Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-06-14

11. Primär vaginalcancer

11.1 Epidemiologi

Primär vaginalcancer (PVC) är relativt sällsynt och utgör ca 1–2 % av alla gynekologiska maligniteter (347). Sedan Cancerregistret startade 1958 har incidensen i Sverige varit ganska stabil med 30–40 rapporterade fall per år (0,6 fall per 100 000 kvinnor i Sverige år 2012) (348). Högst incidens i världen har påvisats i Sydamerika, bland svarta i USA och i Indien(349). PVC drabbar oftast äldre postmenopausala kvinnor med en incidenstopp vid 70–79 år (figur 15) (349, 350). Endast ca 15 % är yngre än 50 år vid diagnos (349, 351)

Figur 15. Ålder vid diagnos hos patienter med vaginalcancer. Medelålder 67 år (spridning 22–93 år). Data från Radiumhemmets material omfattande 341 patienter behandlade 1956–1996.

 

11.2 Etiologi och riskfaktorer

Kännedom om epidemiologi och etiologi är bristfällig, då studier i litteraturen grundas på relativt små retrospektiva material (ofta färre än 100 fall) och endast några få fall–kontroll-studier finns  (352-355). Flera disponerande faktorer har framhållits och man har antagit att vaginal- och cervixcancer har liknande etiologi. 

Liksom cervixcancer är PVC sannolikt i hög grad relaterat till infektion med humant papillomvirus (HPV), vilket har påvisats i ca 65–75% av PVC-fallen, där högrisk-HPV16 är vanligast (54–59 %) (356, 357). I vaginala dysplasier (VaIN) har HPV påvisats i nästan samtliga fall. I en metaanalys av 14 studier fann man en genomsnittlig HPV-förekomst på 100 %, 90,1 % respektive 69,9 % i 107 VaIN 1, 191 VaIN 2–3 och 136 PVC (356). I en internationell studie analyserades 189 VaIN 2–3 och 408 PVC från 31 länder där man påvisade HPV-förekomst i 74 % av PVC och i 96 % av VaIN 2–3 (357) .

Vanliga bakgrundsfaktorer hos patienter med PVC är tidigare cervixdysplasi (CIN), vaginal dysplasi (VaIN), invasiv cervixcancer, radioterapi mot bäckenet samt tidigare hysterektomi. Cirka 30 % av patienterna har haft cervixdysplasi eller invasiv cervixcancer mer än fem år tidigare (349, 354, 358). Av kvinnor med vaginal dysplasi har 80 % haft samtidig, tidigare eller efterföljande CIN eller VIN (359, 360). Detta stöder teorin om multifokalt förekommande epiteliala dysplasier samt neoplasier i cervix, vagina och vulva (351, 361) samt också antagandet att cancer i cervix och vagina (samt även vulva) har liknande etiologi. 

Cirka 50 % av patienterna med PVC har genomgått total hysterektomi  (355, 362-364) posthysterektomigruppen är det vanligare att vaginaltumören är lokaliserad till övre tredjedelen av vagina än hos de icke hysterektomerade (62–75 % och 34–38 % vardera) (363, 365). 

Tänkbara mekanismer för uppkomst av PVC hos en patient tidigare behandlad för CIN eller cervixcancer är ockult resttumör, persisterande HPV-infektion, strålinducerad cancer eller en ny primärcancer hos en högriskindivid. 

Det har i litteraturen diskuterats om kvinnor som genomgått total hysterektomi bör följas med cellprov, men då risken att utveckla PVC är mycket liten anses detta inte kostnadseffektivt. Däremot med hänsyn till den ofta multifokala karaktären av cellförändringar i cervix/vagina bör kvinnor hysterektomerade p.g.a. CIN eller invasiv cervixcancer följas med gynekologisk undersökning och vaginal cytologi med hrHPV-test (31, 366). För rekommendationer se kapitel 14 Uppföljning.

De för cervixcancer välkända riskfaktorerna innebär sannolikt också ökad risk för PVC (354, 355).

Andra riskfaktorer beskrivna i litteraturen är kronisk irritation och trauma till vagina (orsakat av prolaps, ringbehandling under lång tid, vaginalplastik, multiparitet > 5) samt hormonella faktorer (nulliparitet, sen menarche, tidig menopaus), men inga säkra samband finns.

