MENY

Gällande vårdprogram äggstockscancer

Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-06-04

11. Palliativ vård

I detta kapitel beskrivs palliativa insatser som är särskilt förknippade med ovarialcancer och dess behandling. Det nationella vårdprogrammet om palliativ vård bör tillämpas.

11.1 Vårdkedjor

Eftersom ovarialcancer är en tumörform som ofta är spridd redan vid diagnos, finns det anledning att överväga hur palliativa insatser ska integreras med den tumörspecifika behandlingen redan tidigt i förloppet. WHO skriver i sin nyaste definition av palliativ vård att palliativa insatser med fördel kan integreras med den tumörspecifika behandlingen [403]. Även om inte frågan studerats specifikt vid ovarialcancer och även om vetenskaplig evidens saknas för ”bästa vårdkedja” [404], finns data bland annat vid lungcancer som talar för att tidiga palliativa insatser kan ha en gynnsam effekt både på sinnesstämningen, livskvaliteten i stort och överlevnaden [405]. I praktiken har läkaren och sjuksköterskan i den palliativa hemsjukvården tätare kontakt med patienten än läkaren på onkologenheten och har därför större möjligheter att behandla cancersymtomen, men också att fånga upp biverkningar och kommunicera dem till ansvarig onkolog. Av samma skäl kan läkaren inom den palliativa vården också diagnostisera och kommunicera eventuella försämringar som kan tala för nödvändigheten att avsluta en palliativ cytostatikabehandling. 

Det är rimligt att tänka sig ett initialt palliativt vårdförlopp där gynonkologin är så kallad huvudprocess medan den palliativa vården, i första hand hemsjukvården, är en stödprocess. Vid den tidpunkt då symtomfrågorna överväger, och allra senast när den tumörspecifika behandlingen avbryts, blir det naturligt att se den palliativa vården som huvudprocess och den onkologiska vården som en stödprocess. Patienten behöver stöd från både onkologin och den palliativa vården för att få bästa möjliga symtomlindring och trygghet. En förutsättning är att enheterna samarbetar och kommunicerar, samt är tydliga med rollfördelningen.

Den palliativa vården har organiserats på olika sätt i landet, men ofta finns det tillgång till en ASIH-verksamhet (Avancerad Sjukvård i Hemmet), med dygnetrunt-tillgänglighet av ett vårdteam som består av läkare, sjuksköterskor och ofta även paramedicinare. ASIH är den huvudsakliga palliativa vårdformen, medan sluten palliativ vård kan bli aktuell för en mindre del av patienterna, särskilt under patientens sista levnadsdagar. Som regel har ASIH-verksamheterna egna inläggningsplatser.

Se även kapitlet om psykosocialt omhändertagande, avsnitt 14.3.4 Återfall.

11.2 Specifika symtom i sent palliativt skede

11.2.1 Smärta

Smärta är ett vanligt men som regel åtgärdbart problem. Det finns inga specifika råd för smärta vid ovarialcancer, utan generella råd för spridd cancer kan användas [406]. Om läkemedlen används på ett systematiskt sätt, kan 75–90 % av patienterna få en mycket tillfredsställande behandling enbart med hjälp av konventionella läkemedel. I korthet används paracetamol vid lättare former av molande värk, med tillägg av NSAID-preparat om det finns klara inflammatoriska komponenter (tryckömhet, rörelseutlösta smärtor). Vid otillräcklig effekt görs tillägg av starka opioider (i första hand långverkande beredningar av morfin, oxykodon eller hydromorfon, alternativt fentanylplåster). Systematiska studier visar att man uppnår lika god upptitrering av dos om man primärt startar med långverkande preparat (slow-release) som med snabbverkande tabletter [407].

Vid ovarialcancer med utbredd växt i viscerala strukturer, bör man tänka på risken för viscerala koliksmärtor som en påtaglig smärtkomponent. Den smärtkomponenten kan förvärras vid ensidig opioidanvändning, medan NSAID samt antikolinergt verkande spasmolytika såsom injektioner av butylskopolamin (Buscopan®) kan ha god effekt.

