MENY

Gällande vårdprogram bukspottkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

9. Diagnostik

9.1 Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp finns beskrivet på sidan Standardiserat vårdförlopp under punkt 2 och 3. En detaljerad beskrivning finns nedan.

 

9.2 Bilddiagnostisk utredning

9.2.1 Bilddiagnostik

Rekommendationer

Transabdominell ultraljudundersökning bör utföras inom 24 timmar vid ikterus eller gulsot. (+++).

Vid klinisk misstanke om pankreastumör bör DT utföras. (+++)

Vid välgrundad misstanke om pankreascancer och inför bedömning vid MDK bör man utföra inriktad DT av pankreas enligt optimerat undersökningsprotokoll samt DT av torax. (+++)

Undersökningen bör utföras före stentning av gallvägarna, eftersom ERCP och stentning kan skapa inflammatoriska förändringar och artefakter som försvårar bedömningen. (+++) 

Vid oklara fynd vid pankreasinriktad DT bör man göra kompletterande undersökningar med endoskopiskt ultraljud (EUS), MR, kontrastförstärkt transabdominellt ultraljud eller PET-DT för definitiv diagnostik. (+++)

Behovet av kompletterande radiologisk utredning avgörs i flertalet fall bäst av en specialinriktad radiolog men beslutet kan i komplexa fall eller vid komplicerande faktorer behöva överlåtas till den multidisciplinära konferensensbedömningen. (++)

Transabdominell ultraljudundersökning bör utföras inom 24 timmar vid ikterus eller gulsot eftersom fynden har stor betydelse för det akuta omhändertagandet av patienten och då undersökningen har hög sensitivitet för att påvisa dilaterade gallvägar (68, 69). Ultraljud har hög tillgänglighet och låg kostnad och används därför ofta som initial undersökningsmetod vid misstanke om sjukdom i gallvägar och pankreas (70). Metoden kan förvisso påvisa tumörer i pankreas och metastaser i levern, men värdet av ultraljud begränsas ofta av tekniska faktorer såsom skymmande tarmgaser, och diagnostiken är starkt undersökarberoende. Det är svårt att utesluta pankreastumör med en transabdominell ultraljudundersökning och vid klinisk misstanke om pankreastumör bör man därför alltid utföra en DT (71). 

Om det finns välgrundad misstanke om pankreascancer, men en standard-DT av buken inte visar tecken på spridd malignitet, ska en specifik DT inriktad på pankreas utföras inför bedömning vid en multidisciplinär konferens (MDK). Denna metod har ett stort undersökningsområde samtidigt som den ger den bästa bedömningen av den lokala tumörutbredningen, inkluderande vaskulärt engagemang (70-74). Undersökningen innebär scanning i pankreasfas och i venös leverfas (se tabell 1, bilaga 1). 

I pankreasfasen är kontrastskillnaden mellan tumören och det normala pankreasparenkymet som störst. Däremot är kontrastförstärkningen av de portala venerna och möjligheten att detektera levermetastaser som bäst i den venösa fasen. Det typiska fyndet av en pankreascancer är en i pankreasfasen lågattenuerande, diffust avgränsad expansivitet, oftast med dilatation uppströms av pankreas- eller gallgångarna (70, 74-76). 

DT-tekniken har nästan isotrop avbildning (minsta undersökta volymelement är lika stort i alla plan), tunna snitt och kort scanningstid, vilket möjliggör 3D-rekonstruktioner och multiplanara rekonstruktioner, även i böjda plan för krökta strukturer såsom kärl. Därmed kan eventuellt kärlengagemang fastställas med hög säkerhet (75, 77-79). 

Inför bedömning på en multidisciplinär konferens bör man utföra DT med pankreasprotokoll samt DT av torax. Undersökningen bör utföras före en eventuell avlastning av gallvägarna, eftersom ingreppet kan orsaka inflammatoriska förändringar som kan förväxlas med tumörvävnad och eftersom stentar kan ge upphov till störande artefakter (74). 

DT har hög sensitivitet för att påvisa pankreascancer, men oklara fynd vid DT bör leda till en kompletterande utredning med andra bildgivande metoder. Diagnostiska svårigheter kan bero på små eller isoattenuerande tumörer, atypiska tumörer och differentiering mot neuroendokrina tumörer och fokal, kronisk pankreatit (74, 80, 81). 

