MENY

Gällande vårdprogram bukspottkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

15. Palliativ vård och Palliativa insatser

Rekommendationer

Rekommendationer

Vid icke botbar sjukdom ska patienten och de närstående tidigt informeras vid ett väl förberett läkarsamtal. 

Det ansvariga teamet ska ha upparbetade rutiner för att konsultera palliativ specialistkompetens.

Symtomlindring ska erbjudas enligt allmänna principer för palliativa insatser och vård.

Redan i ett tidigt skede av sjukdomen bör patienten och de närstående erbjudas kontakt med kurator eller annan psykosocial profession, och i många fall med företrädare för palliativ medicin enligt lokala vårdprogram (382, 383). För generella aspekter hänvisas till det nationella palliativa vårdprogrammet (68, 384).

Patienten och de närstående ska erbjudas samtal med behandlande läkare om sjukdomens förväntade förlopp redan i nära anslutning till diagnostillfället. Kontaktsjuksköterskan bör närvara vid samtalet. Kontakt med kurator eller annan psykosocial profession bör erbjudas, liksom vid behov tidig kontakt med hemsjukvården. Tidig kontakt med palliativt specialistteam är värdefullt.

Vid varje kontakt med vårdteamet ska patienten tillfrågas om smärta, fatigue och övriga nytillkomna eller förvärrade symtom (klinisk erfarenhet). Dessa ska följas och monitoreras. Det team som ansvarar för vården ska ha väl upparbetade rutiner för att kontakta palliativ specialistkompetens. Då palliativ onkologisk behandling är indicerad bör denna bestå sä länge nyttan av behandlingen överväger skadan. För att detta skall vara möjligt måste behandlingen monitoreras och utvärderas kontinuerligt (angående palliativ onkologisk behandling, se avsnitt 12.3.3).

Nedan redovisas sjukdomsspecifik palliation.

15.1 Symtomlindring

De vanliga symtomen vid pankreascancer och periampullär cancer är diffusa. Sensibla stimuli från pankreas följer autonoma nervsystemet till centrala nervsystemet, vilket innebär att patienten har svårt att lokalisera sensationen. Smärta, illamående och påverkan av tumörtoxiner ger dessutom alltid en större eller mindre reflektorisk påverkan på psyket med en tendens till depression, passivitet och trötthet (385). Detta medför att patienten mycket ofta underrapporterar smärta och illamående. När vårdteamet misstänker underliggande smärta, illamående eller andra symtom är en mer ingående analys påkallad, och därefter många gånger ett behandlingsförsök, även om patienten inte anger någon omfattande symtomintensitet. 

 

15.2 Anorexi

Anorexi är ett mycket vanligt symtom. I ett tidigt skede är det angeläget att informera om orsaken till viktnedgången, och om möjligt senarelägga ytterligare viktförlust och muskelatrofi som är relaterad till minskat näringsintag (363). Kontakt med dietist är oftast av stort värde, och bör erbjudas samtliga patienter. Läkaren ansvarar för att analysera anorexins orsak. Om det finns något hinder i mag- och tarmkanalen, ulcus eller kandidos m.m. ska dessa tillstånd om möjligt behandlas. 

Eventuellt nutritionsstöd (kosttillägg och enteral och parenteral nutrition – EN och PN) ska i palliativt skede successivt reduceras efter patientens metabola tillstånd och potential. Om kroppen tillförs mer protein och fett än vad den anabola potentialen medger får patienten annars ett kväveöverskott med ökad risk för illamående och konfusion. 

Kortison kan enligt klinisk erfarenhet öka aptiten. Effekten märks inom några dygn och går oftast över inom några veckor eller månader. Vanligen används betametason 4–6 mg per dag, följt av nedtrappning under en veckas tid till lägsta underhållsdos på 2–4 mg. Behandlingen rekommenderas under max 2 veckor då effekten ofta försvinner. Dosförfarandet kan upprepas längre fram. 

Hela dosen bör ges på morgonen (386). Risken att utveckla biverkningar måste beaktas, och vid diabetes måste monitoreringen ökas och diabetesbehandlingen i många fall förändras.

 

15.3 Fatigue

Trötthet (cancerrelaterad fatigue) är ett mycket vanligt symtom vid pankreascancer. Anemi, infektion, depression m.m. ska uteslutas och i förekommande fall behandlas på sedvanligt sätt. Information om sjukdomen och behandlingen ger bättre möjligheter att hantera tröttheten, och fysisk aktivitet utifrån egen förmåga ger ofta en reduktion av tröttheten (386, 387). Patienten bör ha möjlighet att snabbt och enkelt få råd om fysisk aktivitet och träning via fysioterapi. 

En arbetsterapeut kan göra en aktivitetsanalys och ge rekommendationer för hur patienten kan utföra vardagliga aktiviteter på mer energibesparande sätt samt förskriva hjälpmedel vid behov. Kortison kan ibland minska trötthet enligt klinisk erfarenhet, se ovan under anorexi.

15.4 Smärta

Smärta innebär vanligen att tumören spridits och påverkar vävnad som är försörjd med nociceptorer. Detta innebär att smärta är ovanlig i sjukdomens tidiga förlopp och så länge metastasering endast engagerar levern. Vid ytterligare progress är diffus visceral smärta i bukens övre del vanlig och ofta underrapporterad. Tidig remiss till palliativt team och/eller smärtspecialist bör övervägas. 

Behandling med opioider är ofta indicerad (388, 389). Även gabapentin och kortison kan övervägas i smärtlindrande syfte. Vidare kan också COX-hämmare, s.k. coxiber, vara effektiva (390). 

Om gallvägsobstruktion orsakar smärta, vilket dock är relativt ovanligt, kan stentning vara indicerad. 

I de fall laparotomi genomförs, t.ex. när tumören först vid operation visar sig icke resektabel, kan en peroperativ celiakusblockad göras om det är sannolikt att tumören kommer att växa över på närliggande organ. Blockaden ger effektiv smärtlindring i flera månader (391). Med stöd av EUS kan detta utföras dels direkt mot ganglierna i coeliacusområdet, dels som en bredare blockad kring arteria mesenterica superior (392). Tekniken ska ses som ett komplement till gängse smärtbehandling och tillämpas på selekterade patienter på specialiserade endoskopicentrum i landet.