Om det finns komponenter av neuropatisk smärta, vilket är relativt ovanligt vid ovarialcancer, bör adjuvanta medel övervägas [406, 408]. Lämplig tilläggsmedicinering är till exempel gabapentin eller pregabalin, där pregabalin har en fördel hos patienter med samtidig generaliserad ångest, då pregabalinet är godkänt både för neuropatismärtor och för GAD (generalised anxiety disorder). Låga startdoser bör väljas. Vid otillräcklig effekt kan tillägg med låga doser av tricykliska antidepressiva till natten övervägas. Ytterligare ett behandlingsalternativ är metadon som förutom sin µ-receptoreffekt även hämmar NMDA-receptorer och stimulerar nedåtstigande smärthämmande bansystem [409]. Preparatet kräver specialkunnande.

11.2.2 Illamående och ileus

Illamående är ett vanligt symtom hos patienter med ovarialcancer och har många orsaker även i palliativ vård: Pågående palliativ cytostatikabehandling som ger cytostatikautlöst illamående, antecipatoriskt (inlärt) illamående efter många behandlingar, katabola tillstånd, samt tendensen till tarmobstruktion. Ovarialcancer är den cancerform som har högst risk för terminala ileustillstånd.

Vid större genomgångar av illamåendestudier i palliativ vård får man inte fram några entydiga riktlinjer [410]. Generellt sett brukar trots detta metoklopramid rekommenderas vid oklart cancerillamående och det har även ett visst vetenskapligt stöd [410, 411] förutsatt att det inte föreligger ett komplett ileustillstånd. Metoklopramid ökar motiliteten i övre gastrointestinalkanalen och minskar illamåendet. Neuroleptika såsom haloperidol, droperidol, levomepromazin, eller atypiska neuroleptika såsom olanzapin, anses generellt sett ha effekt på illamående av kemisk eller oklar anledning, även om den vetenskapliga evidensen är låg [411]

Vid otillräcklig effekt kan 5HT3-blockerare övervägas under några dagar för att bryta illamåendet [412], särskilt om man misstänker subileus eller ileustillstånd [413]. Steroider som tillägg anses ofta ha en god tilläggsnytta i den kliniska vardagen, även om det väsentligen saknas vetenskapligt underlag för denna åtgärd vid allmänt illamående [414], medan evidensen är större för specifika tillstånd såsom hotande tarmobstruktion [415].

11.2.2.1 Terminalt ileustillstånd 

En total tarmobstruktion i sena skeden, så kallat ”terminalt ileustillstånd” är ett problem som en del av kvinnorna drabbas av. Livstidsrisken för en kvinna med ovarialcancer är hög: upp till 35 % drabbas av ileus i något skede [416, 417]. I tidigare skeden brukar kirurgi förordas (till exempel tarmresektion med anastomosering eller kutan enterostomi), men i sena skeden kan konservativ behandling med läkemedel mot illamående, kräkningar, molvärk och koliksmärta vara att föredra. Mindre invasiva kirurgiska behandlingsalternativ för avlastning av mag-tarmsystemet finns. I vissa fall där den konservativa behandlingen inte ger önskad effekt mot illamående och kräkningar kan det övervägas att anlägga en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) för avlastning av ventrikel och symtomlindring. Ofta finns det multipla tarmhinder, men om det enligt den bild- och funktionsdiagnostiska utredningen enbart tycks finnas ett distalt hinder i kolon kan inläggning av en tarmstent endoskopiskt vara till stor nytta [418, 419].

Hur man ska välja måste avgöras i det individuella fallet, och jämförande studier ger relativt lite vägledning [420]. Generellt brukar man avråda från större kirurgi när något eller några av följande riskfaktorer föreligger [417, 421]:

  • dåligt allmäntillstånd och lågt albumin
  • röntgenfynd med multipla hinder, höga hinder eller stel tarm
  • rikligt med ascites, särskilt om meningsfull efterbehandling (cytostatika) inte planeras
  • tidigare strålbehandling mot bukhålan/bäckenet
  • tung neurotoxisk cytostatikabehandling med tidigare anamnes på subileusattacker
  • hög ålder.

Om man inte uppnår tillräcklig symtomlindring med de konservativa metoderna som t.ex. vid uttalade urogenitala eller enterogenitala fistuleringar bör man överväga att igen diskutera kirurgi som palliativ åtgärd med patienten och de närstående. Det är i denna situation ytterst viktigt att ha stor helhetssyn och beakta livskvaliteten [422].  

11.2.3 Vätske- och nutritionsdropp till döende

Dropp för att tillföra vätska till döende patienter anses generellt vara till nackdel för patienten. Vid en systematisk genomgång av litteraturen talar data för att nackdelarna är risken för vätskeretention med ökad mängd ascites, pleuravätska, perifera ödem och andfåddhet, medan möjliga fördelar är lägre risk för läkemedelsutlöst sedering, myoklonus och illamående [423].