En viktig skillnad mellan vaginal- och cervixcancer är att de uppträder i olika åldersgrupper. 

 

11.3 Patologi och hantering av operationspreparat

Se avsnitt 7.2 Patologi vid vaginalcancer. I analogi med diskussioner kring förändrad terminologi vid cervixdysplasi (från CIN 1–3, till LSIL/HSIL) pågår liknande diskussioner kring vaginaldysplasi (från VaIN 1–3, till LSIL/HSIL). Se vidare avsnitt 7.1.8 Skivepitelförändringar i cervix.

 

11.4 Prognostiska faktorer

Den enligt litteraturen viktigaste prognostiska faktorn är kliniskt stadium, som beskriver djupet av tumörväxt in i vaginas vägg och omgivande vävnad. Shah et al. (SEER, 2 149 fall) visade att stadium, tumörstorlek, ålder och behandlingstyp signifikant påverkar överlevnaden vid PVC {Shah, 2009 #546}. Flera studier har påvisat att en tumörstorlek på ≤ 4 cm är associerat med bättre överlevnad än en tumörstorlek på > 4 cm (362, 367-370).

Det finns motstridiga uppgifter i litteraturen beträffande den prognostiska betydelsen av histologi, differentieringsgrad och tumörlokalisation i vagina. Däremot har de icke-epiteliala maligniteterna melanom och sarkom i vagina mycket dålig prognos med hög risk för lokalrecidiv och fjärrmetastaser (367, 371). Av de från ytepitelet utgående tumörerna har adenocarcinom i några studier påvisats ha sämre prognos jämfört med skivepitelcancer (371), Chyle och medarbetare påvisade signifikant högre risk för lokalrecidiv, fjärrmetastaser samt sämre 10-årsöverlevnad vid adenocarcinom jämfört med skivepitelcancer (362).

Spridning till lymfkörtlar i ljumskarna vid diagnos är starkt korrelerat till dålig prognos samt även inväxt i septum rektovaginale vilket indikerar ett mer aggressivt växtsätt. I en studie av Pingley och medarbetare omfattande 134 patienter var 5-årsöverlevnaden vid negativa och positiva lymfkörtlar i ljumskarna 56 % respektive 33 %. Vid positiva körtlar var tumören lokaliserad till nedre tredjedelen av vagina i samtliga fall (372). 

Kännedomen om histopatologiska och molekylärbiologiska prognosfaktorer vid PVC är bristfällig, men sammanställd kunskap finns publicerad i litteraturen (358, 373). PVC uppvisar hög proliferationsaktivitet, högt uttryck av p21, lågt uttryck av p53 och pRb. Liksom vid cervixcancer är sannolikt p53 och pRb framför allt funktionellt inaktiverade av virala onkogena proteiner (E6 och E7) från HPV (humant papillomvirus) 16 och 18 och endast i mindre utsträckning till följd av genmutation. I några fall har överexpression av EGFR och c-erbB2 påvisats. De flesta PVC uppvisar aneuploid DNA-profil och frekventa kromosomala avvikelser ofta lokaliserade till kromosom 3q liksom vid cervixcancer. Prognostisk betydelse av ovanstående biologiska markörer har inte observerats eller utvärderats. Senare studier har påvisat en positiv korrelation mellan högt uttryck av p16INK4A och förekomst av HPV i PVC. HPV-positivitet har också associerats med bättre prognos (374-376)samt likaledes högt uttryck av p16INK4A (377, 378). 

Proteomik-studier på PVC har visat signifikant olika proteinuttryck i PVC, cervixcancer och normal vaginalvävnad, och med hjälp av dessa proteiner har de tre vävnadstyperna korrekt klassificerats i tre grupper (379). Fortsatta proteomikstudier med större material kan bidra till att hitta specifika proteinuttryck för diagnostik, prognos och terapival.

 

11.5 Klassifikation och stadieindelning

Primär PVC definieras som en tumör enbart lokaliserad till vagina. Tumörer med samtidigt engagemang av cervix, vulva eller uretra klassificeras som cervix-, vulva- respektive uretracancer. Stadieindelningen av PVC är klinisk och sker enligt FIGO-klassifikationen. TNM-klassifikationen är ett annat stadieindelningssystem utarbetat av AJCC (American Joint Committee on Cancer). 