MR har en teoretisk fördel jämfört med DT genom sin högre inneboende mjukdelskontrast (82). I en studie kunde MR påvisa tumören i 79,2 % av fallen efter en initialt negativ DT (81). ”Double-duct sign” (intilliggande strikturer på såväl pankreas som gallgång) talar för malignitet medan det s.k. ”duct penetrating sign” talar för att förstoring av caput pancreatis beror på en fokal, autoimmun eller kronisk pankreatit snarare än cancer (83, 84). 

Även diffusionsviktade sekvenser kan vara till hjälp i den här differentialdiagnostiken, men det finns en överlappning, dvs likheter finns, mellan fynden vid cancer och vid inflammatoriska tillstånd (85, 86). MR har även fördelar vid cystiska tumörer och vid behov av att kartlägga gångsystemen. 

Stenos på pankreas huvudgång utan påvisbar expansivitet inger misstanke om underliggande malignitet och motiverar en fortsatt utredning (87).

Endoskopisk ultraljudundersökning (EUS) rekommenderas om den finns tillgänglig pga. dess dokumenterade förmåga att påvisa små pankreascancrar och pga. möjligheten att karakterisera förändringarna med hjälp av biopsi (72, 88, 89). Kontrastförstärkt EUS är en lovande teknik med potential att förbättra metodens träffsäkerhet (17). Liksom vid transabdominellt ultraljud är diagnostiken starkt undersökarberoende. Positronemissionstomografi (PET/PET-DT) har en begränsad roll i den kliniska stadieindelningen och bör inte användas rutinmässigt (90, 91). Det finns heller inte någon konsensus i den vetenskapliga litteraturen rörande värdet av PET-DT vid handläggningen av patienter med misstänkt pankreascancer (92). Ökat FDG-upptag (Fludeoxyglukos) ses såväl vid pankreascancer som vid inflammatoriska förändringar (93). Metoden har låg sensitivitet för att påvisa lymfkörtelmetastaser och mindre än centimeterstora metastaser i levern (94). Metoden utvecklas dock och nya spårämnen såsom 18F-fluorothymidin undersöks (95). 

9.2.2 Detektion av metastaser

I fall med enstaka och lättillgängliga lesioner kan undersökning med kontrastförstärkt ultraljud användas för att karaktärisera oklara fokala förändringar i levern (96, 97).

MR av levern bör utföras när DT eller kontrastförstärkt ultraljud inte kan utesluta att oklara fokala förändringar är metastaser (71, 72). I den här situationen kan MR karakterisera mindre än centimeterstora förändringar korrekt i 91,5 procent av fallen (98). MR har även fördelen av att vara mera sensitiv för detektion av små levermetastaser än DT (99). 

Spridning till paraaortala lymfknutor är lika med metastatisk sjukdom, men konventionella bildgivande metoder har låg specificitet för att diagnostisera förstorade lymfknutor som maligna. PET-DT kan vara användbart i denna situation eftersom fokalt isotopupptag i lymfkörteln starkt talar för metastas (94). 

Peritoneal karcinomatos kan påvisas med DT eller MR i avancerade fall, men alla bildgivande metoder har låg sensitivitet för små peritoneala metastaser, t.ex. på leverns yta (74).

 Trots användande av optimal DT-teknik visar sig mer än 10 procent av patienterna med normala fynd vid preoperativ bilddiagnostik ha små metastaser i levern eller på peritoneum vid laparoskopi eller laparotomi (100, 101). Studier pågår för att utvärdera om MR bör utföras på alla innan kirurgi för att så lång som möjligt hitta ffa levermetastaser. Några entydiga resultat finns inte.

DT av torax är den bästa metoden för att påvisa lungmetastaser (90). Det är dock vanligt med små benigna noduli i lungorna (102) och det finns en risk att ospecifika noduli diagnostiseras som metastaser. Detta bör undvikas eftersom det kan medföra att patienten inte får en potentiellt kurativ behandling. 

Det är relativt ovanligt med lungmetastaser utan att det samtidigt finns andra kontraindikationer mot pankreasresektion (103). 