Vad gäller näringsdropp finns otillräcklig evidens för att ge bestämda riktlinjer i frågan [424]. Enligt ny konsensus om kakexi, delar man i dag in kaketiska tillstånd i prekakexi, kakexi och refraktär kakexi [425]. Med dagens kunskap anses framför allt den refraktära kakexin vara opåverkbar av nutritionsförsök, och extra tillförsel av framför allt fett och proteiner (i droppform eller näringsdrycker) kan öka illamåendet och därmed försämra livskvaliteten. Däremot anses vissa patienter i prekakektiska eller kakektiska skeden ha nytta av nutrition. En självklarhet är att skilja mellan svälttillstånd och kakexi: En patient kan bli undernärd av anledningar som kan jämställas med svält, till exempel vid tarmhinder. I sådana fall kan näringstillförsel öka livskvaliteten.

11.2.4 Övriga tillstånd

11.2.4.1 Symtomgivande malign ascites

Tumörprogress vid ovarialcancer karakteriseras inte sällan av återkommande symtomgivande ascites som inte längre svarar på antitumoral behandling. Paracentes är den vanligaste palliativa behandlingen men ger enbart kortvarig lindring och intervallen mellan tappningarna brukar bli allt kortare. Paracenteser är också associerade med ökad risk för infektioner, blödning, förlust av proteiner, tarmperforationer och hypotension [426]. Ett begränsat antal rapporter finns i litteraturen angående effekten av peritoneovenösa shuntar, som för ascites från peritoneum till vena cava. Tekniken är bland annat associerad med ökad risk för lungödem eller emboli och infektion men kan hos selekterade patienter, för vilka inga andra behandlingar finns, vara ett alternativ. Det finns inget vetenskapligt stöd för att använda diuretika för behandling av malign ascites. 

Instillation av cytostatika i bukhålan (intraperitoneal behandling) är en beprövad behandlingsväg för att lindra symtomgivande ascites vid ovarialcancer. Små retrospektiva och prospektiva studier talar för att intraperitoneal behandling med mitoxantron kan ha god palliativ effekt [427]. I en italiensk studie med en uppföljningstid på 52 månader inkluderades 74 ovarialcancerpatienter med progredierande ascites [428]. Mitoxantron (20 mg/m2 kroppsyta och spätt i 1 500 ml koksalt) instillerades efter att bukhålan först dränerats på ascites. Katetern lämnades kvar in situ. Komplett respons av ascites observerades hos 31 % och partiell respons hos 35 %. Responsduration var i median 7 månader (2–10 månader). Behandlingen var väl tolererad; 5/74 fick buksmärta som svarade bra på paracetamol. De hematologiska biverkningarna var milda med färre än 10 % som fick grad 1 leukopeni eller anemi. 

Katumaxomab är en trifunktionell monoklonal antikropp med två antigenbindande delar, den ena till EpCAM* och den andra till T-celler. Katumaxomab är godkänd för behandling av malign ascites vid EpCAM-positiva karcinom [429]. Behandlingen ges intraperitonealt vid fyra tillfällen. Resultaten från en randomiserad kontrollerad studie vid behandlingsresistent ascites visar att mediantiden till nästkommande paracentes var 52 dagar i katumaxomabgruppen jämfört med 11 dagar i kontrollgruppen (p < 0,0001). Symtom associerade med ascites minskade signifikant. Behandlingen kan ge påtagliga biverkningar, framför allt relaterade till frigörandet av cytokiner (feber, frossa, illamående och kräkningar, buksmärta) men är i regel av kort duration (i median 2 dagar). Svårt sjuka patienter med nedsatt allmäntillstånd, pågående infektion och patienter med symtomatisk subileus eller ileus ska inte behandlas med katumaxomab. 

*EpCAM (epithelial cell adhesion molecule) är ett epitelialt differentieringsantigen som ofta uttrycks av karcinom, däribland epitelial ovarialcancer.

För behandling med angiogeneshämmare, se Utredning och behandling av återfall, avsnitt 10.4.4 Målriktade läkemedel

För övriga symtom såsom förstoppning, dyspné, cancertrötthet (fatigue), ångest, depression och förvirringstillstånd, hänvisas till det nationella vårdprogrammet om palliativ vård.