Resultatet från eventuell MRT får inte påverka den kliniska stadieindelningen, men ska vägas in vid behandlingsplaneringen (framför allt förekomst av misstänkta lymfkörtelmetastaser). 

Den nuvarande stadieindelningen av PVC enligt FIGO antogs 1963. Stadium IV har senare subgrupperats till IVA och IVB (tabell 1). Modifiering har föreslagits av stadium II till IIA (tumören växer submuköst i vagina, men inte ut i parametrier) och IIB (tumören involverar parametriet, men når inte ut till bäckenväggen) (380, 381). Denna uppdelning har dock inte genomförts då den inte visat sig ha någon prognostisk betydelse. När det gäller spridning till lymfkörtlar i ljumskarna så är detta inte specificerat i FIGO-klassifikationen, men enligt TNM klassificeras dessa till stadium 3. Tumörstorleken är inte heller närmare specificerad i varken FIGO- eller TNM-klassifikationen. Studier har dock visat att tumörstorlek korrelerar starkt till överlevnad (se avsnitt 11.4 Prognostiska faktorer).  

För stadieindelning, se avsnitt 7.1.2 Stadieindelning av vaginalcancer enligt TNM (99) och FIGO år 2002 (100).

11.6 Spridningsvägar

PVC sprider sig primärt till regionala lymfkörtlar och per continuitatem till närliggande organ (uretra, urinblåsa och rektum). I avancerade fall kan fistlar bildas mellan de närliggande organen och vagina. 

Den lymfogena spridningen av en tumör i vagina beror i huvudsak på var tumören är lokaliserad. Övre 2/3 av vagina dräneras lymfatiskt på motsvarande sätt som cervix, dvs. huvudsakligen till lymfkörtlarna i bäckenet, medan nedre 1/3 av vagina dräneras på motsvarande sätt som vulva, dvs. huvudsakligen till lymfkörtlarna i ljumskarna, men även till de pelvina körtlarna. Eftersom det lymfatiska dränaget av vagina består av ett utbrett anastomoserande nätverk av lymfkärl i mukosa, submukosa och muskularis, torde dock spridning kunna ske till alla lymfkörtelstationer oavsett tumörlokalisation. 

Incidensen av lymfkörtelmetastaser vid PVC är inte välstuderad. Enligt retrospektiva studier förekommer metastaser i bäckenkörtlar i upp till 30 % av fallen vid diagnos med ökad risk vid mer avancerat stadium samt ökad tumörutbredning i vagina (stadium I 6–14 %, stadium II 26–32 %) (382, 383). Metastaser i inguinala körtlar har påvisats i 10–38 % av fallen vid tumörväxt i vaginas distala tredjedel (383, 384) Om det inte förelåg tumörväxt i nedre tredjedelen hade 0 % av patienterna spridning till inguinala körtlar (383, 384) samt 0 % fick recidiv i inguinala körtlar (362, 381, 385, 386). Spridning till paraaortala körtlar är mindre vanligt, men det är ökad risk om det föreligger metastaser i bäckenkörtlar.

Hematogen spridning är ovanligt, men fjärrmetastaser kan förekomma i lungor, lever och skelett.

11.7 Symtom

Blödning eller flytning är det vanligaste symtomet. I tidiga stadier kan symtom saknas (cirka 10 % av fallen) och tumören upptäcks vid rutinundersökning eller på grund av cellförändringar i cellprov. I sena stadier tillkommer andra symtom oftast orsakade av tryck från tumören såsom tyngdkänsla, smärta, bilateral bensvullnad och besvär från urinblåsa och rektum. Symtomatologin är ofta direkt relaterad till tumörens storlek och lokalisation i vagina. Vid tumörer i främre vaginalväggen överväger symtom från urinblåsan som trängningar och smärta, medan tumörer i bakväggen ofta ger symtom från tarmen, förstoppning, tenesmer eller smärtsam defekation. 

Primär PVC är vid diagnos vanligtvis lokaliserad i övre tredjedelen av vagina, i vaginaltoppen eller i bakväggen.

