabetes, bör målen för glykemisk kontroll (HbA1c) individualiseras beroende på patientens allmäntillstånd, nutritionsstatus och prognos. Patienter med god prognos och kurativt syftande behandling bör behandlas mot samma HbA1c-mål som vid övrig diabetes, för att minimera risken för senkomplikationer. Vid valet av diabetesbehandling bör hänsyn tas till kvarvarande insulinproduktion. Det är viktigt att även ta hänsyn till den förhöjda risken för hypoglykemi som ofta ses vid denna form av diabetes (378, 379). 

Det finns begränsad kunskap och evidens för diabetesbehandling vid pankreascancer i ett palliativt skede, men behandlingen bör inrikta sig på symtomlindring, dvs. undvika symtom på hyper- respektive hypoglykemi (380, 381). Livsstilsinterventionen anpassas med målsättningen att förebygga eller behandla undernäring och motverka viktnedgång, vilket ofta skiljer sig från traditionella kostråd vid diabetes. Vid behandlingskrävande diabetes i palliativt skede rekommenderas i första hand insulin, då det finns stor risk för biverkningar med övriga antidiabetika vid spridd cancersjukdom, men blodsockermålen sätts högre (381).