 

9.2.3 Klinisk stadieindelning och gränsresektabilitet

Rekommendationer

Pankreasspecifik DT bör utföras vid den preoperativa stadieindelningen av pankreascancer. Stadieindelningen med DT innefattar att bedöma och kvantifiera tumörengagemanget av retropankreatiska kärl samt förekomsten av fjärrmetastasering. (++++)

Vid den radiologiska bedömningen bör man använda en strukturerad utlåtandemall som ger en komplett beskrivning av fynden med en allmänt accepterad och vedertagen terminologi (++)

Lokaliserade tumörer bör kategoriseras utifrån vaskulärt engagemang, som resektabla, gränsresektabla respektive lokalavancerade tumörer enligt definierade kriterier. (+++)

Klinisk stadieindelning görs utifrån preoperativ bilddiagnostik där DT av pankreas är den bäst validerade radiologiska metoden för stadieindelning av pankreascancer (70, 74, 104). 

Värdet av de bildgivande modaliteterna kan ökas genom att använda strukturerade utlåtandemallar såsom den som utvecklats av radiologer i USA (105). Användningen av strukturerade utlåtanden har visats ge en säkrare bedömning vid pankreascancer och underlätta behandlingsbesluten och den kirurgiska planläggningen (106). Se tabell 2, bilaga 1.

Tumörer i pankreas eller periampullärt stadieindelas utifrån lokalt växtsätt(cT1-4), utan lymfkörtelmetastaser (cN0) eller med 1–3 (cN1) eller med >3 (cN2) lymfkörtelmetastaser samt utan (cM0) eller med fjärrmetastasering (cM1). 

Konventionella bildgivande metoder har i dag låg specificitet för att diagnostisera förstorade lymfknutor som maligna, framför allt gällande spridning till paraaortala lymfknutor vilket betraktas som M1-sjukdom. I en prospektiv studie från 2010 hade två tredjedelar av alla lymfkörtelmetastaser en storlek på < 5 mm, vilket indikerar att storleken inte är en bra parameter för att bedöma eventuell lymfkörtelmetastasering (107).

Lokal växt indelas utifrån tumörens storlek i körteln (cT1 < 2 cm, cT2 2–4 cm, cT3 > 4 cm), eller med (cT4) inväxt mot retropankreatiska artärer såsom truncus coeliacus (TC) eller arteria mesenterica superior (AMS) eller N2-situation (≥3 metastatiska lymfkörtlar) (108).

Från ett kliniskt perspektiv delas lokala tumörer upp i resektabel, gränsresektabel (borderline) respektive lokalavancerad tumör beroende på omfattningen av tumörengagemang av retropankreatiska kärl vilka är vena mesenterica superior (VMS), vena porta (VP), arteria hepatica communis (ACH), truncus coeliacus (TC), arteria mesenterica superior (AMS). Indelningen gäller därmed också möjligheten att åstadkomma en radikal tumörresektion (R0) (109).   

Vid diagnos är fördelningen ungefär 20 procent resektabla, 5–10 procent gränsresektabla och 20–30 procent lokalavancerade tumörer. Majoriteten, 50−60 procent, har således fjärrmetastaser vid diagnos (110, 111). Huruvida tumören involverar retropankreatiska kärl samt truncus celiacus/arteria hepatica bedöms utifrån tumörengagemangets omkrets och förekomsten av deformitet, striktur och ocklusion av kärlen. 

Vid kontakt mellan tumör och kärl på ≤ 90° är kärlinvasion osannolik, och vid 90–180° av omkretsen har kärlinvasion påvisats i 30–60 procent av fallen. Kärlet betraktas som tumörinvolverat om mer än hälften av omkretsen är involverad (encasement) och om det finns striktur, ocklusion eller deformering (t.ex. ”teardrop-deformitet” av VMS eller VP) (74, 112-115). 

Periarteriella stromala stråk retropankreatiskt predikterar irresektabilitet eller invasion i endast 25–30 procent av fallen, varför sådana stråk i sig inte exkluderar patienten från resektion (116, 117), men kan föranleda diskussion om neoadjuvant behandling (118).

En primärt resektabel tumör har inget kärlengagemang eller endast ett mindre venöst sådant (≤ 180°) där radikal resektion (R0) är trolig. Emellertid finns här en viss risk för veninväxt varför man alltid bör ha beredskap för venresektion i dessa fall. 

Gränsresektabel tumör brukar definieras på följande sätt: 

  • ≥ 180° överväxt, ocklusion eller deformitet inom ett kort segment (2 cm eller mindre) av VP/VMS som kan rekonstrueras 
  • tumörstråk eller ≤ 180° engagemang av AMS
  • överväxt på avgången för arteria gastroduodenale eller kortare leverartärengagemang som kan rekonstrueras

Definitionen utgår från National Comprehensive Cancer Network v.2.2016 samt den i Sverige ofta använda klassificeringen från Karolinska Huddinge (119, 120). 