 

11.8 Diagnostik

Diagnosen invasiv PVC fastställs genom biopsi. Bedömning av tumörutbredning inför stadieindelning och behandling sker på liknande sätt som vid cervixcancer, dvs. undersökning i narkos samt magnetresonanstomografi (MRT) av lilla bäckenet och datortomografi (DT) av buk och thorax bör ingå i utredningen för att studera tumörutbredning och spridning till lymfkörtlar. Cystoskopi och rektoskopi utförs endast vid misstanke på tumöröverväxt till urinblåsa och tarm. Differentiering av högt belägen vaginalcancer mot cervixcancer kan vara svår. Applicering av vaginal gel inför MRT-undersökningen underlättar bildtolkningen för radiologen och kan ibland underlätta diagnostik av vaginala fistlar i förbindelse med urinblåsa eller tarm.

MRT är överlägset bättre än DT när det gäller bedömning av tumörens storlek, utbredning och karaktär, men när det gäller säkerheten i bedömningen av patologiska lymfkörtlar anses DT vara likvärdig med MRT (387). En studie har visat att FDG-PET är säkrare när det gäller diagnostik av primärtumören i vagina och patologiska lymfkörtlar än DT. Studien var en singelcenter-studie omfattande endast 23 patienter, där enbart enstaka patienter hade biopsiverifierade körtlar (388). 

Sentinel node-diagnostik har beskrivits vid primär och recidiverande PVC, för att selektera patienter till lämplig behandling. Detta är en enstaka studie omfattande endast fyra patienter varför värdet vid PVC är oklart (389). 

11.9 Behandling

11.9.1 Allmänna synpunkter

Radioterapi (RT) utgör den primära behandlingen i de flesta fall av PVC. Med hänsyn till de närliggande organen uretra, urinblåsa och tarm har kirurgi en mycket begränsad roll vid primärbehandling. 

Med förbättrad radioterapiteknik de senaste 50 åren har överlevnaden för patienter med PVC förbättrats påtagligt. Genom att kombinera brachyterapi (BT) och extern radioterapi (EBRT) har man erhållit ökad lokal kontroll och förbättrade behandlingsresultat utan att antalet komplikationer ökat (358, 371, 390). 

Liksom vid cervixcancer har användandet av radiokemoterapi (RCT) vid PVC ökat påtagligt de senaste åren. Enligt en amerikansk databasstudie (NCDB, National Cancer Data Base) omfattande 8 222 patienter med PVC observerades en ökning av radiokemoterapi från
20 % till 60 % mellan 1998 och 2011. Man påvisade också en ökad total 5årsöverlevnad i alla stadier med radiokemoterapi jämfört med RT enbart (totalt 6,9 %), och störst effekt på överlevnaden fann man i stadium II–IVA (390). Rekommendationen är därför att patienter med kurativt syftande primär behandling samt med gott allmäntillstånd bör erhålla radiokemoterapi på motsvarande sätt som vid cervixcancer. 

Kirurgisk primärbehandling kan övervägas i vissa fall av stadium I (se nedan) och i stadium IVA med vesiko- eller rektovaginal fistel (358, 371, 391). I det senare fallet innebär den kirurgiska behandlingen behov av att utföra olika grader av bäckenexenteration med vaginektomi samt borttagande av urinblåsa och/eller tarm med efterföljande uro- och tarmstomier som orsakar hög morbiditet för patienten. Avancerad kirurgisk behandling reserveras därför oftast för centrala recidiv inom tidigare strålbehandlat område.

Kemoterapi enbart används huvudsakligen på palliativ indikation.  

Behandlingsprinciperna följer ofta de vid cervix- och vulvacancer, där hänsyn måste tas till patientens ålder, stadium, lokalisation och storlek av vaginaltumören. Se avsnitt 10.2 Radioterapi och bilaga 1–5. 

11.9.2 Behandling per stadium

11.9.2.1 Stadium I

Radioterapi och kirurgi har likvärdiga resultat med en 5-årsöverlevnad på 36–100% (EBRT + brachyterapi), 44–100% (brachyterapi enbart) och 56–90% (kirurgi)(358, 371, 391, 392). 

Ovanstående resultat är svårvärderade då studierna framför allt gällande kirurgi är baserade på små och retrospektiva material, därtill är det oftast de mer gynnsamma fallen som utvalts till kirurgi. Radioterapi rekommenderas i första hand vid stadium I, men kirurgi kan övervägas i selekterade fall (enligt nedan). Terapivalet avgörs utifrån storlek och utbredning av tumören i vagina samt patientrelaterade faktorer.

