MENY

Gällande vårdprogram bukspottkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

19. Underlag för nivåstrukturering

Cancercentrums webbplats finns dokument med information om nationell nivåstrukturering. För kurativt syftande behandling rekommenderas en regional nivåstrukturering till högst sex regionklinker. När det gäller lokalt avancerad pankreaskirurgi med behov av arteriell kärlrekonstruktion rekommenderas att den kirurgiska behandlingen ska koncentreras till två vårdenheter: Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Rekommendationerna är godkända och stadfästa av SKL och nivåstruktureringen enligt ovan startar den 1 november 2017.

Dessa beslut bygger på flera olika anledningar. Pankreaskirurgi är tekniskt krävande och associerad med en betydande postoperativ morbiditet med därtill behäftad mortalitet. Registerstudier under de senaste åren från USA och Europa talar för att högre volymer i verksamheten kan förbättra resultaten avseende mortalitet men även överlevnad. Således har centrum med fler ingrepp lägre postoperativ mortalitet (237, 407-413) och bättre långtidsöverlevnad (239, 414) än institutioner med färre ingrepp per år. 

En viktig faktor är den individuella kirurgens erfarenhet och tekniska mängdträning, och flera studier framhåller detta som en dominerande faktor (415-417). Data tyder på att det krävs ca 60 ingrepp för att uppnå expertis, men kirurgens resultat fortsätter att förbättras under karriären (418). Även den perioperativa handläggningen är en viktig förklaring till bättre resultat; centrum med högre volym tycks intervenera mer aktivt mot postoperativa komplikationer, vilket ger lägre mortalitet (419, 420).

 Det finns även andra mer svårvärderade faktorer som också påverkar resultaten (421-423). Utvecklingen går mot bättre utfall med högre volymer, och genom att kategorisera dessa volymer har man använt begreppet högvolymscentrum i olika studier. I exempelvis Nederländerna ska ett sådant centrum utföra mer än 20–25 resektioner per år (410, 412). Det är i dag oklart vilken volym per år som ska rekommenderas, dvs. var kurvan planar ut och större volymer inte ger ytterligare mortalitets- eller överlevnadsvinster. Ett upptagningsområde med 2–4 miljoner invånare skulle innebära åtminstone 50 pankreasingrepp per år baserat på incidensen i Sverige med ca 1 500 fall per år, varav ca 20 % är resektabla. Det ger 300 ingrepp per 10 miljoner invånare eller ~30 stycken per 1 miljon. 

Volym ska dock inte ses som en formell indikator på kvalitet utan snarare som en strukturell egenskap. Med detta avses urvalet av patienter, preoperativ tumörstaging (och senare patologisk analys), det kirurgiska teamets kompetens samt multidisciplinärt postoperativt omhändertagande inom intensivvård, interventionell radiologi, endoskopi med flera, dvs. hela sjukhusets samlade erfarenhet och kompetens (424). 

En utvärdering av en rikstäckande centralisering av pankreatduodenektomier i Nederländerna har påvisat en minskad sjukhusmortalitet som sannolikt kan minska ytterligare genom denna fortsatta process (248). Konsekvensen har blivit att flera länder arbetar för att skapa ”centres of excellence” med ett upptagningsområde med 2–4 miljoner invånare, där navet i verksamheten är en multidisciplinär terapikonferens (412, 425, 426). 

Förmodligen krävs ännu större upptagningsområden för tumörer som exempelvis är gränsresektabla eller för lokalavancerad cancer, där kärl- eller multiorganresektioner kan vara indicerade. 

Majoriteten av patienterna befinner sig dock i en palliativ situation där närhet till vård, omsorg och anhöriga är av stor vikt vilket är viktigt att notera.