Risken för kvarvarande mikroskopisk residualtumör (R1) är betydande för tumör som bedöms som gränsresekabel, men primär resektion alternativt neodajuvant ”downstaging” kan vara rimlig hos patienter med ett gott funktionsstatus (110). 

Lokalavancerad cancer har encasement av AHC/TC/AMS, vilket innebär att en resektion sannolikt blir icke-radikal (R1/R2) (109, 111, 121). Histologisk artärinvasion efter artärresektion av misstänkt infiltration rapporterades i median i 26 procent av fallen, vilket illustrerar svårigheten med att göra en preoperativ bedömning (122).  

9.3 Tumörmarkörer och neuroendokrin screening

Rekommendationer

Tumörmarkörer för diagnostisk screening saknas för pankreascancer. Däremot kan CA 19-9 användas vid monitorering efter behandling av patienter med tumörer som initialt uttrycker CA 19-9. (++)

Chromogranin A kan användas som neuroendokrin markör vid differentialdiagnostik mellan duktal pankreascancer och PNET. (++) 

Många tumörmarkörer har utvärderats för tidig diagnostik av pankreascancer, men ingen markör har visat tillräckligt hög sensitivitet och specificitet för att kunna användas som screeningverktyg (123, 124). Cancerantigen 19-9 (CA 19-9) är den tumörmarkör som hittills visat sig vara bäst lämpad för att diagnostisera pankreascancer hos patienter med symtom (125, 126). Alla tumörer uttrycker dock inte CA 19-9 och låga värden utesluter därför inte malignitet. Dessutom kan höga värden förekomma vid alla typer av gallvägsstas (127), vilket minskar den kliniska användbarheten av CA 19-9 som diagnostisk markör. 

Däremot har CA 19-9 en roll vid monitorering av behandlade patienter för att tidigt diagnostisera recidiv och för att bedöma utfall och prognos efter behandling (128-131) hos patienter med tumörer som initialt uttryckt CA 19-9. 

För att differentiera mellan en neuroendokrin tumör i pankreas (PNET) och duktal pankreascancer kan Chromogranin A (CgA) användas. CgA är en generell markör för neuroendokrina tumörer (132, 133). 

9.4 Endoskopisk diagnostik och biopsi

Rekommendationer

Resektabla pankreastumörer bör inte punkteras annat än vid misstanke om differentialdiagnos hos patienter som ska få icke-kirurgisk behandling. (+++)

När provtagning av en tumör i bukspottskörtelns huvud är indicerad bör i första hand EUS-ledd punktion utföras. (+++) 

Hos patienter som befinner sig i en palliativ situation skall punktion utföras på enklast möjliga sätt. (+++) 

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) är primärt inte indicerat vid diagnostik för tumörer, men om man utför ERCP bör borstcytologi utföras, liksom biopsi av synlig tumörvävnad. 

När det gäller tumörer som är lokalt avancerade eller metastaserade, dvs. där patienten befinner sig i en palliativ situation, kan biopsin tas på enklast möjliga sätt, vanligtvis perkutant i exempelvis en levermetastas. 

Resektabla tumörer bör inte punkteras preoperativt eftersom malignitet inte kan uteslutas och en cancerdiagnos inte förändrar behandlingen. Det bör endast göras om man misstänker alternativa diagnoser som inte ska opereras (t.ex. autoimmun pankreatit, lymfom eller misstänkt metastasering) eller om det gäller patienter som ska få annan behandling före en eventuell resektion (t.ex. gastointestinal stromacelsstumör (GIST) eller neuroendokrin tumör (NET) (134).

Endoskopiskt ultraljudsledd finnålsbiopsi (EUS-FNA) är ett bra alternativ för morfologisk diagnostik av gränsresektabla tumörer i caput pankreas när patienten planeras för kurativt syftande preoperativ onkologisk behandling (s.k. downstaging), med efterföljande resektion vid icke-progredierande sjukdom (135, 136). Utsådd av tumörceller i biopsikanalen efter EUS-ledd punktion är sällsynt men finns beskriven (137). Risken är dock lägre än vid perkutan punktion (138). Biopsikanalen tas dessutom vanligtvis bort vid en eventuell senare resektion. 