11.9.2.1.1 Radioterapi

Vid större tumörer (> 0,5 cm i tjocklek) rekommenderas kombinationsbehandling med brachyterapi och EBRT p.g.a. hög risk för spridning paravaginalt samt till bäckenkörtlar. Den externa radioterapin ges mot vagina (med ca 4 cm marginal till tumören) och pelvina lymfkörtlar till 45–50 Gy (EQD2). Därefter ges RT mot ett reducerat område motsvarande resttumören (boost) med BT och/eller EBRT beroende på storlek och utbredning av resttumören. Brachyterapin kan ges med intrakavitär eller interstitiell teknik upp till en totaldos (inkl. EBRT) på 75–85 Gy (EQD2) till vaginalmukosan eller tumörvolymen (362, 393). Om brachyterapi inte är aktuellt ges boost med EBRT mot tumörområdet upp till en total dos på minst 65–70 Gy (EQD2) (362, 368, 393), ev. som SIB (simultan integrerad boost), se nedan och avsnitt 10.2 Radioterapi. Vid tumörengagemang av nedre tredjedelen av vagina bör även ljumskkörtlarna inkluderas i strålfältet. Radiokemoterapi med i första hand cisplatin rekommenderas till patienter med gott allmäntillstånd. 

Små ytliga tumörer (< 0,5 cm tjocklek) kan behandlas antingen med enbart intrakavitär brachyterapi till en dos av 60–65 Gy till vaginalmukosan/tumören (358, 381, 391, 392, 394-396) eller kombinationsbehandling med brachyterapi och EBRT (362, 371, 393, 397). Behandlingsvalet bör ske med hänsyn till patientens ålder och komorbiditet.  

11.9.2.1.2 Kirurgi

Tumörer i övre delen av vagina som engagerar bakre fornix eller sidofornices kan behandlas på liknande sätt som cervixcancer med radikal (abdominell/robotassisterad) hysterektomi, pelvin lymfkörtelutrymning samt partiell vaginektomi. 

Tumörer i nedre delen av vagina kan behandlas på liknande sätt som vulvacancer med partiell vaginektomi/vulvektomi och utrymning av lymfkörtlar i båda ljumskarna.

Vid snäva resektionsränder (< 1 cm) (358) eller lymfkörtelmetastaser bör postoperativ radioterapi eller radiokemoterapi ges (358, 391, 392, 398).

11.9.2.2 Stadium II

Radioterapi utgör standardbehandling för de flesta patienter med vaginalcancer i stadium II, men kirurgi kan övervägas i enstaka fall. I en översiktsartikel fann man en 5årsöverlevnad på 13–84 % vid kombinationsbehandling med EBRT och BT, 50–60 % med BT enbart, samt 49–70 % med kirurgisk behandling (391). 

Radiokemoterapi bör övervägas i de flesta fall hos patienter med gott allmäntillstånd (390). Radioterapi ges som en kombination av EBRT och BT. Den externa radioterapin ges mot hela vagina och pelvina lymfkörtlar upp till 45–50 Gy (EQD2). Därefter ges boost med BT och/eller EBRT beroende på storlek och utbredning av resttumören. Den totala dosen till tumörvolymen (BT och EBRT) bör uppgå till minst 75–85 Gy (EQD2). För bäst lokal kontroll bör boost med BT eftersträvas när så är möjligt, eftersom högre dos till tumörvolymen kan uppnås med sparande av stråldos till riskorgan (OAR). Tillägg av interstitiell (IS) brachyterapi till intrakavitär (vaginal) BT kan övervägas. Om BT inte är möjligt ges boost med EBRT till en tumördos på minst 65–70 Gy (EQD2) (393). Om det redan vid behandlingsstart beslutas att BT inte kommer att ges, rekommenderas integrerad extern boost (SIB, simultan integrerad boost) för doseskalering till tumören och minskad stråldos till OAR (se även avsnitt 10.2 Radioterapi och bilaga 2). Vid tumörengagemang av nedre tredjedelen av vagina bör även ljumskkörtlarna inkluderas i strålfältet.

I vissa fall kan radikal kirurgi (radikal vaginektomi eller bäckenexenteration) samt lymfkörtelutrymning i bäckenet och/eller ljumskar (vid tumör i nedre tredjedelen) förekomma. Postoperativ RT eller radiokemoterapi bör övervägas vid icke tumörfria resektionsränder eller lymfkörtelmetastaser.

11.9.2.3 Stadium III–IVA 

Här krävs en mer individualiserad behandling. Vid jämförelse av olika behandlingar fann man en 5-årsöverlevnad på 8–80 % med EBRT + BT (460 patienter behandlade 1977–2008), och 47–100 % vid kirurgisk behandling (24 fall som genomgått bäckenexenteration) (391) . En kombination av olika behandlingsmodaliteter (RT, kirurgi, kemoterapi) har beskrivits ge resultat med en 5-årsöverlevnad på 60–70 % (347).

I stadium III–IVA utgör radioterapi dock den primära standardbehandlingen i de allra flesta fall där radiokemoterapi bör övervägas vid gott allmäntillstånd. Radioterapin ges oftast med EBRT enbart där man efter 45–50 Gy (EQD2) mot tumörvolymen och pelvina körtlar ger fortsatt EBRT mot ett reducerat fält (boost) inkluderande resttumör upp till minst 65–70 Gy (EQD2) (393), alternativt som SIB (simultan integrerad boost), se ovan och avsnitt 10.2 Radioterapi.

Vid resttumör i distala vagina är det ofta svårt att uppnå optimala doser med hänsyn till ökad strålkänslighet av vaginalslemhinnan och till OAR (uretra och rektum), här kan interstitiell BT övervägas (393). Vid lymfkörtelmetastaser i bäcken eller ljumskar bör EBRT ges till en dos av 55–64 Gy till körtlarna beroende på storlek (se rekommendationer för cervixcancer, avsnitt 10.2.1 Definitiv radiokemoterapi och bilaga 5)

11.9.2.4 Stadium IVB

Vid stadium IVB med fjärrmetastaser blir behandlingen oftast primär kemoterapi (cisplatinkombination), eventuellt efterföljt av RT mot bäcken och vagina. I dessa fall rör det sig vanligtvis om palliativ behandling (358, 391). Se vidare avsnitt 10.3 Spridd sjukdom, fjärrmetastaser, kemoterapi vid recidiv

11.9.3 Radioterapi

När det gäller radioterapiteknik, targetdefinitioner, stråldoser till tumör och lymfkörtlar, toleransdoser, behandlingsprinciper, total behandlingstid, organrörelser, anemi och rökning, gäller i princip samma riktlinjer som vid cervixcancer (se avsnitt 10.2 Radioterapi, bilaga 1–5). Studier visar att stråldoser till tumören på > 70 Gy är signifikant korrelerat till ökad OS (358, 369, 386, 399) men stråldoser på > 72 Gy är relaterat till ökad frekvens av grad 3–4-biverkningar (358, 369). I analogi med definitiv radioterapi vid cervixcancer, kan man anta att man bör eftersträva stråldoser på ≥ 85 Gy (EQD2) till HR-CTV, men detta är inte studerat vid PVC, beroende på små patientmaterial, och är ofta inte möjligt med hänsyn tagen till OAR.

Antal brachybehandlingar (358, 397) samt behandlingstid mindre än 9 veckor (358, 399) var oberoende positiva prognosvariabler i andra studier. De flesta hittills publicerade studier har använt fyrfältsteknik vid EBRT, men i en studie fann man god lokal kontroll samt låg biverkningsfrekvens med IMRT (358, 369), varför IMRT/VMAT bör eftersträvas även vid PVC såsom vid cervixcancer.

11.9.4 Kemoterapi

Se också rekommendationer för cervixcancer, avsnitt 10.3 Spridd sjukdom, fjärrmetastaser, kemoterapi vid recidiv.

Kännedom om effektiva cytostatika vid vaginalcancer är begränsad. Endast ett fåtal studier finns i litteraturen. I en fas II GOG-studie behandlades 22 patienter med progredierande eller recidiverande PVC med cisplatin (50 mg/ m2 var tredje vecka). Man fann en viss effekt, speciellt hos patienter med skivepitelcancer (400). Andra cytostatika där studier visat effekt är paklitaxel och bleomycin, båda i kombination med cisplatin (401, 402). 