I första hand rekommenderas EUS-FNA punktion som morfologisk diagnostik inför neoadjuvant terapi eller vid misstänkt differentialdiagnos (139). Perkutan mellannålspunktion kan övervägas om EUS-ledd punktion inte ger en konklusiv diagnos vid samma scenario (140).

9.5 Differentialdiagnostisering

Kronisk pankreatit och autoimmun pankreatit 

Den typiska patienten med såväl kronisk pankreatit som autoimmun pankreatit är oftast lätt att känna igen, men ibland är anamnes och utredningsfynd förvillande lika dem som ses vid pankreascancer.

Vanliga symtom vid kronisk pankreatit är smärta i övre delen av buken med utstrålning till rygg, viktnedgång, diarré, obstruktiv ikterus och diabetes. Radiologiska undersökningar kan inte alltid skilja sjukdomarna åt, speciellt inte när det finns segmentell kronisk pankreatit i caput pancreatis, t.ex. vid ”groove pancreatitis”. Typiska röntgenfynd såsom dilaterad pankreasgång, atrofi av parenkymet och förkalkningar, saknas i tidiga stadier av sjukdomen. Bedömningen försvåras av att pankreascancer är vanligare hos patienter med kronisk pankreatit än hos normalbefolkningen. 

Man måste alltid ha pankreascancer i åtanke när anamnes och utredningsfynd inte helt överensstämmer med kronisk pankreatit. Man får heller inte glömma att en akut pankreatitattack kan vara det första symtomet på pankreascancer. 

Autoimmun pankreatit är en benign behandlingsbar, IgG4-associerad sjukdom som även den uppvisar stora likheter med pankreascancer. Smärta, anorexi, viktnedgång och obstruktiv ikterus är vanliga symtom liksom diabetes. Cirka 80 procent av dessa patienter diagnostiseras genom att en tumör i huvudet upptäcks vid bilddiagnostik (141). 

Om EUS utförs ses ofta en ”korvliknande” förstoring av pankreas (142). Höga titrar av IgG4 talar med hög specificitet för autoimmun pankreatit, men eftersom sensitiviteten är lägre och sjukdomen kan gå med normala IgG-nivåer ställs diagnosen med hjälp av biopsi i omkring hälften av fallen (141). 

Över två tredjedelar av patienterna svarar på steroidbehandling (143). Vid misstanke om autoimmun pankreatit bör patienten föredras på en multidisciplinär behandlingskonferens.

9.6 Diagnosbesked

Rekommendationer

Patienter ska få saklig information om sjukdomen, behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.

Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet. Kontaktsjuksköterskan bör delta i samtal om diagnos och behandlingsplanering.

Rehabilitering och palliativa insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen. 

Vid diagnosbeskedet ska patienterna få saklig information som är anpassad till individen. Framgångsrik patientinformatin kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro (144, 145). Nedan följer ett antal hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig. 
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information (Se Min Vårdplan i kapitel 16.3).
  • Rekommendera fysisk aktivitet och infoga aspekter av cancerrehabilitering i ”Min vårdplan”.
  • Fråga hur patienten vill ha informationen om sjukdomen samt hur mycket och hur detaljerad information som önskas. Undersök om det finns kulturella preferenser angående hur informationen ska ges.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning. 
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner för undersökningar och behandling. 
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Om patienten har kommit ensam – ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud vid behov kontakt med kurator eller annan profession med adekvat kompetens. 
  • Bekräfta känslor och hjälp patienten att utrycka känslor, oavsett vilka, genom att finnas till hands och lyssna.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta vid behov kurator eller annan profession med adekvat kompetens. 
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det. 
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnosen och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information. 

9.7 Omvårdnad och rehabilitering

Patienten ska tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska i samband med utredning och kontakt med utredande enhet. Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt den nationella arbetsbeskrivningen, vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan, inklusive rehabiliteringsplan, upprättas och uppdateras samt ansvara för aktiva överlämningar. 

Att optimera patienten inför kommande behandling är ett delat ansvar genom hela vårdkedjan. 

Rehabilitering och palliativa insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen. Behovet av rehabiliteringsinsatser ska bedömas vid diagnos och därefter vid upprepade tillfällen under och efter behandlingsinsatserna. Kontaktsjuksköterskan eller läkaren ska remittera patienten vidare om det behövs insatser av andra yrkeskategorier. Rutiner för detta är bra att införa. Undersök om det finns kulturella preferenser angående hur informationen ska ges.