Eftersom PVC liknar cervixcancer när det gäller histologi, etiologi och naturalförlopp används ofta samma cytostatikaregimer som vid cervixcancer. Liksom vid cervixcancer rekommenderas radiokemoterapi med cisplatin veckovis till patienter med kurativt syftande primär behandling (390, 403, 404). Radiokemoterapi med 5-fluorouracil eller mitomycin-C har också visat effekt vid PVC (405).

Neoadjuvant kemoterapi (med cisplatinbaserad kombinationsbehandling) efterföljt av radikal kirurgi har beskrivits ge goda resultat vid PCV stadium II (402, 406), men liksom vid cervixcancer medför detta ofta även postoperativ radioterapi och därmed ökad morbiditet.

Vid primärt metastaserande eller recidiverande PVC är förstahandsvalet ofta cisplatin som singeldrog eller som kombinationsterapi med ett annat cytostatikum (t.ex. paklitaxel). Kombinationsterapi rekommenderas till patienter som erhållit cisplatin konkomitant med radioterapi för bättre effekt, då studier på cervixcancer visat sämre effekt av cisplatin som singelbehandling hos dessa patienter. (Se avsnitt 10.3)

11.10 Uppföljning

Uppföljningen följer rekommendationerna för cervixcancer; se kapitel 14 Uppföljning.

 

11.11 Behandlingskomplikationer och seneffekter av behandling

Dessa skiljer sig i stort inte från cervixcancer; se avsnitt 13.8–13.15

Allvarliga komplikationer är vanligtvis relaterade till tumörstadium, typ av behandling, strålbehandlad volym, stråldos och dosrat. Studier har visat att övre delen av vagina samt vaginas framvägg tolererade högre stråldoser jämfört med nedre delen av vagina samt att biverkningarna minskar vid ökad fraktionering och lägre fraktionsdos av brachyterapi (263, 407-409). Risken för akuta och sena strålreaktioner är större vid dubbla behandlingsmodaliteter, dvs. för patienter som även genomgått hysterektomi eller annan bukkirurgi. Andra faktorer som ökar risken för komplikationer är hög ålder, inflammatorisk tarmsjukdom, bindvävssjukdom och dålig cirkulation.

11.12 Prognos och recidiv

Den totala 5-årsöverlevnaden vid PVC är cirka 53 % (100).Överlevnaden har ökat med ca 30 % de senaste 50 åren, men är fortfarande sämre än vid cervixcancer. I Annual Report vol 26 har den totala 5-årsöverlevnaden i respektive stadium (I, II, III, IVA och IVB) rapporterats till ca 77 %, 52 %, 42 %, 20 % och 13 % (100) (figur 16). NCI:s SEER-program omfattande 2 149 fall av PVC rapporterade 2009 en sjukdomsspecifik 5-årsöverlevnad på 84 %, 75 % och 57 % i stadium I, II resp. III (367). Perez och medarbetare beskrev 1999 sjukdomsspecifik 10-årsöverlevnad i en studie baserad på 212 huvudsakligen strålbehandlade patienter till 80 %, 55 %, 35 %, 38 % och 0 % i stadium I, IIA, IIB, III och IV (stadium II uppdelades i: IIA med paravaginal utbredning och IIB med parametrieengagemang)(381). 

Figur 16. Total överlevnad i förhållande till stadium av 245 fall av vaginalcancer behandlade 1999–2001 på olika internationella cancercentrum. Annual Report 2006.

Prognosen vid recidiv av PVC är mycket dålig med en rapporterad 5-årsöverlevnad på ca 12–15 % (362, 363). De flesta recidiv uppträder inom 2 år efter avslutad behandling. Recidiven är i > 80 % lokala eller lokoregionala  (350, 362, 381, 393, 410). Fjärrmetastaser vid recidiv är betydligt mindre vanligt. Vid lokalt recidiverande eller persisterande PVC efter tidigare radioterapi kan radikal kirurgi (bäckenexenteration) ge långtidsöverlevnad hos patienter med gott allmäntillstånd (411-413). Vid fjärrmetastaserande recidiv blir det oftast aktuellt med kemoterapi och för dessa patienter är prognosen mycket dålig.